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1、乳岩（乳腺癌）中医诊疗方案分析、总结、评估报告（2017 年）一、基本情况乳岩（乳腺癌）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2017年1月到2017 年12月，医院肿瘤科开展了中医优势病种诊疗方案的实施工作。期间接受优势病种诊疗方 案治疗的住院患者共有52例，完成52例，平均住院日13.2天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药足浴、 穴位贴敷以及中药食疗等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成优势病种诊疗方案的52例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片 使用率92. 3%,中成药（包括中药注射液）使用率0%,特色疗法
2、使用率75%,辨证施治率100虬其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂48例（100%）,辨证 选择口服中成药0例（0%）,静脉滴注中药注射液0例（0%）,贴敷治疗34例（65. 4%）,足 浴治疗26例（50%）,耳穴压豆治疗8例（15.4%）,内科基础治疗52例（100%）,其他疗法 3 例（5. 8%）o（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（75%）,中等（25%75%）和差（75%）,采 纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服 中药汤剂、静脉滴注中药注射液、穴位贴敷和内科基础治疗等；依从性中等的治疗方法有:
3、 口服中成药、耳穴压豆和其他疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据, 被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如调理冲任，养阴生 津，活血散结治疗乳岩的疗效比拟肯定，应用较好；2,治疗方法能广泛被患者乃至民众所认 可，因此患者及其家属的依从性好，如穴位贴敷防治化疗引起的恶心呕吐、治疗癌性胸痛疗 效可靠；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1 .某些治疗方法有其临床应 用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有局部符合条件的患者才能够采纳，因 此
4、应用比例较低，如拔火罐方法，仅适用于瘀毒互结证、毒热蕴结证，舌苔黄厚腻的患者, 且普遍接受率低；2.某些疗法虽然表达了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究 证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3. 国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施。三、疗效评价与分析（-）总体效果评价完成优势病种诊疗方案的52例患者中，病症改善49例（94%）,生活质量改善49例（94%）, 客观指标改善32例（61.5%）；临床好转占病例总数的94%。（二）疗效评价1.评价标准（1）总生存期观察中医治疗对患者生存期的影响。评定指标：总生存期（OS）：指患者从入组之日至任何
5、原因的死亡（或失访）之间的时 间。（2）病症改善的评价观察中医治疗对患者临床病症，如发热、口燥咽干、肢体水肿、神疲乏力、食欲不振等 中医病症的改善情况。评定指标：中医病症根据临床观察分为4级：（0）无病症；（1）轻度；（2）中度；（3） 重度。治疗情况根据病症出现的情况记录。评价方法：治疗前后病症总积分情况比拟（治疗前/治疗后）显效：病症消失，或病症积分减少22/3；有效：病症减轻，积分减少21/3, 2/3；无效：病症无减轻甚或加重，积分减少1/3。（3）生活质量观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。评定指标：体力状况评价：KPS/ECOG评分。体重
6、变化：根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。（4）肿瘤评价（1）无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之间的 时间。(2)有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。2.疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以病症改善、生存质量 改善为近期主要评价指标；以患者肿瘤病灶、无进展生存期为客观评价指标。本治疗方案的 疗效分析如下：(1)改善病症52例患者主症改善49例(94. 2%)；次症改善32例(61.5%),未改善3例(5.8%)。49例患者改善的主症中，胸闷、肢体水肿改善25例，口干烦躁、神疲乏力改善22例, 食欲不振改
7、善30例。49例患者改善的次症中，胸闷、肢体水肿改善30例，口干烦躁、神疲乏力改善27例, 食欲不振改善31例。案例：徐某某，女，56岁。主因“乳腺ca术后9月余”入院，既往高血压病、冠心病 病史。患者因右乳肿物于外院行乳腺癌根治术，术后行化疗4周期。1周前患者出现上肢肿 胀不适，神疲乏力，为行中医治疗来我院就诊。入院症见：神志清，精神不振，右上肢肿胀 疼痛，倦怠乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，食欲不振，夜眠欠佳，二 便调，舌质淡，苔白腻，脉弦涩。入院诊断：中医诊断：乳岩(肝郁脾虚证)，西医诊断：1、 乳腺癌术后；2、高血压病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后完善各项辅助检
8、查，给 予异甘草酸镁注射液静滴保肝，薄芝糖肽注射液增强机体免疫力。中药治以疏肝和胃。理气 化痰为主，方选逍遥散加减并根据病情变化，给予对症处理。给予中药1周后，患者上肢浮 肿减轻，乏力明显好转，舌红苔薄白，脉沉，3周后，病症基本消失，精神状态良好。案例2：宋某某，女，64岁，“乳腺癌术后1年余”入院。患者1年余前于外院行左乳 腺癌改良根治术，术后无明确放化疗指征，未行放化疗，口服“来曲嗖”行内分泌治疗。入 院症见：体倦乏力，汗出较多，时有烘然发热，四肢关节疼痛，时候腹胀等，予以穴位贴敷、 中药汤剂口服及内科治疗2周后，病症明显好转。乏力病症好转，无明显汗出。案例3：患者宋某某，女，54岁，因“
9、左乳腺癌术后化疗后3年余，乏力纳差7天”入 院。患者术后行化疗，化疗后先后口服“托瑞米芬”、“来曲喋”行内分泌治疗。患者化疗后 感体倦乏力，纳差，无明显胸闷、气短，无恶心、呕吐、腹痛腹胀等不适病症，入院后口服 中药汤剂，予穴位贴敷、耳穴压豆等中医特色疗法，治疗3周后，食欲明显改善，体力好转。(2)对生存质量评价采用卡氏评分对中医药治疗患者生活质量的改善进行评价。治疗后患者体重增加13例, 进食增多25例，疼痛减轻15例，患者体力状况卡氏评分提高，提高30分以上者达13, 20 分以上者9人，10分及以下者40人。案例1：患者王某某，女，55岁，主因“倦怠乏力1月余”入院，患者2年前行乳腺癌 根
10、治，术后未行放化疗，口服他莫昔芬行内分泌辅助治疗。1月前复查发现病情复发，伴有 淋巴结转移，倦怠乏力明显，盗汗，手足心热，因身体虚弱，不宜行放化疗，慕名来我院寻 求中医药治疗。入院症见：倦怠乏力明显，盗汗，手足心热，无胸闷、憋气，无胸痛及放射 痛，食欲不振，睡眠欠佳，大便干，2-3日1次，小便频，夜间明显。患者绝大局部时间卧 床休息，卡氏评分60分。给予中药常规口服，治以补肺健脾益气、养阴生津，配合消水方、 化瘤方外及耳穴压豆等中医特色疗法，用药10天后乏力改善明显缓解，盗汗减轻，下床活 动时间延长。用药1月后，夜眠安，手足心热明显减轻，卡氏评分70分。案例2：患者孙某某，女，47岁，主因“乳
11、腺癌术后2年余”入院，患者2年前行乳腺 癌根治，术后行放化疗治疗，口服他莫昔芬行内分泌辅助治疗。放疗后时有右上肢水肿，活 动后可缓解，体力略差，右胸部时有放射性疼痛，卡氏评分70分。入院后予以止痛方局部 外用，口服中药调理，2周后病症减轻，1月后，胸痛病症极少发作，右上肢水肿明显好转, 卡氏评分80分。案例3：徐某某，女，52岁，因“乳腺癌术后1年余”入院，患者术后行4周期化疗, 化疗后乏力明显，汗出较多，纳少，眠差，卡氏评分70分。入院后主要以口服中药调理为 主，1月后体力明显好转，汗出较少，纳可，卡氏评分80分。（3）对客观疗效评价采用RECIST评价标准对肿瘤可测量病灶的肿瘤总负荷治疗前
12、后进行评估。52例病人中 9例肿瘤有不同程度缩小，25例患者1月后复查病灶稳定，无明显增大。案例1：患者宋某某，女，57岁，主因“发现颈部肿物1月余”入院。患者5年前行乳 腺根治术，术后病理诊断“浸润性导管癌”，行化疗4周期，后定期复查。1年前患者病情 复发，伴有颈部淋巴结转移，无明确手术指征，来我院寻求中医药治疗。入院症见：颈部包 块肿胀，轻度乏力，无恶心，呕吐，无胸闷心慌，无头晕头痛，无腹胀，无发热，纳差，眠 可，大便油薄，小便调。舌质淡，苔白，脉细。入院后给予中药汤剂常规口服治以养阴生津、 化痰散结，配合中药扶正方外敷，治疗2个月后，患者包块较前缩小，病症明显减轻，饮食、 体重增加，体力
13、及精神状态明显改善。案例2：案例2：患者孙某某，女，47岁，主因“乳腺癌术后2年余”入院，患者2年 前行乳腺癌根治，术后行放化疗治疗，口服他莫昔芬行内分泌辅助治疗。后出现肝脏转移瘤, 因患者体倦乏力，拒绝再次行化疗，故而口服中药治疗，并局部应用化瘤方外敷、扶正方及 内科基础治疗调节免疫，2月后复查，瘤灶大小稳定，未见明显增大。案例3：患者宋某某，女，54岁，因“左乳腺癌术后5年余”入院。患者术后行化疗, 化疗后先后口服“托瑞米芬”、“来曲睫”行内分泌治疗。1月前患者复查发现颈部淋巴结转 移，故于我院行中西医结合治疗，局部应用化瘤方散结消肿，并口服中药及应用免疫调节治 疗，1月后自觉颈部淋巴结表
14、皮松弛，变小，B超提示肿瘤未见增大。病例基本信息表三、中医药的作用分析(-)乳岩临床治疗难点分析1 中医治疗乳腺癌的优势乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，尽管放化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗等辅 助治疗的进步及日益完善，显著降低了乳腺癌患者术后的复发转移率，但“复发一转移一死 亡”仍是大局部乳腺癌患者的必然结局。因此，“已变防渐、带瘤生存”成为乳腺癌防治工 作一大重点。晚期乳腺癌不宜手术或术后复发转移患者是现代医学挽救治疗的难点，而中医 药在稳定瘤灶、缓解临床病症、提高机体免疫功能以达局部患者带病延年方面有其不可忽缺 的优势。2 .中医治疗在乳腺癌复发、转移中的作用乳腺癌复发转移的发生主要涉
15、及其气必虚，其血必瘀，余毒未尽。其中正气亏虚是复发 转移的先决条件，余毒残留是复发转移的关键因素，痰瘀内阻是复发转移的重要条件。现代 医学针对癌灶的放化疗解救治疗属峻猛的祛邪法，从整体观而言势必加重机体失衡而可能导 致严重后果。而中医治疗那么以平衡调治观指导临床，目的是让患者机体到达一个相对新的稳 定、相对新的平衡，进而提高生存质量、长期人瘤共存。3 中医治疗乳腺癌，强调调理脾胃的重要性古今医家对脾胃在生老病死中的作用认识深刻。邪正交争，只要正气不败就可以扭转病 情，胃气败那么为绝症。脾胃受损那么百药难以施用，五脏六腑难以濡养，诸病难治。临床上乳 房疾病都与脾胃有密切关系。或因迁延不愈日久累及
16、脾胃：或由脾胃薄弱，日久气血化源不 足，正气日衰，外邪侵袭；或由误诊误治，如过燥伤阴、过苦败胃、过腻碍运，使脾胃一伤 再伤；或因病中食积痰饮停积中焦，升降失常，气机阻滞，脾胃不和。无论何种原因，或由 脾胃先病累及他脏,或他脏病而后伤脾胃者，均不可忽视脾胃在乳腺疾病证治中的重要作用, 尤其是对晚期转移性乳腺癌患者。因为不管何种情况，内治均耍通过脾胃受纳吸收运化，药 物才能发挥疗效。假设脾虚胃弱或不健，任何灵丹妙药都不能吸收转输脏腑经络，也无法发挥 理想疗效。（二）中医药的作用分析从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治，减轻了患者乏力、 上肢水肿、食欲减退、胸闷烦躁等情况，改
17、善了临床病症，减轻了患者痛苦，从而提高了患 者的生活质量。具体分析如下：4 、中医中药在乳腺癌的综合治疗中的作用已被大家接受，中医中药与手术的结合、与 化疗的结合、与放疗的结合以及中医中药的单独应用，均有大量的临床研究报道，证明包括 中医中药的综合治疗比单一的治疗效果好。5 、中医中药在乳腺癌的运用已涉及预防、诊断、治疗、康复等各个方面，研究水平已 经到达一定深度。乳腺癌是一全身性疾病，在疾病的发生、开展过程中，存在着体内各系统的变化。中医 理论的核心是整体观念、强调辨证论治、故今后的研究应不仅要加强整体研究，还要加强整 体研究与细胞、亚细胞、分子、基因及遗传工程方面关系的研究。加强单独采用中医中药治疗乳腺癌的研究，包括适宜病种、中医中药的整体、多途径治 疗等等，以切实提高有效率。加强食疗的研究。古人谓“药补不如食补”，适当的食疗，尤其是药膳，相信能起到事 半功倍的效果。