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1、基本医疗保险定点零售药店服务协议文本基本医疗保险定点零售药店服务协议文本(定点零售药店类)甲方： 张家港市社会保险基金管理结算中心 法定代表人或委托代理人：地址： 张家港市华昌路3号邮政编码：215600联系电话： 乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 二0一四年六月张家港市医疗保险定点零售药店服务协议甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心乙方： （药店）【依据】为保证医疗保险参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展；根据社会保险法规定，结合部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监
2、、物价等部门关于医疗保险相关文件精神，就医疗保险服务有关事宜经甲乙双方协商一致，签订本协议。第一章 总则第一条 甲乙双方应认真贯彻国家法律法规，严格执行中华人民共和国药品管理法相关实施条例及本市颁布医疗保险相关管理办法和各项配套规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。【甲方义务】第二条 甲方应做好医保政策宣传、告知、指导工作,并通过多种宣传形式让乙方及时了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，并为乙方提供咨询服务，认真听取乙方意见。第三条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险基金支付办法，及时审核结算、拨付医疗费用。经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程,简化手续
3、,不断改进和提高医保管理服务水平。【组织领导】第四条 乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，由单位主要负责人全面负责医保工作，配备专（兼）职人员管理医保各项业务，有明确职能和岗位责任制。同时加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规相应措施。第五条 乙方要充分认识医疗保险定点药店计算机远程监控工作重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。同时应配合做好远程监控系统安装调试工作并保证设备正常运行。甲方要保证远程监管平台实时联网、信息共享，从而实现对定点药店配药行为和药品购、销、存情况全面监控。【从业人员】第六条 乙方应做好医疗保险政策培训，制定详细、具体医保政策培训计划，甲方配合
4、乙方做好医保工作人员上岗培训。【医保宣传】第七条 加强医疗保险政策宣传。乙方应在本单位显要位置设置医保政策宣传栏，药品价格公示栏，并及时更新内容。设立医保政策咨询服务台和投诉箱，并有专人负责。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，全部药品实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化明确提示。公布定点单位诚信服务承诺，医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保政策和规定。【信息系统】第八条 双方实行计算机联网。乙方应配备满足医保工作要求计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方计算机管理系统软件应与甲方信息系统相匹配，并按甲方规定时间和技术要求，完成计算
5、机信息系统调整、升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件。第九条 乙方应明确医保计算机信息管理责任人，对计算机信息管理系统提供技术保障。并应按照甲方相关规定，及时、准确地做好药品库对照和维护工作。第十条 双方应保证计算机信息管理系统24小时正常运行。乙方出现故障应主动及时排除，必要时通报甲方协调解决。第十一条 乙方应维护参保人员合法权益。参保人员合理要求退费时应予同意，并使用市民卡作退费处理，禁止不划卡直接退付现金，杜绝医保基金流失。【配合监督】第十二条 双方应积极
6、引导和构建医疗保险诚信服务体系，促进和维护医保患三方和谐发展良好局面。双方均有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员违规行为。第十三条 乙方不得在店堂内和仓库内摆放生活用品，不得以定点药店名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费促销活动。第十四条 双方应严格执行社会保险法和苏州市及我市医疗保险相关政策法规，做到坚持原则，程序合法，处事有据，公开公平。甲方有权对乙方医保服务行为、环节合理性、必要性等实施检查，对检查中发现问题及时指出，并根据医疗保险相关规定进行处理，帮助整改，共同规范服务行为，努力营造诚信、规范、有序、和谐医保环境。第二章 配药管理【基本要求
7、】第十五条 乙方应认真贯彻国家、省、市规定药品价格政策，严格执行本市医疗保险用药范围及其限价规定，推行配售平价药品，为参保人员提供质量合格、安全有效药品，保障参保人员身体健康，使参保人员得到更多实惠。【药师管理】第十六条 药师在为参保人员办理购药手续时，应认真进行身份识别，核对市民卡，发现配药者与所持市民卡不符时，原则上应谢绝配药，特殊情况下，确需委托代配药，要记录代配人姓名、身份号码、联系电话等基本信息备查。虚假冒名购药费用，甲方不予支付,已结算费用由甲方予以追回。【约定服务】第十七条 医疗保险定点零售药店必须提供24小时配药服务，定点零售药店药品经营品种应达到1200种以上，其中基本医疗保
8、险用药品种应占80以上。（定点药店药品经营品种不包含中药饮片）【知情同意】第十八条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分自负或全自费药品时，须在配售药品前向参保人员解释清楚，履行自费告知制度，其费用由参保人员个人承担，不得使用市民卡结算，已结算予以追回。同时乙方应在每次配售药品时，核对上次购药记录，严禁重复、超量购药。第十九条 乙方对外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由所开处方医生修改后再给予调剂。若因具体原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员或帮助联系其他定点零售药店进行调剂。因调剂不当出现药事责任由乙方承担。【配药记录】第二十条 参保人员在购买非处方药品时，
9、药师应提供必要用药指导。参保人员持医保处方配药时，药师要核对处方是否规范，有无医师签名盖章，医保病历无记载不予配售、处方明显不合理不予配售。【票据管理】第二十一条 甲方可定期或不定期通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需数据，有权采取查阅、记录、复制与医保基金收支、管理相关资料，有权询问与调查事项有关单位和个人，要求其对与调查事项有关问题作出说明、提供有关资料，有关单位应当及时、如实提供与医疗保险有关资料，不得拒绝调查或变相推诿（购药资料包括购药合法票据、加盖有供货单位印章电脑销售清单、通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购货日期、购货数量、购进价格等），并将相关材料妥善
10、保存两年以上，以备核查。连锁公司门店对公司配送药品，应附配送清单、调拨单等规范票据。做到账目、发票、销售、库存相符。乙方在五个工作日内不按甲方要求提供全部相关资料，甲方有权暂停支付相关医疗费用。【处方管理】第二十二条 乙方应严格执行处方管理办法相关规定，参保人员配售药品时，门诊处方量一般急性病3天，慢性病7天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药某些慢性病（如结核病、高血压、糖尿病等）可延长到30天；每张处方不得超过5种药品（同类药品不超过2种）。【药品拆零】第二十三条 乙方根据病情需要对最小包装药品拆零,应当做好拆零记录,并将包装、标签和说明书保存至药品销售或者使用完毕。药品拆零后盛装物或者包装
11、物表面应当注明药品通用名称、剂型、规格、批号、用法、用量、使用期限等内容。第二十四条 甲方通过医保智能审核平台对乙方配药服务行为进行监管。甲方主要通过性别、年龄、超品种数量、违反项目匹配、中药单复方支付审核及数量品种超量、重复用药、频繁取药、药品超量、处方药管理、频繁刷卡等方面进行监管，在监管过程中发现乙方有违反审核规则将予以扣回。第三章 结算与考核【费用结算】第二十五条 甲方对符合规定医疗费用结付95%，其余5留存款按年度考核结果予以相应拨付。出现数据有误时，乙方应积极配合，及时核准。【年度考核】第二十六条甲方采取指标考核、日常检查（日常检查、举报查处及现场检查）考核和信息考核方式，对乙方进
12、行年度考核。年度考核采取百分制，年度考核90分及以上，甲方将5%留存款全额结付给乙方；年度考核90分以下，每降低1分甲方扣减5%留存款3%。指标考核主要包括小金额占比情况、医保药品经营数量情况、医保药品备药率情况、年度内刷卡次均费用情况、年度内医保率情况、处方药配售规范情况等。第四章 违约责任【医保拒付、暂停结算】第二十七条 乙方应严格执行社会保险法，不得以欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗保险基金支出。甲方对乙方查实后以下违规行为，有权责令退回获取医疗保险基金，并可处予限期整改、扣除相应分值、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议处理。同时视情况处以违规费用2-5倍经济处罚
13、。情况严重，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时发现一次扣除日常检查考核分5分。（一）工作人员未挂牌上岗；（二）夜间拒绝为参保人员提供配药服务；（三）不记录或不核实配药情况，导致重复、超量购药；（四）药师不按规定审方、验方，擅自更改处方配售药品；（五）未按医疗保险相关规定上墙公示； （六）工作人员不了解或曲解医疗保险政策及管理规定，或进行错误宣传；（七）检查时无法提供或提供不全医保相关资料；（八）检查时医保药品备药率不达标；（九）店堂内处方药、非处方药、外用药、内服药摆放混乱。甲方发现乙方在服务过
14、程中有下列行为之一者，责令退回获取医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算一个月，扣除日常检查考核分10分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。（一）疑似以药易药、以药易物；（二）内部管理不善，制度混乱；（三）店堂内发现非本店工作人员市民卡；（三）对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证；（四）采用空划卡、小金额划卡，故意拉低次均费用；（五）检查时发现税控系统库存与实际库存不相符；（六）医保药品财务台帐混乱，票据不全；（七）检查时无药师在岗；（八）未认真查验市民卡，导致冒名购药；或因特殊情况委托配药，未做好登记备查工作；（九）店堂或仓库内发现摆设生活用
15、品等超范围经营物品；（十）首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位；因非主观原因造成监控离线，拖拉维修申报或拒不维修；（十一）未按规定安装计算机防毒、杀毒软件并定期更新；（十二）擅自更改与医保信息系统相关软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果；（十三）变更银行账号未及时申报导致医保结算费用无法下拨；（十四）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚。甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算三个月，扣除日常检查考核分15分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结
16、算告示。（一）与参保人员串通冒名购药；（二）销售物品未按规定纳入GSP税控系统；（三）检查时发现税控系统库存与实际库存严重不相符；（四）店堂存放大量市民卡；（五）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚两次及以上；（六）年度内第二次被甲方予以暂停医保划卡结算。甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算六个月，扣除日常检查考核分20分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。（一）擅自更改与医保信息系统相关软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，或将医保专用线路接驳未经允许计算机等相关设备；（二）被卫生、药监行
17、政部门审核暂缓校验药品经营许可证；（三）年度内第三次及以上被甲方予以暂停医保划卡结算。【中止结算关系】甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，终止医疗服务协议，暂停乙方医保划卡结算，违规费用及当年度考核款不予支付。同时提请人力资源和社会保障部门取消其医保定点资格。（一）违反药品管理法及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品和医疗器械，以及从非法渠道购进药品和医疗器械危害参保人员健康；或违规销售含麻制剂、抗菌药物造成严重不良后果；（二）违反规定以药易药，或采取以药易物手段直接或变相销售家用电器、化妆品、食品（含保健食品）、生活日用品、医疗器械等，套取医疗保险基金数额巨大； （三）伪造涂改
18、相关医疗保险凭证,弄虚作假，或采用空划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金；（四）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点药店使用或者代非定点药店POS刷卡，套取医疗保险基金；（五）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营；（六）经查实，以社会基本医疗保险定点零售药店名义进行药品促销广告宣传；或以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动；或药店销售药品、医疗器械等在电视、电台等大众媒体上发布违法广告以及店堂内有未经批准发布涉及药品、医疗器械广告。（七）拒绝安装并使用定点零售药店进销存GS税控系统；医保年度内两次发现药品进货记录、销售记录、实时库存记录、台账资料及电脑数据不符；（八）拒绝安装定
19、点药店远程监控系统；或不经同意擅自移动、改装或变更监控系统设备；两次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位；（九）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏；（十）被行政主管部门注销或吊销药品经营许可证；（十一）药店变更事项未经市食品药品监督管理及工商行政管理部门审核确认或未及时到市人社部门或市社保中心办理变更手续；（十二）GSP认证证书到期后未通过GSP再认证；或在张家港市药品经营企业信用等级评定中连续两年评定为二星级（含二星级）以下；或未按规定办理年审手续；或医疗保险服务协议到期后未按规定续签；（十三）经市人社部门认定其他严重违反医疗保险规定
20、行为。【个人处罚】第二十八条 甲方若发现乙方从业人员在医疗服务过程中违反医保规定，可处以通报；对情节严重或有下列行为之一，可提请相关部门取消其从业资格，对其提供医疗服务中所发生医疗费用不纳入医保结算:1、协助非参保人员冒充参保人员配售，并结算医保费用；2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金；3、其他严重违反医保规定行为。【处罚建议】第二十九条 甲方在医疗服务监管中，如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向人力资源和社会保障、卫生行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪，移送司法机关依法处理。第五章 争议处理【争议处理】第三十条 本协议履行过程中双方发生争议，
21、可以协商解决；协商未达成一致意见，可以依法向我市仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。第六章 附则【时效】第三十一条 本协议有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止。【相关调整】第三十二条 本协议执行期间，国家、省、市医疗保险法规、政策有重大调整，双方按照新规定协商修改本协议。若无法达成一致，双方协商后可提前终止协议。在协议期间，乙方单位名称、地址、法人代表等发生变化时，应在10个工作日内通知甲方。乙方若2个月以上不发生、不核准结算费用且未办理相关手续，甲方暂停向乙方结算费用。乙方超过六个月不发生、不核准结算费用且仍未办理相关手续，甲方报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。【解除、续签协议】第三十三条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一月通知对方。协议期满前一个月，甲方可根据对乙方履行协议情况考评结果，作出续签或缓签协议决定，并通知乙方。【补充】第三十四条 本协议未尽事宜，双方协商一致后，以换文形式进行补充，双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。【备案】三十五条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。 甲方：张家港市社会保险 乙方： 基金管理结算中心 （盖章） （盖章） 法定代表人（签名）： 法定代表人（签名)： 年 月 日 年 月 日