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1、关于创伤修复中的补液问题现在学习的是第1页，共75页创伤修复的补液问题 大体可分为三个阶段：大体可分为三个阶段： 创伤应激期、创伤应激期、 创伤修复平衡期创伤修复平衡期 组织修复期。组织修复期。现在学习的是第2页，共75页创伤应激期（第一阶段）创伤应激期（第一阶段） 时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高消耗、分解消耗、分解合成，内环境严重失衡，体合成，内环境严重失衡，体液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休克，胃肠道不能利用。此期以静脉补液为克，胃肠道不
2、能利用。此期以静脉补液为主。主。 现在学习的是第3页，共75页目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。补液特点补液特点:大剂量（大剂量（2500ml3600ml/d）、长时间）、长时间（持续数天或更长时间）。（持续数天或更长时间）。一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科情况补液量相对多点，速度快点。情况补液量相对多点，速度快点。中等度创伤、中度脱水补中等度创伤、中度脱水补1500ml3000ml，重，重度创伤、重度脱水输液
3、度创伤、重度脱水输液3000ml以上。以上。现在学习的是第4页，共75页在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算补在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算补液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱水情液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体温、应况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体温、应激状态等，要综合分析、科学决策，补液速度过激状态等，要综合分析、科学决策，补液速度过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内环境难以及补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。
4、时改善，直接影响到疗效。 现在学习的是第5页，共75页对指导补液有特别意义对指导补液有特别意义 的的几项指标：几项指标：体重（体重（W W）：意味着机体对液体的容纳能力。）：意味着机体对液体的容纳能力。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，应激状态下丢失的液体也愈多，体重每增减体重每增减5kg,5kg,补液总量应增减补液总量应增减10%10%。现在学习的是第6页，共7
5、5页休克指数（休克指数（S）：即脉搏（次）：即脉搏（次/min）/收缩压收缩压（mmHg）之值。它是对休克状态严重度的）之值。它是对休克状态严重度的评估的一个比较客观的指标，能较准确地反评估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，S0.5,表示液体容量相对正常或接近正常；表示液体容量相对正常或接近正常；S=1，表明丢失的液体占有效循环量的，表明丢失的液体占有效循环量的1/41/3，即即10001500 ml；S=2，表明丢失的液体占有，表明丢失的液体占有效循环量的效循环量的1/31/2，即，即20002500 ml。 现
6、在学习的是第7页，共75页 S是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使机体的脉搏和血压之比（使机体的脉搏和血压之比（S）发生迅速的变）发生迅速的变化，几个小时内化，几个小时内S即可以从即可以从2下降到正常值下降到正常值0.5。所以必须重点动态地观察所以必须重点动态地观察S的变化，对补液速的变化，对补液速度随时做相应的调整。度随时做相应的调整。 现在学习的是第8页，共75页中心静脉压（中心静脉压（CVP）：正常值）：正常值612cmH2O,是右心前负荷的常用指标。超过正常值，是右
7、心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补液；低于正常值不全，必须限量限速补液；低于正常值,示示容量负荷不足，需加快足量补液。容量负荷不足，需加快足量补液。现在学习的是第9页，共75页心功能（心功能（C）：表明机体对补液的纳入和排）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。严重创伤的应激阶段，常常出的运送能力。严重创伤的应激阶段，常常累及心血管系统，心功能愈差，心脏的排血累及心血管系统，心功能愈差，心脏的排血能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影响氧的弥散和输送。和
8、肺淤血，影响氧的弥散和输送。现在学习的是第10页，共75页年龄（年龄（A）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界的）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界的生理调节能力越衰减或越不健全生理调节能力越衰减或越不健全. 。70岁以上老人和岁以上老人和15岁以下的儿童，在调节补液速度岁以下的儿童，在调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。时必须把年龄因素考虑进去。现在学习的是第11页，共75页酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的量。在灌注，减少因组织缺氧而产
9、生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（严重的代谢性酸中毒（PH7.20）时，可加用）时，可加用碳酸氢钠以中和乳酸，若碳酸氢钠以中和乳酸，若7.25PH7.35时，可时，可不用补硷，仅靠补液就可以自行解决代酸。不用补硷，仅靠补液就可以自行解决代酸。 现在学习的是第12页，共75页伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压表现的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不表现的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不能多，速度不能快，而
10、且总入量要能多，速度不能快，而且总入量要出量，出量，这样对治疗有益。这样对治疗有益。 现在学习的是第13页，共75页再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散
11、；血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。送等。现在学习的是第14页，共75页伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在速度可适当快些，甚至可以在8小时内输入全天总小时内输入全天总量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜再量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了改善，全身组织间的水分就会回
12、到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应入量应出量。出量。现在学习的是第15页，共75页再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发量大为内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发量大为减少，此时补液就得随之减少减慢。减少，此时补液就得随之减少减慢。现在学习的是第16页，共75页补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的最重
13、要标志），神志清楚，对答验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，7090次次/min左右，脉差压左右，脉差压3050mmHg，搏动有力，搏动有力，呼吸平稳，呼吸平稳，1218次次/分，无缺氧症，四肢温暖，面分，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间色红润，甲床指压痕充盈时间5秒，尿量充裕，秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黄，尿比重，色淡黄，尿比重1.0101.020。CVP 812c
14、mH2O，Ht3335%。现在学习的是第17页，共75页创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，分解代谢分解代谢=合成代谢，伤员生命体征基本平稳，合成代谢，伤员生命体征基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主为主,不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能不足之处加静脉
15、补液。如果胃肠道功能好，完全可以利用好，完全可以利用,则可以完全的胃肠道饮食。则可以完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（辅胃肠道饮食（PN+EN）过渡。）过渡。 现在学习的是第18页，共75页目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促进组织修复。目前主张进组织修复。目前主张“减轻代谢应激、促进减轻代谢应激、促进底物利用底物利用”的策略，即允许低热量摄入，成人的策略，即允许低热量摄入，成人按按25
16、35kcal/kg.d供应，各种营养物占总热量的供应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%脂肪脂肪20%40%。 现在学习的是第19页，共75页 ICU是个年轻学科，是医院各学科中的小是个年轻学科，是医院各学科中的小弟弟，由于工作性质，呈现出弟弟，由于工作性质，呈现出“危重病人多、危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快病情复杂，抢救任务大、病人周转快”的特的特点。但是，点。但是，病人的来源靠各科提供，去向靠各病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，
17、各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持和离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，帮助，ICU就会寸步难行、一事无成。就会寸步难行、一事无成。现在学习的是第20页，共75页因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，全院各科室也要大力扶持，把办好把办好ICU看看成是自己的一份成是自己的一份义不容辞的义不容辞的责任，一份责任，一份光光荣而神圣的荣而神圣的义务，使义务，使“办好办好ICU”成为全院成为全院人员的共识。人员的共识。现在学习的是第21页，共75页ICUICU与各科室的关系与各科室的关系 可用可用24字来概括字来概括“关系密切，优势互补，关系
18、密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高高”。成功的成功的ICU 会弥补各学科的不足，解除会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU的内的内容，为容，为ICU的发展提供了平台。的发展提供了平台。现在学习的是第22页，共75页 例如，例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它变化非常显著的损伤。它伤因复杂、伤情重、范围广、伤因复杂、伤情重、范围广、
19、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高和死亡率高。其特殊性要求能在第一时间内得到有效其特殊性要求能在第一时间内得到有效的诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理的诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。而而ICUICU有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施可对病人实施2424小时的监护和处置小时的监护和处置 。现在学习的是第23页，共75页 另外，另外，ICUICU与各科室有
20、着十分密切的联系，病与各科室有着十分密切的联系，病人在人在ICUICU能得到更为方便快捷的处理。其三，能得到更为方便快捷的处理。其三，ICUICU对危及生命的异常情况动手能力较强对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝等。引流张
21、力性气胸、缓解脑疝等。 现在学习的是第24页，共75页同时，同时，可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤，如，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些原发伤巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些原发伤处理的基本保证多需要在处理的基本保证多需要在ICUICU完成。完成。其四，病人其四，病人即使早期处理比较满意，并不意味着中即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症后期不出现并发症，如，如MODSMODS、ARDSARDS、脓毒血症、菌、脓毒血症、菌群失调、强烈的应
22、激反应等。群失调、强烈的应激反应等。现在学习的是第25页，共75页其五、其五、有些病人因自身的基础疾病，有些病人因自身的基础疾病，如如COPDCOPD、心功、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂杂, ,险象四伏险象四伏，故严重创伤病人需要在，故严重创伤病人需要在ICUICU加强治疗。加强治疗。 现在学习的是第26页，共75页 据据广东地区多家医院的资料统计，广东地区多家医院的资料统计，综合综合ICUICU中有中有40%40%的病员来源于创伤的病员来源于创
23、伤，有的比这个比例更高。，有的比这个比例更高。 在我院在我院ICU 16ICU 16年的收治入科的年的收治入科的24002400多例严重创伤病人中，多例严重创伤病人中，有有710710例病人（占入例病人（占入ICUICU伤员伤员29.6%29.6%）实行了机械通气，有）实行了机械通气，有214214例（占例（占8.9%8.9%）在）在ICUICU期间得到期间得到2 2个专科的手术治疗，有个专科的手术治疗，有116116例（占例（占4.8%4.8%）病人因其并发症实施血液净化治疗）病人因其并发症实施血液净化治疗（CRRTCRRT），有），有50%50%以上病人在以上病人在ICUICU得到二个专科
24、以上的会诊。得到二个专科以上的会诊。 现在学习的是第27页，共75页由此可见，由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定需将伤情非常严重的和病情尚不稳定需要进一步监护和强化治疗的伤员送到要进一步监护和强化治疗的伤员送到ICUICU是个顺理是个顺理成章的事。成章的事。大量的严重创伤病人的收治，为大量的严重创伤病人的收治，为ICUICU提供提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了了充足的实践机会，大大丰富和充实了ICUICU的内容，的内容，促进了促进了ICUICU学科的发展和成熟。学科的发展和成熟。由于严重创伤病人得由于严重创伤病人得到综合性的有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治到综合性的有力的支持和
25、帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。愈率提高。 现在学习的是第28页，共75页 需要说明的是，需要说明的是，病人的最终结果仍然趋决病人的最终结果仍然趋决于原发伤的修复程度和并发症的处理结果于原发伤的修复程度和并发症的处理结果，但但是是ICUICU在调节和去除危及病人生命的因素，全在调节和去除危及病人生命的因素，全力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。现在学习的是第29页，共75页办何种类型的办何种类型的ICUICU为好为好ICU可分为可分为“综合型综合型”和和“专科型专科型”两种。两种。
26、 专科型专科型ICU是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科。病源充足，人才齐备，建设专科病源充足，人才齐备，建设专科ICU是可以促进学科是可以促进学科发展的。目前常见的专科发展的。目前常见的专科ICU有有“呼吸监护病房呼吸监护病房”（RICU），），“心脏监护病房心脏监护病房”（CCU），），“外科监护病外科监护病房房”（SICU）“内科监护病房内科监护病房”（MICU）等。）等。现在学习的是第30页，共75页 综合型综合型ICU适应我国绝大多数医院适应我国绝大多数医院
27、。由于各学科。由于各学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一个学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一个学科单独办单独办ICU其病才都不足以支持其病才都不足以支持ICU的生存和发展，的生存和发展，而而全院办综合全院办综合ICU，有比较充足的病源，仪器设备，有比较充足的病源，仪器设备能得到保证和合理利用，减少卫生资源的浪费，能得到保证和合理利用，减少卫生资源的浪费，投投入的资金可以很快收回。入的资金可以很快收回。综合综合ICU可以节省人力、可以节省人力、物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医学的发物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医学的发展。展。现在学习的是第31页，共75页 综合综合
28、ICUICU最好成为独立的学科，与其他科最好成为独立的学科，与其他科室并列，同属院里领导、医务部（处）直室并列，同属院里领导、医务部（处）直接指挥，与其它科室间不存在隶属关系。接指挥，与其它科室间不存在隶属关系。这样做减少中间环节，有利于提高效率和这样做减少中间环节，有利于提高效率和问题的快速解决，便于上情下达，下情上问题的快速解决，便于上情下达，下情上达。也便于与兄弟科室间的沟通和交流，达。也便于与兄弟科室间的沟通和交流，避免因过多依附某一学科而发生偏斜，使避免因过多依附某一学科而发生偏斜，使学科建设难以全面发展。学科建设难以全面发展。 现在学习的是第32页，共75页具体到某一医院办何种模式
29、具体到某一医院办何种模式，就要根据医院的实就要根据医院的实情、任务、发展方向、服务对象的特点、经济情、任务、发展方向、服务对象的特点、经济状况、医院优势、学科特长等全面分析、综合状况、医院优势、学科特长等全面分析、综合轮证来确定适合自己的模式。轮证来确定适合自己的模式。不要不切实际的不要不切实际的盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走一盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走一哄而上。哄而上。 现在学习的是第33页，共75页没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急于求成，没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急于求成，仓促上马。仓促上马。ICU由于投资大，病源有限，所以一个医院由于投资大，病源有
30、限，所以一个医院能办好能办好12个个ICU即为不错，不可过多过滥过散，否则即为不错，不可过多过滥过散，否则容易造成病才分流，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成容易造成病才分流，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成优势，达不到预期的目标。优势，达不到预期的目标。 现在学习的是第34页，共75页危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学 （1） 两者既有区别又有十分密切的联系。两者既有区别又有十分密切的联系。 急症医学的急症医学的任务及工作重点任务及工作重点在于在于现场抢救、现场抢救、收集和转运病人收集和转运病人（包括途中监护、急救包括途中监护、急救）及及医院内急诊医院内急诊三部分，它的三部分，它的特点特点是
31、是紧急紧急（危及生命、刻不容缓危及生命、刻不容缓）、）、迅速迅速（立即处立即处置置）、）、广泛广泛（面宽点多面宽点多）。）。 现在学习的是第35页，共75页危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学 （2） 危重病医学的危重病医学的工作场所在工作场所在ICU，接受由，接受由急诊急诊科和院内相关科室转来的危重病人科和院内相关科室转来的危重病人。它的特点。它的特点是是危重危重（危在旦夕危在旦夕）、）、艰难艰难（需投入大量的精需投入大量的精力物力财力力物力财力）、）、漫长漫长（由垂危到康复旷日持由垂危到康复旷日持久久）。）。现在学习的是第36页，共75页办好办好ICUICU的三要素的三要素 能否解决好
32、能否解决好“三材（才）三材（才）”是办好是办好ICUICU的基本条件。的基本条件。 “三材（才）三材（才）”就是就是病材、器材病材、器材和和人才人才。现在学习的是第37页，共75页 病材是基础，病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木，无没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。 入住入住ICUICU的病材的标准的病材的标准 （1 1）重症需要监测者，如）重症需要监测者，如围手术期病人、器官移植病人等；围手术期病人、器官移植病人等；（2 2）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（3
33、3）生命支持者，如生命支持者，如ARDSARDS、呼吸衰竭病人。、呼吸衰竭病人。符合入住标准的病人数量应占同期符合入住标准的病人数量应占同期ICUICU病人总数的病人总数的2/32/3以以上，病人的来源和去向渠道通畅。上，病人的来源和去向渠道通畅。现在学习的是第38页，共75页急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，ICUICU不能不能给予有效的帮助，故不属于给予有效的帮助，故不属于ICUICU收治的范围。收治的范围。现在学习的是第39页，共75页 器材是条件，没有必
34、要的监护治疗设备，器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。上不了档次。仪器设备能得到最合理最有效的使用。仪器设备能得到最合理最有效的使用。现在学习的是第40页，共75页 人才是关键人才是关键，应该培养和造就一批安心应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的乐于奉献的ICUICU专业人才，形成一个有朝气、专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。有干劲、有作为的集体。这个团队有合理的这个团队有合理的人才结构、高级职称占一定的比例，人才结构、高
35、级职称占一定的比例，特别特别是是学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。民主，富于开拓进取精神。现在学习的是第41页，共75页综合综合ICUICU的组成编制的组成编制（广东省卫生厅文件粤卫（广东省卫生厅文件粤卫200420049595号）号） ICUICU床位数应占全院总床位数的床位数应占全院总床位数的2%5%2%5%。每个每个ICUICU单元以单元以612612张病床为张病床为宜，宜，每床面积每床面积1216m1216m2 2。 ICUICU最少应配最少应配1212个单间病房，单间个单间病房，单间病房为病房为1825m1825m2
36、2， 。现在学习的是第42页，共75页床位过多，床位过多，重病人多时重病人多时忙不过来，不能保证忙不过来，不能保证医护质量；医护质量；重病人少时，因空床闲置为完成床重病人少时，因空床闲置为完成床位使用率会把不够标准的病人也收进来，位使用率会把不够标准的病人也收进来，加重加重了病人的经济负担和精神压力。了病人的经济负担和精神压力。床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。现在学习的是第43页，共75页 ICUICU基本用房基本用房 医师办公室、护士工作站、治疗室、医师办公室、护士工作站、治疗室、配药室、更衣室、污物处理室、值班室、配药室、更衣室、污物处理室、
37、值班室、洗漱室等。洗漱室等。 辅助用房辅助用房仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人休息室等。休息室等。现在学习的是第44页，共75页ICUICU应该具备良好的通风和采光条件应该具备良好的通风和采光条件。病房空间：病房空间：以大为主，中间布帘分隔，有利以大为主，中间布帘分隔，有利空间的充分利用，空气流通。床边空间的充分利用，空气流通。床边安装足够安装足够的感应式洗手设施的感应式洗手设施、X光观片灯、应急灯、光观片灯、应急灯、多规格电插头。多规格电插头。现在学习的是第45页，共75页要要有合理的流向有合理的流向，包括人流、物流，以最，包括人流、物流，以最大限度的
38、降低各种干扰和交叉感染。其大限度的降低各种干扰和交叉感染。其病病房建筑装饰遵循房建筑装饰遵循不产尘、不积灰、耐腐蚀、不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火的总原则。防潮防霉、容易清洁和符合防火的总原则。 现在学习的是第46页，共75页空气空气消毒问题消毒问题：有条件者有条件者可装配有气流方向可装配有气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。温度和湿度。不具备安层流条件的不具备安层流条件的病房，病房，以以空空气净化为主，定时开窗，空气对流，通风气净化为主，定时开窗，空气对流，通风良好。应用层流成本较高，注意新鲜空气良好。应用
39、层流成本较高，注意新鲜空气的加入，避免内循环。的加入，避免内循环。现在学习的是第47页，共75页 ICUICU中中, , 床位：人员床位：人员=1=1：3,3, 床位：医生床位：医生=1=1：1 1， 医生：护士医生：护士=1=1：3 3。ICUICU日常工作中可有部分轮日常工作中可有部分轮科、进修医生，但是科、进修医生，但是ICUICU本科医师必须占本科医师必须占60%60%以上。以上。人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，易人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，易造成无所事事，不利于提高劳动效率，也影响到个人造成无所事事，不利于提高劳动效率，也影响到个人收入（总收入一定，个人收
40、益与人数成反比）。收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人，同样影响质量，妨碍学科发展。人，同样影响质量，妨碍学科发展。 现在学习的是第48页，共75页 ICUICU医生应该完成的工作医生应该完成的工作：气管置管、深气管置管、深V V置管、漂浮导管置入、置管、漂浮导管置入、PAPPAP和和PAWPPAWP的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等技术操作。技术操作。现在学习的是第49页，共75页仪器配备仪器
41、配备 必配的仪器设备必配的仪器设备：呼吸机（数量等于或接近：呼吸机（数量等于或接近床位数）、床旁监护仪（床位数）、床旁监护仪（1 1台台/ /床）、中心供床）、中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（氧、中心负压吸引、微量注射泵（2323台台/ /床）、输液泵（床）、输液泵（1 1台台/ /床）、营养输入泵、降床）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。 力争配备的仪器设备力争配备的仪器设备：如血气分析仪、纤维：如血气分析仪、纤维胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易
42、胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘膜超声仪、胃粘膜PhiPhi检测仪等。检测仪等。现在学习的是第50页，共75页ICUICU的管理的管理 医护工作由医护工作由ICUICU具体负责，包括入具体负责，包括入ICUICU后的后的病历的完成、一般性的治疗处理和各种危象病历的完成、一般性的治疗处理和各种危象时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。 探视探视：定期探视，避免入内。可避免交叉感定期探视，避免入内。可避免交叉感染；有利病房管理；减少或避免医患纠纷。染；有利病房管理；减少或避免医患纠纷。可可开设陪人休息室开设陪人休息室：有利病房管理有利病房管理
43、，可，可减少减少医患纠纷，符合人道主义。医患纠纷，符合人道主义。现在学习的是第51页，共75页人才培养人才培养：培养毕业后的年轻医生或专科医培养毕业后的年轻医生或专科医生，全院轮科生，全院轮科3年后再固定年后再固定ICU，必要时再，必要时再外出进修，慎用外科技术骨干。外出进修，慎用外科技术骨干。现在学习的是第52页，共75页成功成功ICUICU的标准的标准 应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位可满足正常需要，有全额的训练有素的床位可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，监护救治工作可正常开展，学科专业人员，监护救治工作可正常开展，学科建设建设
44、“三个效益三个效益“显著，能得到医院和各科显著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科个缩影，成为医院建设的重点学科 。现在学习的是第53页，共75页三个效益三个效益 技术效益技术效益：ICUICU能够熟练完成病人的监测、能够熟练完成病人的监测、抢救和必须完成的其它治疗任务抢救和必须完成的其它治疗任务，如抗生素，如抗生素的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心肺功能的调整等。肺功能的调整等。抢救手段合理规范，救治抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有水平
45、不断提高，成功率逐年上升，每年都有新技术的开展新技术的开展，每年在公开杂志上发表的学，每年在公开杂志上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有本地术论文数量不少于各科室的平均数，有本地区以上科技成果奖，区以上科技成果奖，是医院有建树有特色的是医院有建树有特色的学科学科是危重病抢救技术培训中心。是危重病抢救技术培训中心。 。现在学习的是第54页，共75页社会效益社会效益：由于突出的技术效益和在科研方：由于突出的技术效益和在科研方面的显著成就，面的显著成就，ICUICU在本地区有较高的知名在本地区有较高的知名度和良好的信誉，在地区或地区以上学术度和良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有自己的位
46、置团体中有自己的位置，成为本地区危重病专，成为本地区危重病专业的领头单位之一。业的领头单位之一。现在学习的是第55页，共75页经济效益经济效益：所产生的经济收益不低于各科所产生的经济收益不低于各科室的平均数，且有逐年增长的趋势室的平均数，且有逐年增长的趋势。但是。但是不宜给不宜给ICUICU下达硬性的创收指标，因为下达硬性的创收指标，因为ICUICU病病源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳定，大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳定，难以把握，故纯利润不一定高。难以把握，故纯利润不一定高。现在学习的是第56页，共75页“三材
47、三材”和和“三个效益三个效益”是实行质量评价的客观是实行质量评价的客观基础和衡量标准。基础和衡量标准。一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、人心一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、人心涣散、病房死气沉沉的涣散、病房死气沉沉的ICUICU是很难实现高质量高水平是很难实现高质量高水平的监护抢救的。的监护抢救的。 现在学习的是第57页，共75页ICUICU医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解决好医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解决好“三材三材”。从从“三材三材”的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要一个比得成熟，
48、被看好、被接受，被认可，是需要一个比较长的过程，非一朝一夕所能办到的。较长的过程，非一朝一夕所能办到的。病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为前病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为前提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、合提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、合理收费为引力。理收费为引力。器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金的多少来确定的多少来确定。 现在学习的是第58页，共75页 学科建设的评价的标准，学科建设的评价的标准，最直观来说就是必须最直观来说就是必须反映在救治的数量上逐年增大，医护质量逐年反映在救治的数量上逐
49、年增大，医护质量逐年提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科研设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和研设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和学科带头人知名度不断增大，学科带头人知名度不断增大，这实际上就是解这实际上就是解决决“三材三材”的效益。的效益。“三个效益三个效益”是是ICUICU整体实力、综合水平的客观反整体实力、综合水平的客观反映，是评价质量的一把尺子。映，是评价质量的一把尺子。 现在学习的是第59页，共75页影响影响ICUICU学科发展的问题学科发展的问题 集中地反映在集中地反映在“三材三材”的解决的不够理想。的解决的不够理想。 反映在病材上
50、的反映在病材上的：收容对象不明确收容对象不明确，把一些临终状态、癌症晚期、，把一些临终状态、癌症晚期、植物人都收入植物人都收入ICUICU，ICUICU发挥不出应有的技术效益，卫生资源得不发挥不出应有的技术效益，卫生资源得不到合理使用；到合理使用；各科室床位紧张，各科室床位紧张，ICUICU正好有床位，结果正好有床位，结果ICUICU变成各科的缓冲室，职变成各科的缓冲室，职能消失；能消失；ICUICU设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属照顾性病人都收照顾性病人都收ICUICU，ICUICU变成特护病房，职能减弱变成特护病房，职