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1、背景介绍 TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛 疼痛 运动能力下降关节粘连 疼痛 血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成TKA手术后疼痛控制分期术后术后714天天术后术后47天天术后术后13天天术后术后6周周3月内月内早期早期中间期中间期后期后期恢复期恢复期 TKA术后术后7天以内是合理控制疼痛的关键期天以内是合理控制疼痛的关键期 原因 技术性 非技术性 手术区域的炎症反应 止血带 疼痛阈值下降 术后功能锻炼 胫骨髓腔内压力改变手术部位的炎症反应炎症致痛炎症致痛组织损伤组织损伤PGsTitle in here花生四烯酸花生四烯酸Title in herePGE2Tit
2、le in here其他炎症因子其他炎症因子手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子）和细胞因子）PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化释放释放释放释放促进释放促进释放术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子术后炎症反应长期存在术后炎症的危害帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复术中止血带的使用 血管内皮损伤 肌肉损伤 神经损伤合理使用止血带 缩短使用止血带时间 神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关 降低止血带的压力 肢体闭塞压（LOP），即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉
3、搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气压力疼痛阈值下降 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应功能锻炼手术区域血液机化瘢痕组织形成软组织、韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大连续股神经阻滞（CPB） 优点：缓解患肢的静息痛和运动痛 缺点：需要大剂量麻醉剂 感染 血肿冰敷 麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛 减轻局部肿胀鸡尾酒疗法（cocktail） 罗哌卡因 100mg 吗啡 5mg 复方倍他米松 7mg 庆大霉素 16万单
4、位与生理盐水配成60ml注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下麻醉性镇痛患者自控的静脉持续性给药（患者自控的静脉持续性给药（PCA）椎管内硬膜外腔穿刺置管给药椎管内硬膜外腔穿刺置管给药包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞经、关节腔内或关节周围的神经阻滞麻醉性镇痛麻醉性镇痛 镇痛泵镇痛泵 硬膜外置硬膜外置管给药管给药 周围神经周围神经阻滞阻滞麻醉性镇痛 镇痛镇痛泵泵硬膜外硬膜外给药给药周围神经周围神经阻滞阻滞关节局部关节局部给药给药中枢周围镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点恶心、呕吐头昏、精神萎、食欲减
5、低尿潴留低血压呼吸障碍周围神经阻滞优点尿潴留发生率降低止痛效果好吗啡用量减少恶心、呕吐发生率降低低血压发生率降低患者满意度高股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少膝关节的神经支配 股神经 ：肌支：支配缝匠肌、股四头肌。皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。关节支：分布于膝关节。 闭孔神经：肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。 股外侧皮神经：远端至膝关节外侧附近皮肤。 坐骨神经：分布于膝关节囊后侧与外侧。周围神经阻滞（PNB） 包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞经、关节腔内或关节周围的神经阻滞 B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 对附加坐骨神经阻滞仍存争议对附加坐骨神经阻滞仍存争议 腰大肌间沟阻滞法腰大肌间沟阻滞法 改良股神经鞘改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法阻滞法（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经） 操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入1520cm，到达骶髂关节上1/3水平 椎管内硬膜外阻滞 股神经周围阻滞 单次股神经阻滞 连续置管腰丛神经阻滞 连续置管股神经阻滞 加坐骨神经阻滞