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1、 供应商认证申报表产品类别产品名称企业名称 （盖章）详细地址邮政编码联 系 人联系电话申请日期 统一企业（中国）投资有限公司1填 表 说 明1申请表需采用电子文档，用小四字体编辑。打印后封面加盖企业公章，原件寄回，复印及无加盖公章无效； 2填写要实事求是，不得弄虚作假。如与后续实地评鉴所见不附，则作为严重缺失扣分；3企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；4申报类别（如面粉类）及其产品（包括属性）应与验收规格标准相一致；5“*”号部分非必填项，但鼓励供应商填写；其他栏位必须填写，否则资料评价时将予以扣分。6不同品项需一一列出，可分别填报，也可在申报表中将涉及品项的部分重复复制
2、，如“申报产品、销售情况、工艺流程图等”；6标准水平指与国际、国家标准相比；7企业主要原材料需注明产地。面粉、香辛料、脱水菜类需注明产季及品种。7填写附件时如纸张不够，可自行附页；8此表用于首次申请认证、期满换证需重新填写。9按照供应商认证办法要求，附齐以下所需材料：（1）企业营业执照、食品卫生许可证，食品生产许可证各1份；（2）企业厂区布局图1份；（3）如与国家或本司执行标准不一致，需提供企业产品标准1份；（4）企业质量管理文件1份（文件明细及重要管理制度，如职责、原物料管理、制程工艺控管、工厂卫生管理、不合格品管理及投诉处理）。（5）企业厂貌及生产线图片3张以上（可以E-mail传送）。企
3、业申报资料评价审查组组长（签字）：组员签字：年 月 日大陆研究所品保中心产品质量评价年 月 日（盖章）供应商认证审查组现场审查结论审查组组长（签字）：组员签字：年 月 日大陆研究所审定意见年 月 日采购审定意见年 月 日高阶主管审批意见年 月 日供应商认证编号及有效期限许可证编号：有效期至 年 月 日3 企业概况一览表 （表一）基本情况企业名称详细地址联系人E-mail地址企业法人代表经济性质营业执照编号卫生许可证编号企业总人数建厂时间占地面积米2建筑面积米2仓储面积米2三金缴交*员工月薪资（元）*资本状况注册资本（万元）流动资金*万元固定资产（现值）万元10年产总值 *万元10年缴税金额 *
4、万元10年销售额 *万元10年利润 *万元优惠政策*产品状况申报产品产品名称及其品种项目总投资万元年实际产量日处理能力投产时间年利润万元年缴税额万元日生产时间10年供应数量（吨）其它主导产品名称自荐优势产品其他生产品种新产品开发能力4质量保证能力是否属于食品质量安全市场准入管理产品 是 否证书编号是否属于出口食品卫注册登记管理产品是 否注册登记号是否通过ISO质量管理体系认证是 否证书编号是否通过HACCP管理体系认证是 否证书编号获得其他认证情况证书编号获得政府奖励情况品质管理责任单位专职从事质量工作人数产品执行标准标准水平申报产品主要性能指标销售情况内销客户名称、占比*外销客户名称、占比*
5、外销客户*始供应时间（年）特殊原物料补充资料原料基地基地管理原料产季原料品种等级主要原料价格（元/斤）产品出品率下脚品处理方式*注：特殊原物料补充资料指香辛料、脱水蔬菜、面粉等与农作物相关的原物料。5企业（集团公司、经济联合体）组织结构（表二）企业组织结构概述序号分公司、生产厂点名称（包括委外加工生产厂）营业执照所在地生产场所所在地6企业主要负责人员、质量技术人员览表（表三）序号姓 名性别年龄职 务职 称文化程度专业工作年限工作岗位7企业主要生产设备、设施览表（表四）序号名 称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别购置日期8企业主要原材料、包装材料览表（表五）序号名 称规格型号年需要量产季生产厂及国别备注：产季仅小麦原料填写9企业主要检测仪器、设备览表（表六）序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定周期及日期使用场所生产厂及国别购置日期10生产工艺流程图（表七）需标注关键设备和参数11产品主要指标及检测方法（表八）序号项目名称控管指标检测方法编号是否与大陆研究所标准一致12