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1、热性惊厥热性惊厥Febrile convulsion第一页，共三十七页。病历病历 李某 女 1岁零一月 入院日期：2005年5月22日 主诉：发热1天，惊厥1次 现病史：患儿入院前1天无明显诱因出现发热，体温38左右，无寒战，惊厥。家长给予自服药后具体药名不详体温可下降至正常，无咳嗽流涕，无呕吐腹泻。入院前1小时于我院化验室取血时突然出现惊厥，当时查体38，表现为四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁，立即给予吸氧吸痰，按压人中，比林0.3ml肌注，20%甘露醇25ml，大约10分钟后缓解。为进一步诊治收入院，患儿发病来精神欠佳，食欲可，大小便正常，否认吞服不明食物及药物，急诊给
2、予鲁米那0.1ml肌注。第二页，共三十七页。既往史：既往体健，否认结核病史。个人史：足月生产，否认出生时有窒息，按 时添加辅食，发育同正常同龄儿，按时接种疫苗。家族史：母孕期查出“大三阳，现已治愈，父体 健，否认高热惊厥、癫痫、颅内肿瘤、脑血管畸 形等家族遗传史。第三页，共三十七页。体格检查o神志不清，呈昏睡状o对光反射存在，双瞳孔等大等圆 o颈软，无抵抗，布、克氏征阴性o咽充血咽充血o双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 第四页，共三十七页。辅助检查血常规 WBC:9.5109/L N:20.9%，L:66.1%L:66.1%第五页，共三十七页。惊厥惊厥 SEIZURE/CO
3、NVULSIONnWhatnWhennWhynHow第六页，共三十七页。惊厥惊厥What：通常是指皮层神经元异常同步性放电 引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表现为暂时性强直或阵挛性抽搐暂时性强直或阵挛性抽搐。多伴有不同程度的意意识障碍识障碍。第七页，共三十七页。惊厥惊厥When：多发生在6月6岁之间，尤其是在12岁的时候。第八页，共三十七页。Why：惊厥是脑一时性功能紊乱，小儿大惊厥是脑一时性功能紊乱，小儿大脑皮质发育不成熟，神经髓鞘发育不健全，脑皮质发育不成熟，神经髓鞘发育不健全，对兴奋和抑制不能如成人那样容易控制，并对兴奋和抑制不能如成人那样容易控制，并易患急性感染性疾病，所以惊厥在
4、婴儿期高易患急性感染性疾病，所以惊厥在婴儿期高发。发。惊厥惊厥第九页，共三十七页。惊厥惊厥How：惊厥发病机制至今尚未完全清楚，可能与年惊厥发病机制至今尚未完全清楚，可能与年龄、发热、感染、免疫及遗传等诸多因素有关。龄、发热、感染、免疫及遗传等诸多因素有关。第十页，共三十七页。惊厥的常见病因 感染性感染性非感染性非感染性颅内脑膜炎脑膜炎：化脓性、结核性、：化脓性、结核性、病毒性、霉菌性脑炎、免病毒性、霉菌性脑炎、免疫性、脑寄生虫病、脑脓疫性、脑寄生虫病、脑脓肿肿颅脑损伤颅脑损伤颅脑发育畸形颅脑发育畸形颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫癫痫的惊厥性发作的惊厥性发作颅外热性惊厥热性惊厥(Febrile seiz
5、ure，FS)感染中毒性脑病感染中毒性脑病代谢性因素代谢性因素：电解质紊乱（低钙、：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）低镁、低钠、高钠）特发性低血糖症特发性低血糖症心律失常心律失常 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病中毒：毒鼠药、农药等中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等其他：高血压脑病等第十一页，共三十七页。首次惊厥发作的评估首次惊厥发作的评估Evaluation of the First SeizureInitial evaluationlife-threatening conditions？airway,ventilation,cardiac function,blood pressure
6、temperature,and glucose concentrationInitial evaluationlife-threatening causes？meningitis,systemic sepsis,head trauma,and ingestion of drugs of abuse and other toxins.第十二页，共三十七页。首次惊厥发作的评估首次惊厥发作的评估Evaluation of the First SeizureInitial evaluation of the seizurefocal or generalized？the duration？state
7、of consciousness？aura？The posture of the patient,presence and distribution of cyanosis,vocalizations,loss of sphincter control(particularly of the urinary bladder),and postictal state(including sleep and headache)确定惊厥的形式对于诊断很重要！确定惊厥的形式对于诊断很重要！A complete neurological examination including the eyegrou
8、nds!对于伴发热的首次惊厥，首要任务是确定发热的原因对于伴发热的首次惊厥，首要任务是确定发热的原因及排除脑膜炎的可能查体及排除脑膜炎的可能查体+腰穿腰穿第十三页，共三十七页。小儿惊厥的临床诊断思路病史、年龄、季节病史、年龄、季节、是否伴是否伴发热发热、此次惊厥情、此次惊厥情况况、惊厥病史及家族史惊厥病史及家族史，体检体检 实验室检查：根据可能病因选择实验室检查：根据可能病因选择 1.三大常规：血、尿、便三大常规：血、尿、便 2.选择性血液检查：血糖、选择性血液检查：血糖、Ca2+、Mg2+、Na+、肝肾功能等、肝肾功能等 3.脑脊液检查、脑电图、颅脑脑脊液检查、脑电图、颅脑CT/MRI第十四
9、页，共三十七页。o新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内 感染、代谢紊乱o16月：颅内感染、低钙o6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫 痫发作、颅脑外伤年龄第十五页，共三十七页。o夏秋季节夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等o 冬春季节冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病流脑、肺炎、中毒性脑病季节季节第十六页，共三十七页。o无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但3月幼婴、新生儿、月幼婴、新生儿、以及休克者例外。以及休克者例外。o发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。高。是否伴发热是否伴发热第十七页，共三十七页。o
10、顽固、反复、持续状态提示颅内病变。顽固、反复、持续状态提示颅内病变。惊厥严重程度惊厥严重程度第十八页，共三十七页。o 体温和生命体征体温和生命体征o 意识状态意识状态o 脑膜刺激征及锥体束征脑膜刺激征及锥体束征o 其他：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律其他：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律 紊乱紊乱体检体检第十九页，共三十七页。最常见的小儿惊厥原因，主要见于婴幼儿时6个月至3岁。惊厥大多在发热性疾病初期，体温突然升高后发生。70%的热性惊厥发病与病毒感染有关，上呼吸道感染最为常见，少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期，不应包括由颅内疾病引起的发热惊厥。热性惊厥热性惊厥 第二十页，共三十七页
11、。o热性惊厥的分型File T.Lancet,2003单纯性高热惊厥复杂性高热惊厥第二十一页，共三十七页。体温多38 持续时间短多为510分钟多为全身强直-阵挛性发作，持续时间短，发作后短暂嗜睡，不留神经系统体征大多只发作一次约50%的患儿在以后的热性疾病中会再次或屡次发病退热后正常单纯型高热惊厥第二十二页，共三十七页。复杂性高热惊厥o一次惊厥发作持续15分钟以上o可为低热或无热o24小时内反复发作2次或以上o局灶性发作o在一次发热性疾病过程中可反复频繁发作，累计发作总数5次以上o癫痫发病率高第二十三页，共三十七页。关于复发 Approximately 30-50%of children ha
12、ve recurrent seizures with later episodes of fever and a small minority have numerous recurrent seizures.Although children with simple febrile seizures are at no greater risk of later epilepsy than the general population,some factors are associated with increased risk.These include the presence of a
13、typical features of the seizure or postictal period,a positive family history of epilepsy,an initial febrile seizure before 9 mo of age,delayed developmental milestones,or a pre-existing neurologic disorder.The incidence of epilepsy is approximately 9%when several risk factors are present,compared w
14、ith an incidence of 1%in children who have febrile convulsions and no risk factors.第二十四页，共三十七页。回忆病例 1岁零一月 5月22日 体温38左右惊厥表现为四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁无大小便失禁大约10分钟分钟后缓解。否认吞服不明食物及药物既往史及家族史阴性血常规 WBC:9.5109/L N:20.9%，L:66.1%L:66.1%第二十五页，共三十七页。初步诊断初步诊断惊厥原因待查热性惊厥？上呼吸道感染第二十六页，共三十七页。进一步完善
15、辅助检查尿常规，便常规，X线胸片，C反响蛋白，咽拭子培养，合胞病毒、腺病毒抗体病原学检查选择性血液生化检查：血糖、Ca2+、Mg2+、Na+、肝肾功能等脑脊液检查、脑电图、CT、MRI 暂时无必要，神经系统病症及体征不明显 第二十七页，共三十七页。鉴别诊断o1 中枢神经系统感染：本病可表现为发热、惊厥，神经系统体征多为阳性。如必要可行腰穿检查脑脊液协诊。o2 颅内占位性病变：本病可引起惊厥，可无热或发热，多存在相应神经系统体征，必要时可行头颅CT协诊o3 中毒型痢疾：本病夏季多发，可在腹泻病症出现前即表现为高热惊厥，有明显感染中毒病症。入院后查便常规，必要时行便培养协诊o4 癫痫：本病可长期反
16、复惊厥发作，可无热发作，临床病症及病史不支持第二十八页，共三十七页。治疗原那么o静脉推注安定，控制惊厥o吸氧，减少大脑损伤o对症治疗：积极控制体温，及时退热，防止再次惊厥发作o对因治疗：完善检查，找出发病原因。第二十九页，共三十七页。思考题o如何判断热性惊厥病人的复发？o患有热性惊厥的病人是否会开展为癫痫？o患有热性惊厥的病人是否会导致智力低下？o如何预防热性惊厥的再发？第三十页，共三十七页。热性惊厥的复发热性惊厥的复发 一般认为至少有一般认为至少有1/3患者复发，其复发高危因素：患者复发，其复发高危因素：1.发病年龄发病年龄15个月。个月。2.一级亲属有癫痫史。一级亲属有癫痫史。3.一级亲属
17、有热惊史。一级亲属有热惊史。4.已有屡次发作者。已有屡次发作者。5.首次发作呈复杂性热惊者。首次发作呈复杂性热惊者。具有以上具有以上5个高危因素个高危因素12项者项者2550复发，具复发，具有有3项或项或3项以上高危因素者项以上高危因素者50100复发，后者复发，后者为间歇用药预防的对象。为间歇用药预防的对象。第三十一页，共三十七页。热性惊厥与癫痫热性惊厥与癫痫发病原理均为神经元异常放电发病原理均为神经元异常放电 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个病症出现，惊厥发作可作为多种急性疾病的一个病症出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊 厥，随原发病好厥，随原发病好转而消失。转
18、而消失。癫痫是一独立疾病或综合征，癫痫患者也常癫痫是一独立疾病或综合征，癫痫患者也常有惊厥发作，如癫痫的强直有惊厥发作，如癫痫的强直-阵挛性发作，但是阵挛性发作，但是具有慢性反复发作的根本特征。具有慢性反复发作的根本特征。第三十二页，共三十七页。热性惊厥与智力低下热性惊厥与智力低下 小儿易发生严重惊厥或惊厥持续状态小儿易发生严重惊厥或惊厥持续状态 凡一次惊厥发作凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间意识不能恢分钟，或反复发作中间意识不能恢复超过复超过30分钟者称惊厥持续状态分钟者称惊厥持续状态status convulsion,SC)；SC常导致惊厥性脑损伤，导常导致惊厥性脑损伤，导致患儿智力
19、发育出现问题，所以小儿的惊厥应该得到致患儿智力发育出现问题，所以小儿的惊厥应该得到及时有效的治疗。热性惊厥常并发脑水肿，如不及时及时有效的治疗。热性惊厥常并发脑水肿，如不及时降低颅压也有可能导致脑损伤。降低颅压也有可能导致脑损伤。第三十三页，共三十七页。热性惊厥的复发预防热性惊厥的复发预防一长期连续用药预防一长期连续用药预防1指征：指征：1.反复发作，反复发作，1年内发作年内发作5次或以上者。次或以上者。2.热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。3.发作呈持续状态。发作呈持续状态。4.热性惊厥发作热性惊厥发作2周后，脑电图有特异性癫痫周后，脑电图有特异性癫痫 波者。波
20、者。2药物药物 1.苯巴比妥：剂量苯巴比妥：剂量25mg/kgd，分，分12次口服，参考血浓度为次口服，参考血浓度为15ug/ml，连续服，连续服2年。年。2.丙戊酸钠：剂量丙戊酸钠：剂量20mg/kgd，分，分23次口服，连续服次口服，连续服2年。注意肝功能异常。年。注意肝功能异常。凡投药期间仍有热惊复发者可适当增加用量，假设转为癫痫发作，可换其凡投药期间仍有热惊复发者可适当增加用量，假设转为癫痫发作，可换其他抗癫痫药。他抗癫痫药。第三十四页，共三十七页。35二间歇用药预防二间歇用药预防 由于长期连续用药预防有一定不良反响，有人提出平时可不服药，一旦发热即由于长期连续用药预防有一定不良反响，
21、有人提出平时可不服药，一旦发热即用药数天，预防惊厥发作。用药数天，预防惊厥发作。1，指征：，指征：1.有长程发作有长程发作1520分钟史患者。分钟史患者。2.热性惊厥热性惊厥2次者。次者。3.有长期连续用药预防指征中有长期连续用药预防指征中2项者。项者。2，药物及用法：，药物及用法：1.安定安定 直肠给药：直肠给药：0.5mg/kg，体温，体温 37.5时即时即给药，假设发热持续不退，可给药，假设发热持续不退，可 于于8小时后重复给药。口服给药：小时后重复给药。口服给药：0.3mg/kg，q8h，随热程可连用，随热程可连用23天。天。2.氯硝安定：氯硝安定：0.050.1mg/kg次，直肠给次，直肠给 药。药。3.10水合氯醛：水合氯醛：0.5ml/kg次，直肠给次，直肠给ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP.Am Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容总结热性惊厥。既往史：既往体健，否认结核病史。对光反射存在，双瞳孔等大等圆。N:20.9%，L:66.1%。入院后查便常规，必要时行便培养协诊。一般认为至少有1/3患者复发，其复发高危因素：。thanks第三十七页，共三十七页。