体格检查模版(3页).doc

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1、-体格检查模版-第 3 页一般情况:神志清楚,精神好,正常面容、表情自然,发育正常,营养良好,步入病房,自主体位,查体合作,语言正常,声音洪亮,对答切题。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染,未见皮下出血点,未见皮疹,无肝掌,无蜘蛛痣。皮肤有弹性,未见明显水肿。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部:正常,无畸形,头发乌黑,浓密,五官端正。眼部:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,视力粗测下降。耳部:耳廓正常,外耳道通畅,无异常分泌物,听力左:正常,右:正常。鼻部:外形无畸形,无鼻翼煽动,双

2、侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,鼻甲不肥大,鼻中隔不偏曲,各鼻窦区无压痛,嗅觉粗测正常。口腔:无异味,口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿疼痛,无溢脓,无出血,无铅线,无炎症,无增生,舌体运动灵活,口腔无异常,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,咽反射正常。颈部:颈软,无抵抗,未见颈静脉充盈,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺正常,未触及明显震颤,未见包块。胸部:胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,胸骨无压痛,肋间隙正常,胸壁静脉无扩张,双侧乳房对称,无异常。肺脏:视诊 呼吸正常,频率18次/分,腹式呼吸。触诊 双侧呼吸动度对称,语颤正常两侧对称,未触及胸膜摩擦感,无皮

3、下气肿。叩诊 双肺叩诊呈清音,双侧肺下界位置正常。听诊 双肺呼吸音清晰,双下肺未闻及干湿啰音。语音传导两侧对称。心脏:视诊 心前区无隆起,心尖搏动正常。触诊 心尖搏动有力,位于左侧锁骨中线内0.5cm,未触及震颤、心包摩擦感。叩诊 心界正常,心脏相对浊音界如下:右侧(cm)肋 间左侧(cm)2II23III43IV5V 注:左锁骨中线至前正中线的距离为0cm听诊 心率76次/分,律齐,心音正常。未闻及心包叩击音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2 A2,心包摩擦音未闻及。血管:桡动脉:搏动整齐,血管壁有弹性,脉率76次/分。周围血管征:无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。腹

4、部:视诊 腹部平坦,腹壁静脉不明显,未见肠形及蠕动波,无疤痕,未见异常搏动。触诊 腹肌软,无压痛反跳痛,无液波震颤,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,肝-颈静脉回流征阴性,胆囊未触及明显异常,墨菲氏征()、库瓦西耶氏征(),膀胱不胀,双肾未触及。叩诊 呈鼓音。移动性浊音(),肝上界位于右锁骨中线上平第7肋间,肝区叩击痛(),双侧肾区叩击痛()。听诊 肠鸣音正常,5次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门与直肠及生殖器:无异常。脊柱:发痛正常,无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛,活动自如。四肢:四肢无畸形,无明显水肿,无下肢静脉曲张存在,四肢肩关节无畸形,活动自如,桡动脉搏动:左侧正常,右侧正常。足背动脉搏动:左侧正常,右侧正常。神经系统:浅感觉正常,深感觉正常,复合感觉正常,浅反射正常,肱二头肌反射正常,跟腱反射正常,生理反射存在,病理反射未引出,Kernig征正常。专科情况:

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