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1、LOGO关于人工膝关节置换手术后镇痛现在学习的是第1页，共27页背景介绍背景介绍vTKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛v疼痛 运动能力下降关节粘连v疼痛 血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成现在学习的是第2页，共27页TKA手术后疼痛控制分期手术后疼痛控制分期术后术后714天天术后术后47天天术后术后13天天术后术后6周周3月内月内早期早期中间期中间期后期后期恢复期恢复期 TKA术后术后7天以内是合理控制疼痛的关键期天以内是合理控制疼痛的关键期 现在学习的是第3页，共27页原因原因v技术性v非技术性v手术区域的炎症反应v止血带v疼痛阈值下降v术后功能锻炼v胫骨髓腔内
2、压力改变现在学习的是第4页，共27页手术部位的炎症反应手术部位的炎症反应炎症致痛炎症致痛组织损伤组织损伤PGsTitle in here花生四烯酸花生四烯酸Title in herePGE2Title in here其他炎症因子其他炎症因子手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子）和细胞因子）PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化释放释放释放释放促进释放促进释放现在学习的是第5页，共27页术后早期损伤局部术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子即释放大量促炎细胞因子现在学习的是第6页，共27页术后炎症反应长期存在术后
3、炎症反应长期存在现在学习的是第7页，共27页术后炎症的危害术后炎症的危害现在学习的是第8页，共27页帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应现在学习的是第9页，共27页术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复现在学习的是第10页，共27页术中止血带的使用术中止血带的使用v血管内皮损伤v肌肉损伤v神经损伤现在学习的是第11页，共27页合理使用止血带合理使用止血带v 缩短使用止血带时间v 神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关v 降低止血带的压力v 肢体闭塞压（LOP），即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即LOP，
4、然后根据LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气压力现在学习的是第12页，共27页疼痛阈值下降疼痛阈值下降v伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应现在学习的是第13页，共27页功能锻炼功能锻炼手术区域血液机化瘢痕组织形成软组织、韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大现在学习的是第14页，共27页连续股神经阻滞（连续股神经阻滞（CPBCPB）v优点：缓解患肢的静息痛和运动痛v缺点：需要大剂量麻醉剂v感染v血肿现在学习的是第15页，共27页冰敷冰敷v麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使神经末梢敏感性
5、降低而减轻疼痛v减轻局部肿胀现在学习的是第16页，共27页鸡尾酒疗法（鸡尾酒疗法（cocktailcocktail）v罗哌卡因 100mgv吗啡 5mgv复方倍他米松 7mgv庆大霉素 16万单位与生理盐水配成60ml注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下现在学习的是第17页，共27页麻醉性镇痛麻醉性镇痛患者自控的静脉持续性给药（患者自控的静脉持续性给药（PCA）椎管内硬膜外腔穿刺置管给药椎管内硬膜外腔穿刺置管给药包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞关节腔内或关节周围的神经阻滞麻醉性镇痛
6、麻醉性镇痛 镇痛泵镇痛泵 硬膜外置硬膜外置管给药管给药 周围神经阻周围神经阻滞滞现在学习的是第18页，共27页麻醉性镇痛麻醉性镇痛 镇痛镇痛泵泵硬膜外给硬膜外给药药周围神经阻周围神经阻滞滞关节局部关节局部给药给药中枢周围现在学习的是第19页，共27页镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点恶心、呕吐头昏、精神萎、食欲减低尿潴留低血压呼吸障碍现在学习的是第20页，共27页周围神经阻滞优点周围神经阻滞优点尿潴留发生率降低止痛效果好吗啡用量减少恶心、呕吐发生率降低低血压发生率降低患者满意度高股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少现在学习的是第21页，共27页现在学习的是第22页，共27页膝关节的神
7、经支配膝关节的神经支配v 股神经 ：v肌支：支配缝匠肌、股四头肌。v皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。v 关节支：分布于膝关节。v 闭孔神经：v 肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。v 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。v股外侧皮神经：v远端至膝关节外侧附近皮肤。v 坐骨神经：v 分布于膝关节囊后侧与外侧。现在学习的是第23页，共27页周围神经阻滞（周围神经阻滞（PNB）v包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞经、关节腔内或关节周围的神经阻滞vB超或者电刺激仪引导下股神经阻滞超或者电刺激仪引导下股神经阻滞v对附加坐骨神经阻滞仍存争议对附加坐骨神经阻滞仍存争议现在学习的是第24页，共27页v腰大肌间沟阻滞法腰大肌间沟阻滞法v改良股神经鞘改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法阻滞法（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经） 操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入1520cm，到达骶髂关节上1/3水平现在学习的是第25页，共27页v椎管内硬膜外阻滞v股神经周围阻滞v单次股神经阻滞v连续置管腰丛神经阻滞v连续置管股神经阻滞v加坐骨神经阻滞现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页