委托贷款合同主合同.doc

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1、委托贷款合同主合同文本编码：CMBC-HT158（2009）公司委托贷款合同编号： 第 号中国民生银行股份有限公司公司委托贷款合同委 托 人：民生加银资产管理有限公司 住 所：北京市西城区菜市口大街1号院2号楼，北京开元名都大酒店12层邮 政编 码：100053法定代表人/主要负责人：蒋志翔电 话：传 真：开 户银 行：账 号：借 款 人： 住 所：邮 政编 码：法定代表人/主要负责人：电 话：传 真：开 户银 行：账 号：受托人：中国民生银行股份有限公司 分行住所：邮政编码：法定代表人/主要负责人：电话：传真：委托人系具有完全民事行为能力法人，具备委托金融机构向指定对象发放委托贷款资质。受托

2、人系中国银行业监督管理委员会和中国人民银行批准设立金融机构，具备接受委托向指定对象发放委托贷款优良资质和丰富经验。委托人为有效地运用其【民生加银资管 专项资产管理计划】（简称“计划”）项下委托财产，将该计划项下委托资金：币种人民币，金额 (大写: )委托受托人按照本合同条款和条件向借款人发放委托贷款。根据我国有关委托贷款业务之法律规定，为明确委托人、借款人、受托人各方之权利、义务，经三方协商一致，特订立本合同，以便共同遵守。第一章定义第1条 定义1.1 委托贷款：指由政府部门、企事业单位等委托人提供资金，由贷款人(即受托人)根据委托人确定贷款对象、用途、金额、期限、利率等而代理发放、监督使用并

3、协助收回贷款，其贷款风险由委托人承担，贷款人(即受托人)只收取相应委托贷款手续费，不承担任何形式贷款风险。1.2 专项资产管理计划、计划：指【民生加银资管 专项资产管理计划】。1.3 专项资产管理计划合同：指资产委托人、资产管理人和资产托管人签署民生加银资管 专项资产管理计划资产管理合同及其附件，以及对该合同及附件做出任何有效变更。第二章委托贷款事项第2条 贷款币种、金额和期限2.1 本合同项下委托贷款币种为： 人民币 ，金额为 (大写) ： (小写)： 。2.2 本合同项下委托贷款贷款期限为： 年，自 2013 年 月 日起至 年 月 日止。贷款实际发放日与上述贷款期限约定起始日不同，以贷款

4、实际发放日为贷款期限起始日，但上述约定贷款期限不变，贷款到期日自动变更。贷款实际发放日以实际放款时借据上载明日期为准。第3条 贷款用途 3.1 本合同项下委托贷款，借款人用途为用于： 。3.2 未经委托人事先书面同意，借款人不得改变本合同规定贷款用途。3.3 委托人应自行审核借款人贷款用途合规性，受托人不对借款人运用贷款方式和用途承担任何责任。第4条 贷款利率4.1 本合同项下委托贷款年利率为： %。4.2 如果委托人或借款人依法要求调整利率且双方达成一致协议，应提前 个对公营业日通知受托人，本合同项下贷款利率方可进行调整，但调整后贷款利率应符合人民银行相关规定。4.3 如果借款人未按照本合同

5、约定偿还贷款本金，借款人须自该笔贷款逾期之日起按逾期罚息利率支付罚息，直至借款人清偿全部本息为止；逾期罚息利率为本合同第4.1条约定贷款利率上浮 %。4.4 如果借款人未按本合同规定用途使用贷款，借款人须自未按照合同规定用途使用贷款之日起按挪用罚息利率支付罚息，直至借款人清偿全部本息为止；挪用罚息利率为本合同第4.1条约定贷款利率上浮 %。4.5对借款人未能按时支付利息，受托人有权按照逾期罚息利率计收复利。第三章 账户开立第5条 在本合同签订之日起 日内，委托人应当在受托人处开立结算账户作为“委托贷款资金专户”（以下简称为“委托人账户”），用于发放委托贷款和收取贷款本息等；借款人应当在受托人处

6、开立贷款账户和存款账户（以下简称为“借款人账户”），用于办理提款和还本付息等。委托人账户内资金不计利息。第四章 委托贷款发放第6条 委托人应在本合同第7条、第8条规定贷款发放日期之前至少提前 个对公营业日将委托贷款资金足额存入委托人账户，以用于发放委托贷款。第7条 本合同及与本合同有关保证合同、质押合同、抵押合同等文件正式生效并且受托人取得委托人签发委托贷款通知书后，借款人方可办理提款。第8条 本合同项下委托贷款发放方式为一次发放或分次发放，具体发放日期和金额以委托人委托贷款通知书通知内容为准。受托人和借款人确认并同意，委托人系以其实际募集资产管理计划资金委托受托人向借款人发放委托贷款，如资产

7、管理计划因任何原因未成立或募集金额不足，委托人无需对受托人及借款人承担任何责任。第9条 借款人在办理提款时应向受托人提交借据，由受托人在相应贷款发放日期当日将委托贷款金额从委托人账户划入借款人账户中。如果委托人账户中金额小于贷款发放金额，则受托人划付责任仅以委托人账户中金额为限，受托人并不承担未能足额发放贷款违约责任。第10条 借款人应当按照本合同约定提取贷款，并按照本合同约定贷款用途使用本合同项下之委托贷款。第五章 委托贷款偿还第11条 本合同项下委托贷款还款来源是 ；偿还方式为下列第 项： 1一年以下(含一年)贷款，实行到期一次还本付息，利随本清； 2一年以上贷款，按 结息，利息支付日为

8、，利息共分 期支付，到期结清本息； 3其他：。第12条 借款人应按本合同约定按期偿还贷款本金并支付利息，并应按第11条约定于本合同所约定利息支付日或本息结清日将应付款项汇入借款人账户，由受托人划入委托人账户。如果借款人账户中金额小于应付款项金额，则受托人划付责任仅以借款人账户中金额为限，受托人并不承担未能足额还款违约责任。第13条 借款人应在借款到期日向受托人按时足额归还本合同项下贷款本息。第14条 借款人如欲提前归还贷款，应提前 个对公营业日向受托人提出书面申请，并征得委托人和受托人同意后方可提前归还贷款。第六章 委托贷款担保第15条 本合同项下委托贷款担保方式为以下第 项：15.1 受托人

9、与担保人就具体担保事项签订相应担保合同，作为本合同从合同： 编号为 担保字第 号委托贷款保证合同； 编号为 担抵字第 号委托贷款抵押合同； 编号为 担抵字第 号委托贷款质押合同 。15.2 委托人与担保人就具体担保事项另行签订相应担保合同。15.3 委托人、受托人和借款人一致确认，基于抵押登记相关手续要求，由受托人代理委托人办理为本合同项下委托人债权提供担保抵押物抵押登记手续并代理委托人将抵押权登记在受托人名下，抵押合同项下抵押权人享有权利均由委托人实际享有。如为本合同项下委托人债权提供担保为权利质押，由受托人代理委托人办理为本合同项下委托人债权提供担保权利质押登记手续，质押合同项下质权人享有

10、权利均由委托人实际享有。第七章 委托贷款手续费第16条 受托人按照本合同约定委托贷款金额和委托贷款期限收取委托贷款手续费，手续费费率为。对于因借款人未按期还本付息违约行为而向借款人加收罚息，受托人按照罚息金额向委托人加收手续费，手续费费率为 。第17条 委托贷款手续费由委托人承担，受托人收取委托贷款手续费具体方式及时间，按下列第 项约定办理：17.1 在本合同签订之日起5日内，由委托人向受托人一次性支付，或由受托人直接从委托人账户中一次性扣收；17.2 在本合同签订之日起5日内，由借款人代委托人向受托人一次性支付，或由受托人直接从借款人账户中一次性扣收；17.3其他。第18条 受托人对于委托贷

11、款手续费收取不受委托贷款是否归还或提前归还影响。第八章委托人声明及保证第19条 委托人自愿委托受托人，以受托人名义发放本合同项下委托贷款,并自行承担该贷款可能产生任何风险。委托人声明其已知悉并完全同意本合同项下全部条款和内容。第20条 委托人保证其提供委托贷款资金是其合法募集、管理资金，其来源和用途符合国家法律、法规规定。第21条 委托人保证具有签订和履行本合同合法资格与能力，并已办妥对委托人而言属于必要批准、登记、备案手续；代表委托人签署本合同签署人已获委托人正式授权，有权代表委托人签署及递交本合同和/或其他相关文件，以使委托人受本合同约束； 第22条 委托人签署、递交及履行本合同和其他有关

12、文件，不违反任何委托人已经签署、递交或履行其他合同或协议，且不违反委托人任何义务或任何管辖委托人及其财产法律法规规定。委托人签署及履行本合同，亦不违反委托人章程或其组织文件。第23条委托人在签署本合同时，不存在任何可能影响签署或履行本合同情形。第24条委托人保证按照本合同约定，向受托人支付委托贷款手续费。第25条委托人保证所提供一切书面文件均真实、完整、有效。第26条 委托人保证按照本合同约定在委托贷款发放前将委托贷款资金足额存入委托人账户，并保证该账户上资金余额能够满足本合同所规定贷款发放金额。第27条 委托人声明：本合同项下委托贷款借款人系委托人指定，委托贷款金额、用途、利率、贷款期限等均

13、经委托人确认。第28条 委托人承诺：其签署和履行本合同是自愿，其在本合同项下全部意思表示真实；本合同项下贷款损失风险由委托人委托贷款资金承担，受托人不承担贷款损失任何风险。第九章 借款人声明及保证第29条 借款人是一家依照中国法律设立并有效存续企业法人实体，具有独立民事行为能力，并享有充分权力、授权及权利以其全部资产承担民事责任并从事经营活动。第30条 借款人保证其具有签订和履行本合同合法资格与能力，并已办妥对借款人而言属于必要批准、登记、备案手续；代表借款人签署本合同签署人已获借款人正式授权，有权代表借款人签署及递交本合同和/或其他相关文件，以使借款人受本合同约束。第31条 借款人签署、递交

14、及履行本合同和其他有关文件，不违反任何借款人已经签署、递交或履行其他合同或协议，且不违反借款人任何义务或任何管辖借款人及其财产法律法规规定，借款人签署和履行本合同，亦不违反借款人章程或其组织文件。第32条 就本合同有关所有重要事项，以及其他足以影响到委托人或/及受托人判断本合同项下风险或决定是否签署本合同、是否发放本合同项下贷款、是否采取本合同项下任何其他行动之所有重要方面，借款人都已尽其所能向委托人和受托人均提供了充分、真实、合法、有效和完整文件资料、陈述、说明、解释和其他信息；借款人保证所提供一切书面文件均真实、完整、有效。第33条 截至签署本合同时为止，不存在任何可能影响签署本合同或履行

15、本合同义务或责任、任何针对借款人诉讼、仲裁、强制执行、行政处罚、强制措施或其他法律程序，并且借款人基于善意和诚信原则已合理预期直至贷款发放日都不会出现上述情形。借款人未隐瞒任何业已发生或即将发生可能使委托人不同意发放本合同项下委托贷款事件。第34条 借款人声明：签署和履行本合同是自愿，其在本合同项下全部意思表示真实；借款人已知悉并完全同意本合同项下全部条款和内容。借款人申请叙作本合同项下业务交易背景真实、合法，未用于洗钱等非法目，资金使用用途符合国家有关法律、法规、监管规定及相关政策。第十章受托人声明及保证第35条 受托人是一家依照中国法律设立并有效存续银行金融机构，具有委托贷款经营资格。第3

16、6条 已发放委托贷款尚未到期或到期后尚未收回，委托人不得要求受托人归还部分或全部委托贷款，受托人不承担委托贷款任何风险。第37条 受托人保证按照本合同约定，按时足额向借款人提供贷款。对于借款人在付息日支付利息，受托人应于到账后5日内划至委托人账户。若借款人在合同到期时支付了其应付本金和利息，受托人应于到账后5日内划至委托人账户。第38条 受托人在向委托人划付利息收入时，应依法履行为委托人代扣代缴相关税费义务，受托人实际划付给委托人利息应为依照国家有关法律、法规缴纳相关税费后余额。第十一章各方权利和义务第39条委托人权利和义务 39.1 委托人有权委托受托人协助其催收贷款，但委托人应承担催收费用

17、； 39.2 委托人有权要求受托人按本合同之约定及时划付借款人按期偿还委托贷款本息；39.3 委托人有义务依照本合同约定，向受托人支付委托贷款手续费； 39.4 委托人有义务承担本合同项下委托贷款风险； 39.5 委托人有义务在受托人处开立账户，用于办理交付委托贷款本金和收取借款人偿还委托贷款本息。第40条借款人权利和义务40.1 借款人有权按照本合同约定取得并使用委托贷款。40.2 借款人在使用委托贷款前有义务按照本合同约定贷款发放计划，向受托人一次或分次订立借款借据；40.3 借款人有义务在受托人处开立账户，用于办理提款、还款、付息等手续；40.4 借款人有义务按照本合同约定支付利息并偿还

18、本合同项下贷款本金，且该等义务不受委托人与受托人之间委托关系是否继续存续影响； 40.5 借款人有义务按照本合同约定贷款用途使用贷款，并保证贷款用途符合国家有关法律、法规规定；40.6 借款人在贷款期间如发生借款人名称和法定代表人变更、法定地址变更等重大事项，应提前三十个对公营业日书面通知委托人和受托人；40.7 借款人在清偿其在本合同项下全部债务之前如进行承包租赁、股份制改造、联营、合并、兼并、分立、合资、资产转让、停业整顿、解散、破产以及其他对其履行本合同项下还款义务构成重大威胁事件，应提前三十个对公营业日书面通知委托人和受托人，并经委托人书面同意，同时落实债务清偿责任或者提前清偿，否则不

19、得进行上述行为；40.8 借款人如发生除上款所述事件外对其正常经营构成危险或对其履行本合同项下还款义务产生重大不利影响其他任何事件，应立即书面通知委托人和受托人；40.9 如借款人发生隶属关系变更、董事会成员变动、公司章程修改，须得到委托人书面同意，借款人发生总经理或副总经理职位变动，借款人须在变动后十个对公营业日内书面通知委托人和受托人；40.10 在贷款期限内，借款人有义务接受委托人、受托人对其使用贷款情况和有关生产经营、财务活动进行监督。第41条 受托人权利和义务 41.1 受托人根据委托人委托提供委托贷款服务，根据委托人委托负责办理委托人委托之贷款发放及催收等手续； 41.2 受托人有

20、权按照本合同约定，向委托人收取委托贷款手续费； 41.3 受托人有义务按照本合同规定按时足额向借款人发放委托贷款。 41.4因借款人破产或其他原因无法收回委托贷款，受托人可根据委托人书面通知，终止履行本合同规定责任和义务。如受托人未收到委托人书面通知，则在委托贷款逾期满1年后，受托人有权将该笔委托贷款注销，受托人不再履行委托贷款合同规定责任和义务，一切责任由委托人自行承担。第十二章委托贷款风险承担第42条根据我国有关委托贷款法律规定，委托人、受托人明确约定，本合同项下委托贷款风险由委托人承担。若借款人在贷款到期时未能清偿归还贷款本金及利息等债务，受托人对委托人损失不承担任何赔偿或担保责任，委托

21、人无权要求受托人返还部分或全部委托贷款。第43条委托贷款到期后借款人不能偿还，如需要通过司法程序进行追索，受托人无义务为委托人利益主动提起诉讼。经委托人要求并经受托人同意由受托人向借款人提起诉讼，委托人应承担受托人为此产生一切支出和费用。第十三章违约责任第44条本合同生效后，各方均应履行本合同所约定义务。任何一方不履行或不完全履行本合同所约定之义务，应当承担相应违约责任，并赔偿由此给对方造成损失。第45条 下述任一事件，均构成借款人在本合同项下违约：1、借款人未按本合同规定期限支付利息或归还本金；2、借款人未按本合同规定用途使用贷款；3、借款人在本合同项下作出声明与保证被证明是不真实，或是具有

22、误导性；4、借款人提供虚假或隐瞒重要事实财务报表，或者拒绝接受对其使用贷款情况和有关生产经营、财务活动进行监督；5、发生本合同第40.7条之情形，未能做出令委托人满意偿还安排；6、借款人经营、财务状况严重恶化；7、借款人破产、被解散、关闭或撤销；8、借款人其他影响或可能影响本合同项下债权安全行为。第46条 发生上述任何借款人违约事件后，受托人根据委托人申请有权采取以下任何一项或多项措施：1、按照本合同第4.3条规定向借款人收取逾期罚息；2、按照本合同第4.4条规定收取挪用罚息；3、限期要求借款人纠正违约行为；4、停止使用或取消借款人尚未提取贷款额度；5、宣布所有已发放贷款立即到期，并要求借款人

23、立即偿还全部已发放贷款本息、利息或其他应付款项。第47条 下述任一事件，均构成委托人在本合同项下违约： 1、未按本合同规定在委托人账户中存入足额贷款资金；2、委托贷款资金来源不合法或不合规；3、委托人违反其在本合同项下其他义务。第48条 发生上述任何委托人违约事件后，受托人或借款人有权采取以下任何一项或多项措施： 1、限期要求委托人纠正违约行为；2、受托人有权拒绝为委托人办理委托贷款业务；3、如造成受托人或借款人损失，借款人和受托人要求委托人赔偿损失。第49条 如借款人要求提前还款，须按本合同第14条规定办理手续，并按如下第项处理：1、借款人不需要支付违约金； 2、借款人需要按照提前偿还本金数

24、额 %支付违约金； 3、其他： 。第十四章 受托人除外责任第50条 受托人不负责审查借款人资信情况、财务状况以及贷款项目可行性，且不发表任何意见。第51条 受托人不负责审查担保人资信情况、担保物状况以及担保物监管等工作，且不发表任何意见。第52条 贷款催收工作及保全工作由委托人负责，受托人仅限于协助出具并代为邮寄利息清单和贷款催收通知单，且相关费用由委托人承担。52.1 借款人、担保人地址变更后没有通知受托人，受托人不承担未送达责任。52.2 受托人邮寄凭条作为已送达凭证，无论借款人、担保人是否收到邮件，受托人已寄出催收单、利息清单复印件及邮寄凭条均作为履行监管职责证明依据。第53条 无论委托

25、人是否收到贷款本息，受托人均不承担任何责任。第十五章法律适用及争议解决第54条 本合同适用中华人民共和国法律。第55条本合同一切争议采取诉讼方式解决，各方有权向受托人所在地有管辖权人民法院提起诉讼。第十六章合同生效、变更和解除第56条本合同自各方法定代表人/主要负责人或委托代理人签字或盖章并加盖公章/合同专用章之日起生效。第57条本合同生效后，任何一方不得擅自变更或提前解除本合同，如需要变更或解除本合同时，应经各方协商一致，并达成书面协议。第十七章 其他第57条 与本合同有关任何通知均应发送至被通知方在本合同首页列明通讯地址或传真。如果任何一方上述联系方式发生变更，则其应及时地书面通知其他方。

26、第58条 除非另有约定，否则所有通知将被认为是于下列日期正式送达被通知方：（1）如为递交，则以被通知方任何工作人员或收件代理人收到之日为送达日期；（2）如为在同一城市（包括市区与郊区）采用挂号邮件、快递或邮政特快专递，则以邮件发出之日起下一个工作日为送达日期；（3）如为异地挂号邮件、快递或邮政特快专递，则以邮件发出之日起第三个工作日为送达日期。但是，前述规定送达日期与被通知方实际收到或正式签收日期不一致时，则以各日期中最早日期为送达日期。（4）如以传真发送，在发出时即被视为送达。第59条 本合同效力独立于相关其他任何合同、协议或承诺，不受后者存在、有效性、终止、被撤销或可执行性影响。本合同任何

27、条款或内容被依法撤销或被认定为无效时，其他条款和内容效力不受影响，仍为有效。第60条 本合同构成三方就该本合同项下以及与本合同有关全部事宜全部合同，并取代三方在本合同签订之前做出一切书面和口头有关合同、协议、约定、承诺、保证、陈述与说明，但委托人或/及借款人为同受托人订立本合同而在本合同签订之前向受托人提供申请、承诺、保证、陈述与说明对委托人或/及借款人仍有约束力。第61条 委托人、受托人给予借款人任何宽限、优惠或延缓，均不影响、损坏或限制委托人、受托人依据本合同而享有一切权利；并不应被视为委托人、受托人对本合同项下权利和权益放弃，也不影响借款人在本合同项下承担任何责任和义务。第十八章附件第6

28、2条本合同附件是本合同不可分割组成部分，与本合同正文具有同等法律效力。第63条本合同附件包括：1. 委托贷款业务委托书 ；2. 委托贷款通知书；3. 公司委托贷款业务利率调整通知书。第十九章附则第64条本合同正本一式陆 份，委托人、借款人及受托人各执 贰 份，其法律效力相同。第65条 在签署本合同时，受托人就本合同全部条款已向委托人、借款人进行了详细地说明和解释，各方对合同全部条款均无疑义，并对各方有关权利义务和责任限制或免除条款法律含义有准确无误理解。第66条叁方约定其他事项 。本合同由委托人、借款人、受托人在 北京 签订。委托人：民生加银资产管理有限公司 （盖章）法定代表人/主要负责人：（

29、签字或盖章）(或委托代理人) 年 月 日借款人： （盖章）法定代表人/主要负责人： （签字或盖章）(或委托代理人) 年月 日受托人：中国民生银行股份有限公司 分行 （盖章）法定代表人/主要负责人：（签字或盖章）(或委托代理人) 年 月 日附件1委托贷款业务委托书致：中国民生银行股份有限公司 分行本委托人 民生加银资产管理有限公司 ，就委托贵行代为向借款人 发放委托贷款之相关事宜，特向贵行出具本委托书。本委托人在此自愿向贵行申请办理委托贷款业务，委托贵行根据本委托书向借款人发放委托贷款，本委托人并自愿承担委托贷款全部风险。委托贷款具体事项如下：1、委托人与受托人委托人名称民生加银资产管理有限公司

30、受托人名称中国民生银行股份有限公司 分行住 所北京市菜市口大街1号院2号楼开元名都酒店住 所法定代表人蒋志翔法定代表人2、贷款对象借款人名称： 住 所： 法定代表人： 3、贷款币种、金额及期限本次委托贷款币种为 人民币 贷款金额为 本次委托贷款期限为 4、贷款用途本次委托贷款用途为： 5、贷款年利率本次委托贷款年利率为： 本委托人在此保证委托贷款资金为委托人合法募集、管理资金；委托人委托贵行发放委托贷款，将按照贵行之规定支付手续费。本委托人在此确认：如果因借款人破产或其他原因导致本项委托贷款无法收回，受托人可根据委托人书面通知，不再履行委托贷款合同规定责任和义务；如果受托人未收到本委托人书面通

31、知，在委托贷款逾期满1年后，受托人有权将该笔委托贷款注销，受托人不再履行委托贷款合同规定责任和义务，一切责任由本委托人自行承担。本委托书自签署之日起生效。委托人：民生加银资产管理有限公司法定代表人或授权代理人： 年 月 日附件2委托贷款通知书 受托银行：中国民生银行 分行根据我单位于 年 月 日与贵行、借款人 共同签订公司委托贷款合同（编号为： ），约定我单位委托贵行向借款人发放委托贷款。请贵行接本通知单后，按以下具体内容，为该借款人办理具体贷款手续。借款人名称： 地址： 法定代表人： 贷款币种： 人民币 贷款金额（大写）： 贷款用途： 贷款期限： 年 个月（自 年 月 日至 年 月 日） 利

32、率： 贷款发放计划：一次发放，发放时间： 年 月 日分次发放：第一次： 年 月 日发放贷款金额： ；第二次： 年 月 日发放贷款金额： ；第三次： 年 月 日发放贷款金额： ；还款计划：到期一次还款，还款时间： 年 月 日分次还款：第一次： 年 月 日还款金额： ；第二次： 年 月 日还款金额： ；第三次： 年 月 日还款金额： ；担保方式：保证 抵押 质押 无注：本通知单为委托贷款业务重要凭证，涂改无效，其与公司委托贷款合同等办理委托贷款相关文件具有同等法律效力。 委托人：民生加银资产管理有限公司 法定代表人或授权代理人： 年 月 日附件3公司委托贷款业务利率调整通知书 受托银行：中国民生银行 分行根据 年 月 日贵行与委托人、借款人共同签订公司委托贷款合同（编号为： ），约定委托人委托贵行向借款人发放委托贷款。现经委托人、借款人协商一致同意，本公司委托贷款合同项下贷款利率由 调整为： ，自 年 月 日起开始执行。请贵行接本通知单后，按本通知内容办理。 本通知单为委托贷款业务重要凭证，涂改无效，其与公司委托贷款合同等办理委托贷款相关文件具有同等法律效力。 委托人：民生加银资产管理有限公司法定代表人或授权代理人： 年 月 日借款人： 法定代表人或授权代理人： 年 月 日