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1、儿科热性惊厥现在学习的是第1页，共34页病历病历 李某 女 1岁零一月岁零一月 入院日期：2005年5月月22日日 主诉：发热1天，惊厥1次 现病史：患儿入院前1天无明显诱因出现发热，体温38左右，无寒战，惊厥。家长给予自服药后（具体药名不详）体温可下降至正常，无咳无咳嗽流涕，无呕吐腹泻。入院前1小时于我院化验室取血时突然出现惊厥，当时查体38，表现为四肢抖动，双眼四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁，立即给予吸氧吸痰，按压人中，比林0.3ml肌注，20%甘露醇25ml，大约10分钟分钟后缓解。为进一步诊治收入院，患儿发病来精神欠佳，食欲可
2、，大小便正常，否认吞服不明食物及药物，急诊给予鲁米那0.1ml肌注。现在学习的是第2页，共34页 既往史：既往体健，否认结核病史。 个人史：足月生产，否认出生时有窒息，按 时添加辅食，发育同正常同龄儿， 按时接种疫苗。 家族史：母孕期查出“大三阳”，现已治愈，父体 健，否认否认高热惊厥、癫痫、颅内肿瘤、脑血管畸 形等家族遗传史。现在学习的是第3页，共34页体格检查o 神志不清，呈昏睡状o 对光反射存在，双瞳孔等大等圆 o 颈软，无抵抗，布、克氏征阴性o 咽充血咽充血o 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 现在学习的是第4页，共34页辅助检查血常规 WBC:9.5109 /L
3、N:20.9% ，L:66.1%L:66.1%现在学习的是第5页，共34页惊厥惊厥 SEIZURE / CONVULSIONn Whatn Whenn Whyn How现在学习的是第6页，共34页惊厥惊厥What： 通常是指皮层神经元异常同步性放电 引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表现为暂暂时性强直或阵挛性抽搐时性强直或阵挛性抽搐。多伴有不同程度的意识意识障碍障碍。现在学习的是第7页，共34页惊厥惊厥When：多发生在6月6岁之间，尤其是在12岁的时候。现在学习的是第8页，共34页 Why：惊厥是脑一时性功能紊乱，小儿大脑惊厥是脑一时性功能紊乱，小儿大脑皮质发育不成熟，神经髓鞘发育不健全
4、，对兴皮质发育不成熟，神经髓鞘发育不健全，对兴奋和抑制不能如成人那样容易控制，并易患急奋和抑制不能如成人那样容易控制，并易患急性感染性疾病，所以惊厥在婴儿期高发。性感染性疾病，所以惊厥在婴儿期高发。惊厥惊厥现在学习的是第9页，共34页惊厥惊厥How：惊厥发病机制至今尚未完全清楚，可能与年惊厥发病机制至今尚未完全清楚，可能与年龄、发热、感染、免疫及遗传等诸多因素有关。龄、发热、感染、免疫及遗传等诸多因素有关。现在学习的是第10页，共34页惊厥的常见病因 感染性感染性非感染性非感染性颅内脑膜炎脑膜炎：化脓性、结核：化脓性、结核性、性、 病毒性、霉菌性脑病毒性、霉菌性脑炎、免疫性、脑寄生虫炎、免疫性
5、、脑寄生虫病、脑脓肿病、脑脓肿颅脑损伤颅脑损伤颅脑发育畸形颅脑发育畸形颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫癫痫的惊厥性发作的惊厥性发作颅外热性惊厥热性惊厥(Febrile seizure，FS) 感染中毒性脑病感染中毒性脑病代谢性因素代谢性因素：电解质紊乱（低钙：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）、低镁、低钠、高钠）特发性低血糖症特发性低血糖症心律失常心律失常 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病中毒：毒鼠药、农药等中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等其他：高血压脑病等现在学习的是第11页，共34页首次惊厥发作的评估首次惊厥发作的评估Evaluation of the First SeizureInitial e
6、valuationlife-threatening conditions ？airway, ventilation, cardiac function , blood pressuretemperature, and glucose concentrationInitial evaluationlife-threatening causes ？meningitis, systemic sepsis, head trauma, and ingestion of drugs of abuse and other toxins.现在学习的是第12页，共34页首次惊厥发作的评估首次惊厥发作的评估Eva
7、luation of the First SeizureInitial evaluation of the seizurefocal or generalized？ the duration ？state of consciousness？aura？The posture of the patient, presence and distribution of cyanosis, vocalizations, loss of sphincter control (particularly of the urinary bladder), and postictal state (includi
8、ng sleep and headache)确定惊厥的形式对于诊断很重要！确定惊厥的形式对于诊断很重要！A complete neurological examination including the eyegrounds !对于伴发热的首次惊厥，首要任务是确定发热的原因对于伴发热的首次惊厥，首要任务是确定发热的原因及排除脑膜炎的可能（查体及排除脑膜炎的可能（查体+腰穿）腰穿）现在学习的是第13页，共34页小儿惊厥的临床诊断思路现在学习的是第14页，共34页o 新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内 感染、代谢紊乱o 16月：颅内感染、低钙o 6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫 痫发作、颅脑外
9、伤年龄现在学习的是第15页，共34页o 夏秋季节夏秋季节: 中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等o 冬春季节冬春季节: 流脑、肺炎、中毒性脑病流脑、肺炎、中毒性脑病季节季节现在学习的是第16页，共34页o 无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但3月幼婴、新生儿、月幼婴、新生儿、以及休克者例外。以及休克者例外。o 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。升高。是否伴发热是否伴发热现在学习的是第17页，共34页o 顽固、反复、持续状态提示颅内病变。顽固、反复、持续状态提示颅内病变。惊厥严重程度惊厥严重程度现在学习的是第18
10、页，共34页o 体温和生命体征体温和生命体征o 意识状态意识状态o 脑膜刺激征及锥体束征脑膜刺激征及锥体束征o 其他：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律其他：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律 紊乱紊乱体检体检现在学习的是第19页，共34页 最常见的小儿惊厥原因，主要见于婴幼儿时（6个月至3岁）。惊厥大多在发热性疾病初期，体温突然升高后发生体温突然升高后发生。70%的热性惊厥发病与病毒感染有关，上呼吸的热性惊厥发病与病毒感染有关，上呼吸道感染最为常见道感染最为常见，少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期，不应包括由颅内疾病引起的发热惊厥。热性惊厥热性惊厥 现在学习的是第20页，共34页o热性惊厥
11、的分型File T. Lancet, 2003现在学习的是第21页，共34页现在学习的是第22页，共34页复杂性高热惊厥o一次惊厥发作持续15分钟以上o可为低热或无热o24小时内反复发作2次或以上o局灶性发作o在一次发热性疾病过程中可反复频繁发作，累计发作总数5次以上o癫痫发病率高现在学习的是第23页，共34页关于复发 Approximately 30-50% of children have recurrent seizures with later episodes of fever and a small minority have numerous recurrent seizures
12、. Although children with simple febrile seizures are at no greater risk of later epilepsy than the general population, some factors are associated with increased risk. These include the presence of atypical features of the seizure or postictal period, a positive family history of epilepsy, an initia
13、l febrile seizure before 9 mo of age, delayed developmental milestones, or a pre-existing neurologic disorder. The incidence of epilepsy is approximately 9% when several risk factors are present, compared with an incidence of 1% in children who have febrile convulsions and no risk factors. 现在学习的是第24
14、页，共34页回顾病例 1岁零一月 5月22日 体温38左右惊厥表现为四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁，无大小便失禁大约10分钟分钟后缓解。否认吞服不明食物及药物既往史及家族史阴性血常规 WBC:9.5109 /L N:20.9% ，L:66.1%L:66.1%现在学习的是第25页，共34页初步诊断初步诊断惊厥原因待查热性惊厥？上呼吸道感染现在学习的是第26页，共34页进一步完善辅助检查尿常规，便常规，X线胸片，C反应蛋白，咽拭子培养，合胞病毒、腺病毒抗体病原学检查选择性血液生化检查：血糖、Ca2+、Mg2+ 、 Na+、肝肾功能等脑脊液
15、检查、脑电图、CT、MRI （暂时无必要，神经系统症状及体征不明显） 现在学习的是第27页，共34页鉴别诊断o 1 中枢神经系统感染：本病可表现为发热、惊厥，神经系统体征多为阳性。如必要可行腰穿检查脑脊液协诊。o 2 颅内占位性病变：本病可引起惊厥，可无热或发热，多存在相应神经系统体征，必要时可行头颅CT协诊o 3 中毒型痢疾：本病夏季多发，可在腹泻症状出现前即表现为高热惊厥，有明显感染中毒症状。入院后查便常规，必要时行便培养协诊o 4 癫痫：本病可长期反复惊厥发作，可无热发作，临床症状及病史不支持现在学习的是第28页，共34页治疗原则o 静脉推注安定，控制惊厥o 吸氧，减少大脑损伤o 对症治
16、疗：积极控制体温，及时退热，避免再次惊厥发作o 对因治疗：完善检查，找出发病原因。现在学习的是第29页，共34页思考题o 如何判断热性惊厥病人的复发？o 患有热性惊厥的病人是否会发展为癫痫？o 患有热性惊厥的病人是否会导致智力低下？o 如何预防热性惊厥的再发？现在学习的是第30页，共34页热性惊厥的复发热性惊厥的复发 一般认为至少有一般认为至少有1/3患者复发，其复发高危因素：患者复发，其复发高危因素： 1.发病年龄发病年龄15个月。个月。 2.一级亲属有癫痫史。一级亲属有癫痫史。 3.一级亲属有热惊史。一级亲属有热惊史。 4.已有多次发作者。已有多次发作者。 5.首次发作呈复杂性热惊者。首次
17、发作呈复杂性热惊者。 具有以上具有以上5个高危因素个高危因素12项者项者2550复发，具有复发，具有3项或项或3项以上高危因素者项以上高危因素者50100复发，后者为间歇复发，后者为间歇用药预防的对象。用药预防的对象。现在学习的是第31页，共34页热性惊厥与癫痫热性惊厥与癫痫发病原理均为神经元异常放电发病原理均为神经元异常放电 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状症状出现，出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊 厥，随原发病好厥，随原发病好转而消失。转而消失。 癫痫是一癫痫是一独立疾病或综合征独立疾病或综合征，癫痫患者也常有惊，癫痫患者也
18、常有惊厥发作，如癫痫的强直厥发作，如癫痫的强直-阵挛性发作，但是具有慢阵挛性发作，但是具有慢性反复发作的基本特征。性反复发作的基本特征。现在学习的是第32页，共34页热性惊厥与智力低下热性惊厥与智力低下 小儿易发生严重惊厥或惊厥持续状态小儿易发生严重惊厥或惊厥持续状态 凡一次惊厥发作凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间意识分钟，或反复发作中间意识不能恢复超过不能恢复超过30分钟者称惊厥持续状态（分钟者称惊厥持续状态（status convulsion, SC )； SC常导致惊厥性常导致惊厥性脑损伤，导致患儿智力发育出现问题，所以小儿的脑损伤，导致患儿智力发育出现问题，所以小儿的惊厥应该得到
19、及时有效的治疗。热性惊厥常并发脑惊厥应该得到及时有效的治疗。热性惊厥常并发脑水肿，如不及时降低颅压也有可能导致脑损伤。水肿，如不及时降低颅压也有可能导致脑损伤。现在学习的是第33页，共34页热性惊厥的复发预防热性惊厥的复发预防（一）长期连续用药预防（一）长期连续用药预防1指征：指征： （1）.反复发作，反复发作，1年内发作年内发作5次或以上者。次或以上者。 （2）.热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。 （3）.发作呈持续状态。发作呈持续状态。 （4）.热性惊厥发作热性惊厥发作2周后，脑电图有特异性癫痫周后，脑电图有特异性癫痫 波者。波者。2药物药物 （1）.苯巴比妥：剂量苯巴比妥：剂量25mg/（kgd），分），分12次口服，参考血浓次口服，参考血浓度为度为15ug/ml，连续服，连续服2年。年。 （2）.丙戊酸钠：剂量丙戊酸钠：剂量20mg/（kgd），分），分23次口服，连续服次口服，连续服2年年。注意肝功能异常。注意肝功能异常。凡投药期间仍有热惊复发者可适当增加用量，若转为癫痫发作，可换其他凡投药期间仍有热惊复发者可适当增加用量，若转为癫痫发作，可换其他抗癫痫药。抗癫痫药。现在学习的是第34页，共34页