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1、-不明原因肺炎应急处置预案-第 23 页xxx疾控中心不明原因肺炎应急处置预案中心各科室：为科学、规范、有序地开展不明原因肺炎防治工作，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的防治原则，确保疫情一旦发生，及时采取有效措施迅速控制疫情，保障广大人民群众的健康和生命安全，维护社会稳定，促进经济发展，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和全国突发公共卫生事件应急预案等法律法规，制定本预案。一、应急组织管理根据防控工作的需要，中心组建防控不明原因肺炎应急领导小组和疫情应急处置队。疫情发生后，各小组按照各自的职责开展应急处置工作。1、领导小组组 长：xxx副组长：xxx成 员：xxx
2、xxxxxxxxxxxxxxxxx领导小组办公室设在疾控科，xxx兼办公室主任2、疫情应急处置队（1）流行病学调查组组长：xx 成员：xxxxxxxxxx（2）现场消毒组组长：xxxx 成员：xxxxxxxxxxxxx（3）采样检验组组长：xxx 成员：xxxxxxxx（4）后勤保障组组长：xxx 成员：xxxxxxxxxxxx（5）疫情报告：xx二、职责任务1、应急领导小组：在市卫生局的统一领导指挥下，负责组织、协调并落实中心各疫情应急队的应急处置工作，督促、指导各医疗卫生机构开展应急处置工作。2、流调组：负责对报告的疑似不明原因肺炎病例进行流行病学调查与线索追踪及后续调查工作；综合评估分析
3、，初步判断、提出初步预防控制措施意见和是否启动本预案的建议，经中心应急领导小组审查同意后向市卫生局、省疾控中心报告。3、现场消毒组：负责承担和指导相关单位和个人对一切相关人员、场所、物品、环境及传播媒介实施隔离、控制和消毒等预防控制措施。4、采样检验组：根据流调组对疫情性质、波及范围及相关因素的初步判断，负责采集标本。检查指导各级医疗机构对门诊、住院不明原因肺炎疑似病例的标本采集工作，要求在入院后2448小时内完成。密切接触者和不明原因肺炎出院病人的标本由中心采样检验组采集。5、后勤保障组：负责不明原因肺炎疫情应急处理所需的车辆安排，药品、器械、防护器材、预防药品、消毒药械等的计划、购置、供应
4、和用后处理工作；根据阶段性工作的需要，随时补充以保证必要的储备。6、疫情报告：配合流调组做好不明原因肺炎疫情各种信息资料收集、汇总、上报及反馈；随时保证疫情网络传输正常。制作健康教育宣传资料。发生疫情时，各组组长安排人员迅速到位，在中心应急领导小组统一指挥下，各组按照职责任务负责相应疫情调查处理控制工作。三、应急准备1、中心各科室要按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案切实做好不明原因肺炎防治应急处置准备工作。办公室要经常开展应急处置相关法律法规、专业理论知识、工作程序、技术规范、操作技能的培训与岗位演练；不断提高全体专业技术人员的应
5、急处置素质与能力。2、中心各科室要根据专业和职能分工，保证应急处置所需各种调查表格资料、防护器材、采样检测器材、诊断检测试剂、预防用药品和消毒药品及器械等的充分准备和必要的储备；加强车辆维护保养，随时处于完好状态，保证应急使用。3、中心各科室人员及驾驶员随时保持通讯工具的畅通；全体职工要保持高度警惕，服从统一指挥与安排，随叫随到；因公因私外出必须请示。四、病例诊断及疫情报告1、检查指导各级医疗机构根据全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案、传染性非典型肺炎病例和疑似病例临床诊断标准及人感染高致病性禽流感诊断标准进行诊断。2、检查指导医疗机构在发现不明原因肺炎病例、疑似病例要按规定的报告方式、
6、时限、程序向我中心报告。（1）初步报告：中心疫情值班员收到疫情报告后，应做好记录，主要项目包括疫情发生时间、地点、主要症状、发病人数等，通知流调组开展流行病学调查。经调查核实后，向中心应急领导小组报告。按照要求进行网络直报，同时向市卫生局和省疾控中心报告。并采取相应的消毒处置控制措施。（2）进程报告：根据现场调查和采取措施情况，及时做出进程报告。（3）结案报告：疫情处理完毕后，做出结案报告。五、应急处理程序与要求1、中心实行24小时疫情值班制，值班人员负责疫情的接收与报告工作。疫情值班人员或中心工作人员接到疫情报告，要详细询问疫情发生的情况，处理情况以及报告时间、报告人、联系电话等，填写专用记
7、录表，并立即通知流调组进行调查，经调查核实后，向中心应急领导小组报告。中心应急领导小组根据疫情处置组调查的实际情况，确认启动应急处置预案。2、接到不明原因肺炎疑似病例报告后，流调组应立即按照国家相关规定进行流行病学调查。同时判定、追踪调查密切接触者和医学观察对象。综合分析流行病学调查初步结果，属疑似病例诊断标准的，采样检验组按规定采样检验或送检。消毒处置组指导对疫点的消毒工作。3、所有参加不明原因肺炎应急处理工作的人员必须严守工作纪律和技术规程；认真落实个人防护和消毒隔离措施；服从指挥调配。六、落实各项防控措施在初步调查结果的基础上，同时采取下列防控措施：1、开展健康教育。协助市健康教育所开展
8、全市健康教育工作，提高群众的防病意识和自我防护能力。积极做好健康教育工作的各项技术支持，大力开展呼吸道传染病预防知识的宣传，教育群众养成良好的卫生习惯，提高抵御疾病的能力。2、加强重点人群的防控工作（1）加强医务人员防护、防止医院交叉感染发生。指导各级医疗机构要按照国家有关工作规范查找薄弱环节和隐患，建立和完善发热病人就诊工作流程。采取以严格的传染源隔离、病区消毒、医务人员个人防护等为主导的预防院内交叉感染的综合性措施，杜绝不明原因肺炎医源性感染。（2）加强学校防控工作。检查指导学校、托幼机构等集体单位坚持晨检制度，一旦发现发热、呼吸道感染症状的病人异常增加时，要及时报告。（3）督促检查相关单
9、位加强对外来人员（包括外出返乡的农民工、学生、经商等人员和外来流动人员等）的管理和监测，真正做到早发现、早报告。3、对疑似病人立即通知市人民医院隔离治疗。对密切接触者进行医学观察2周，一般采取居家医学观察，必要时集中观察。4、疫点消毒处理消毒处置组要及时对疫点（包括患者住所、工作场所等）进行消毒处理，并各相关单位的消毒工作进行技术指导。5、病人的诊治检查指导对各医疗机构已建立的发热门诊和留观室要严格按规范运转。对具有高热、咳嗽、呼吸困难等可疑不明原因肺炎症状的发热病人安排专室接诊，对每个发热病人进行甄别和鉴别诊断。真正做到早隔离、早治疗，防范医务人员感染。6、病人转运与转诊指导各医疗机构在不明
10、原因肺炎疑似病人转运过程中，司机和医务人员要穿戴隔离衣、手套和符合医用标准的口罩。7、技术培训中心办公室要做好中心专业人员的应急培训工作。主要培训内容为传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件应急预案、全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案及传染性非典型肺炎病例和疑似病例临床诊断标准以及其它传染病防治规范性文件、基本知识、诊断标准和治疗原则、疫情报告的程序和基本要求、流行病学调查方法、隔离病区设置及操作规范、隔离防护措施和规范、实验室样品采集与保管规范等。七、事件的评估1、不明原因肺炎疫情妥善处理完毕后，向市卫生局和省疾控中心报告处理结果；并根据情况向有关部门通报。疫情处置组
11、写出业务总结和处理报告，对处理过程与结果进行评估，总结经验与教训，提出改进意见和建议。2、疾控科在不明原因肺炎疫情应急处理工作结束后，应将报告记录、应急处理组织参与人员名单、调查处理方案、调查及检验、诊断记录和结果、预防控制措施及效果评价、总结报告等资料及时整理归档，按规定妥善保存。八、本预案自发布之日起实施附件：1、全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案2、不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程3、社区获得性肺炎诊断和治疗指南4、不明原因肺炎病例调查表5、不明原因肺炎病例会诊记录单6、SARS病例或疑似病例的试行诊断标准7、人感染高致病性禽流感诊断标准附件1全国不明原因肺炎病例监测、排查和管
12、理方案传染性非典型肺炎（以下简称“SARS”）和人感染高致病性禽流感（以下简称“人禽流感”）均是以肺炎为主要临床表现（轻型病例和隐性感染者除外）的急性呼吸道传染病，是中华人民共和国传染病防治法规定的按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。为筛查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性发生的呼吸道传染病，及时发现疫情并采取相应的防控措施有效控制疫情，防止疫情扩散，特制定本方案。一、目的1、加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；2、及时发现SARS、人禽流感病例；3、及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。二、病例定义1、不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断
13、为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员
14、经详细的流行病学调查后予以判断。三、工作内容各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构”）负责开展不明原因肺炎病例的监测、排查和管理工作。（一）病例的发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾控机构报告，并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到电话报告后，应立即进行网络直报。县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病
15、例情况及时向县级卫生行政部门报告。医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组进行会诊，并进行网络直报，同时向县级疾控机构报告。县级疾控机构接到报告后，应立即向县级卫生行政部门报告。不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。（二）流行病学调查和处理县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内对病例完成初步流行
16、病学调查（调查表详见附件3），并及时进行密切接触者登记。调查时重点了解病例的流行病学史，主要包括：周围有无聚集性发病现象，有无相应的高危职业史（例如从事SARS-CoV检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员；饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等）、以及其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容。县级疾控机构接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，应立即进行流行病学调查
17、，同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。县级疾控机构应将不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病学调查结果及时向县级卫生行政部门报告，并提出相应的工作建议。（三）病例的会诊与排查县级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织县级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并报市（地）级卫生行政部门备案，市（地）级卫生行政部门根据需要组织市（地）级专家组进行审核。县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即报告市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政
18、部门接到报告后，应于24小时内组织专家组进行会诊。市（地）级专家组会诊后，排除SARS和人禽流感的，应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）级卫生行政部门报省级卫生行政部门备案，省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市（地）级专家组无法排除SARS或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。各级卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织本级专家组进行会诊。各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或
19、“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。（四）病例管理县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。经专家组会诊，诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或
20、实验室确诊病例者，须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。（五）标本采集和实验室检测县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感时，县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室，进行SARS和人禽流感病原检测。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气
21、管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔24周的恢复期血清。对于不明原因肺炎病例的相关标本的采集、包装、运送和实验室检测应事先进行危害评估。若疑似高致病性病原微生物感染，根据危害评估结果应参照病原微生物实验室生物安全管理条例及可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定（卫生部令第45号）及人间传染的病原微生物名录（卫科教发200615号）的要求，按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。经省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例，省级疾控机构要将标本送中国疾病预防控制中心
22、进行检测。必要时，省级疾控机构要按照中国疾病预防控制中心的要求，将省级及以下专家组会诊后已做出明确诊断的不明原因肺炎病例标本送中国疾病预防控制中心进行复核检测。四、相关单位的职责各级卫生行政部门、医疗机构、疾控机构和卫生监督机构的工作职责如下。（一）卫生行政部门各级卫生行政部门负责领导辖区内的不明原因肺炎监测、排查和管理工作，保障工作经费，组织督导评估和监督检查。组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊。将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料报上级卫生行政部门备案，并根据需要，对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核。发现
23、聚集性不明原因肺炎病例，要及时向同级人民政府报告，并提出防控措施建议。（二）医疗机构1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；6、医疗机构预防保健或院内感染控制
24、部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。（三）疾病预防控制机构1、县（区）级疾控机构（1）对报告的不明原因肺炎病例进行流行病学调查；（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察；（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施；（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集；（5）将采集到的病例标本及时运送到有条件的市（地）级或省级实验室；（
25、6）及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反馈至报告病例的医疗机构；（7）定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。（8）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。2、市（地）级疾控机构（1）定期分析、汇总、上报辖区内的监测数据并反馈监测结果；（2）指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查；（3）有条件的实验室开展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原的相关检测；（4）定期对辖区内医疗机构和县级疾控机构进行督导、检查和质量控制。（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的
26、病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。3、省级疾控机构（1）开展不明原因肺炎病例的实验室检测工作并报告、反馈实验检测结果；（2）定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果；（3）定期对市（地）级和县级疾控中心业务人员进行培训；（4）对全省监测工作进行督导、检查和质量控制；（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案。4、中国疾病预防控制中心（1）组织对省级疾控机构专业人员的培训；（2）指导、参与各省聚集性不明原因肺炎病例的调查和处理；（3）对各省运送的标本或分离物进行相关检测或复核
27、、鉴定；（4）组织对全国监测系统的督导、检查和评价；（5）对实验室网络进行考核和质量控制；（6）建立、管理、维护全国不明原因肺炎监测数据库；（7）定期分析、汇总、反馈全国监测结果。（四）卫生监督机构按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查。五、信息收集、分析与反馈（一）信息收集内容监测系统收集的信息内容包括不明原因肺炎病例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表等。（二）定期报告、反馈1、不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机构保存，相关资料及时录入中国疾病监测信息报告管
28、理系统。2、不明原因肺炎病例的个案调查表应由县级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心。3、医院组织的不明原因肺炎病例会诊记录原件保存在病历中，并及时报告当地卫生行政部门。卫生行政部门组织的专家会诊记录原件作为部门工作文件归档。聚集性不明原因肺炎病例的会诊记录的复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心。4、病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时反馈给送检单位。5、聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表应由县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省
29、级疾控机构。6、各级疾控机构定期将监测系统的分析结果报同级卫生行政部门和上级疾控机构，并反馈给辖区内疾控机构及医疗机构。六、本方案自发布之日起实施，我部于2004年7月下发的全国不明原因肺炎病例监测实施方案同时废止。附件2 不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程会诊后不能排除SARS、人禽流感立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS病例，年度首例人禽流感病
30、例由卫生部确诊）排除SARS和人禽流感原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作工作各级各类医疗机构不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告附件3社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜
31、伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资
32、源。一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染
33、。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格
34、标本(鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。3.血清学标本的采集：采集间隔24周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml（+）；
35、呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1:128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；d内多次
36、培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。(3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+)生长；不符合(1)、(2)中的任何1项。表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+免疫层
37、析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色+分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色+PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA(嗜肺军团菌)+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌型)衣原体属鼻咽拭子、双份血清+(有条件时)肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临
38、床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清+(有条件时)颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA组织病理(检测病毒)真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)+1-3-D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道
39、标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性5.病原学诊断
40、方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标
41、准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计
42、数1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(
43、3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药
44、率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此
45、，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及
46、处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2 增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期