《2022国际特发性肺纤维化指南及进展性肺纤维化临床诊疗指南（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022国际特发性肺纤维化指南及进展性肺纤维化临床诊疗指南（全文）.docx（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022国际特发性肺纤维化指南及进展性肺纤维化临床诊疗指南（全文）自2011、2015、2018年特发性肺纤维化（IPF ）的诊断和治疗指南 公布、实施以来，经临床实践后发现了一些需要重新评价、达成共识 的地方：影像学UIP型特征、病理学UIP型的特征、IPF的诊断措施、 IPF的诊断标准和治疗推荐，以及尚无循证证据支持的诊断和治疗措 施，如抗酸药物治疗或外科手术、经支气管镜冷冻肺活检（TBLC ）以 及基因分型等。故而，专家组来自美国胸科协会（ATS ）、欧洲呼 吸病学会（ERS ）、日本呼吸病学会（JRS ）以及拉丁美洲胸科联盟 （ALAT）更新了 IPF的临床诊疗指南1。另外，近年来，随
2、着抗 纤维化药物临床试验证实其在非IPF的间质性肺疾病（ILD ）中的疗效, 呈现抗纤维化药物在多种纤维化型ILD （ FILD ）中有效的局面。为了 能更好地认识这些非IPF-FILD ,专家组在本共识中，还就进展性肺纤 维化（progressive pulmonary fibrosis , PPF ）的定义、抗纤维化药 物的使用策略等内容深入讨论，达成共识后形成PPF临床诊疗指南。一、更新版IPF诊疗指南（一）影像学UIP型的特点IPF的胸部高分辨率CT（ HRCT ）特征（表1 ）:在胸部HRCT中出 现牵张性支气管扩张/细支气管扩张和（或）蜂窝影是影像学提示存在诊断和治疗指南（一）非I
3、PF-PPF的定义PPF是指一大类病因或未知的、胸CT上有明确的肺纤维化，在 近1年内出现之2项如下表现的非IPF-FILD患者：（1 ）咳嗽、气短 等呼吸系统病症恶化；（2 ）肺功能下降:1年内FVC占预计值下 降5% ,和（或）1年内DlCO （经血色素校正后）占预计值下 降10% ; （ 3 ）胸部影像学进展（21项）：牵张性支气管扩张/细支 气管扩张范围增大或程度加剧；新发磨玻璃影伴有牵张性细支气管扩 张；新发细网格影；粗网格影范围增大或程度加剧；新发蜂窝影或原 有蜂窝影加剧；肺容积进一步缩小。PPF可以出现在一系列FILD中：（1 ）特发性间质性肺炎（IIP ）:几 乎所有的非IPF
4、-IIP都可能出现PPF ,包括纤维化型非特异性间质性肺 炎（FNSIP ）、特发性肺胸膜弹力纤维增生症、纤维化性机化性肺炎 （FOP ）、脱屑性间质性肺炎、急性间质性肺炎、未能分类的间质性 肺炎等;（2） CTD-ILD :尤其是类风湿关节炎相关性ILD （ RA-ILD ）、 系统性硬化症相关性ILD （ SSc-ILD ）、混合结缔组织病相关性ILD （MCTD-ILD ）、血管炎相关性ILD等；（3 ）职业-环境暴露相关性 ILD:包括FHP、各种纤维化性职业性肺病、药物性肺病等；（4）弥 漫性囊性病变和肺泡充填性病变：包括PLCH、LAM、肺泡蛋白沉积 症等；（5）纤维化性肺结节病。
5、本指南特别强调：PPF中不包括IPF , PPF不是一种特定的疾病，其 中包括了一大类具有类似的临床表现和胸部影像学、呼吸生理变化的 疾病。更为重要的是，PPF与疾病预后相关，而并非强调到达PPF标 准就需要抗纤维化药物治疗。至于本指南用PPF代替之前临床研究中的具有进展性表型的纤维化型 间质性肺疾病（PF-ILD ）,专家们解释如下：FILD疾病进展导致PPF 而非单纯是肺间质病变的加剧，且疾病进展后的临床过程类似于IPF , PPF的称谓（进展性肺纤维化）更顺口。（二）基于循证证据的非IPF-PPF的治疗推荐.比非尼酮：推荐开展临床试验来进一步评价叱非尼酮治疗所有的非 IPF-PPF.特定
6、疾病相关的非IPF-PPF的有效性、平安性。1 .尼达尼布：（1 ）在非IPF-FILD患者经标准治疗失败、呈现为PPF 时，推荐使用尼达尼布（有条件的推荐，低证据级别）；（2 ）推荐开 展临床试验来进一步评价尼达尼布治疗特定疾病相关的非IPF-PPF的 有效性、平安性。（三）展望该指南从发病机制的探索、诊疗措施及治疗方案等方面提出了对于 PPF的展望：建议探究FILD患者接受初始治疗后仍出现进展性、不可逆的纤维化表型的触发因素、基因易感性以及血管重建在其中的作用; 可进一步通过外周血或BALF的蛋白组组学分析、转录组学分析，寻 找进展为PPF的危险因素的生物标志物；开发卷积神经网络技术等人
7、工智能技术来智能化识别ILD的表型、判断预后、提示疾病进展以及 识别偶然发现的ILAs ;优化可能引起PPF的FILD患者的药物治疗方 案，即抗纤维化药物和抗炎治疗药物糖皮质激素和（或）免疫抑制 剂的使用时机、顺序。明确肺纤维化的特征。其中，蜂窝影一定要与旁间隔肺气肿、气腔扩 张并肺纤维化（airspace enlargement with fibrosis , AEF ）相鉴别。 蜂窝影中的囊泡是由近胸膜的肺组织中的肺泡间隔纤维化后引起附近 的肺泡扩张和（或）支气管/细支气管扩张形成。HRCT提示的典型 UIP型和蜂窝影，在肺组织病理中表现为牵张性支气管扩张。牵张性 支气管扩张可开展为蜂窝影
8、，两者密不可分。表1 IPF患者高分辨率（HR ） CT的特征特征H RCT的类型UIP型可能UIP型不确定UIP型CT表现提示其他诊断病埋UIP型的可能性确定(90% )很可能（70%89%）可能(51%69% )不大可能（50% ）病史cT布特征下肺近胸膜分布 为主病变常常不规那么 分布（正常肺 之间穿插着纤维 化性病变）常常累及全肺双肺病父可能不下肺近胸膜分布 为主病艾常常常不规 那么分布（正常肺 之间穿插着网格 景久牵张性支气 管扩张/细支气 管扩张）病变弥漫性分布，并非胸膜下分布为著 沿着气管-血管束走形为主，一般远离胸膜分布（NSIP 型） 淋巴管周边分布（考虑结拈病） 上肺或中肺
9、野分布（考虑纤对称高分辨率CT中 肺部阴 影的特 征蜂窝影，可伴/ 不伴牵张性支气 管扩张/细支气 管扩张可见不规那么的小 叶间隔增厚常常可见网格 影，少量GGO可能伴有肺骨化网格影，可伴或 不伴牵张性支气 管扩张/细支气 管扩张.可有少量GGO病变一般不远离胸膜分布CT所示的肺纤维化阴影无特异性维化型HP、CTD-IL D、结节病）远离胸膜分布（考虑 NSIP或吸烟相关性I P）肺窗阴影 囊泡影（考虑LAM、 PLCHLIP 及 DIP 等） 马赛克征或三重密度 征（考虑HP）GGO为主（考虑HP、 吸烟相关性疾病、药 物性肺病、肺纤维化 急性加重） 明显的小叶中心型小 结节影（考虑HP、
10、吸烟相关性疾病） 小结节结节影（考虑 结节病） 实变影（考虑机化性 肺炎）411 口 己胸膜斑（考虑石棉肺） 食管扩张（考虑CTD ） 注：CT为计算机体层扫描；CTD为结缔组织病；DIP为脱屑性间质 性肺炎；GGO为磨玻璃影；HP为过敏性肺炎；HRCT为高分辨CT ;ILD为间质性肺疾病；IP为间质性肺炎；LAM为淋巴管肌瘤病；LIP 为淋巴细胞性间质性肺炎；NSIP为非特异性间质性肺炎；PLCH为肺 朗格罕斯组织细胞增生症；UIP为寻常型间质性肺炎需要强调的是，UIP型HRCT表现可以出现在IPF中，也可以出现其 他非IPF的FILD中，其中以纤维化型过敏性肺炎（FHP ）、某些结缔 组织
11、疾病相关性间质性肺疾病（CTD-ILD ）和职业暴露相关性ILD多 见。不过不同病因的UIP型ILD与IPF之间存在细微差异，比方FHP 以上肺分布为著，常伴有马赛克征；但IPF的纤维化那么以下肺近胸膜 分布为著，且病灶分布不均一。止匕外，6%10%左右的IPF患者可以 伴有胸膜肺弹力纤维增生症样的胸膜病变，此时需要与职业暴露相关 性ILD鉴别。虽然不少研究认为，UIP型和可能UIP型ILD的疾病行为学和预后特 征类似，且假设有某些IPF的临床特征（比方老年男性，有吸烟史，无 其他疾病的证据等）时，可能UIP型的患者也可以不借助肺活检来诊 断IPF。但鉴于如下因素,更新版的指南仍建议把胸部HR
12、CT的类型 分为UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和其他类型4种：可能UIP型的患者预后可能稍优于UIP型患者；HRCT的可能UIP型与肺组织 病理UIP型的相关性逊于HRCT的UIP型与病理UIP型的相关性，可 能UIP型还可见于FHP等其他FILDO不过，更新版指南仍建议在IPF 的诊断流程中，将胸部HRCT的可能UIP型与UIP型等同对待。此外, 本版指南中，删去早期UIP,以防止与肺间质异常”混淆；保存“不 确定UIP型”来描述那些不符合UIP型、可能UIP型且也没有特征性 的其他非UIP型的表现。（二）病理学UIP型的特点病理学UIP型的特点包括以下4点：（1 ）肺结构的扭曲变形
13、（瘢痕、 蜂窝）伴有片状分布的致密性纤维化；（2）病变以胸膜下和间隔旁的 肺实质分布为主；（3）成纤维母细胞灶；（4）无提示其他疾病的病 变。而可能UIP型那么指缺少前3项特征中的至少1项。近胸膜分布为主的病变很难经TBLC获得；故而，相比SLB ,经TBLC 获取的肺组织更易于诊断可能UIP型。（三）基于循证证据的诊断IPF的专家推荐意见.由有经验的专家操作TBLC获取肺组织、并请有经验的病理专家解 读时，TBLC可替代SLB用于形态学表型未明的ILD是否为UIP的鉴 别诊断中（有条件的推荐，证据级别非常低）。1 .尚无足够的证据来支持或反对通过基因组学检测协助经支气管镜钳取活检后、形态学表
14、型仍未明的ILD是否为UIP的鉴别诊断。（四）IPF的诊断策略更新版的指南中（图1、2），诊断IPF有两处比拟大的变动：第一， 在IPF诊断流程中：将HRCT的可能UIP型等同于UIP型对待,即可 能UIP型的也未必要安排肺活检，综合临床特征、化验等资料经MDD 后诊断IPF。第二，综合HRCT表型和肺组织活检病理表型时：非UIP 型的HRCT患者，假设经肺组织活检，病理提示可能UIP型那么诊断不确 定的IPF ;但在2018年版的指南中那么认为是非IPF （表2 ）。注：a胸部CT表现为可能UIP型的患者，假设具有某些IPF的临床特 征（如60岁、男性、吸烟），即便未进行开胸肺活检，也可能经
15、多 学科讨论（MDD ）后诊断IPF ;可给某些可能UIP型的患者安排BAL 检查；b有经验的医疗中心可以在MDD前安排BAL ; c在有经验的 医疗中心，专家操作或针对某些疾病（详见文中描述），经气管镜冷 冻肺活检（TBLC）可能优于外科肺活检（SLB ）;假设TBLC后未能明 确诊断，某些患者可能需要安排SLB图1多学科讨论模式诊断IPF的流程图诊断_k IPF诊断_k IPF（ 治疗措施 药物治疗尼达尼布、毗非尼酮 非药物治疗氧疗肺康复 并发症/合并症的处理肺动脉高压胃食管反流阻塞性睡眠呼吸暂停肺癌 对症治疗、姑息治疗监测疾病进展一 肺功能检查、6 min步行试亥, 每46个月或病情需要
16、时 胸部高分辨率CT年度复杳或疑诊疾病进展或合诊断IPF时假设病情已危 重,建议评价肺移植并肺癌等时 肺血管重塑 疑诊肺检塞 1PF急性加重 加用糖皮质激索 1PF进展到呼吸衰竭 一般不常规安排机械通气、 非需要等待肺移植评估、等待月由移植姑息治疗建议所有IPF患者在病程全程参加诊断、治疗相关的临床试验图2 IPF患者随时间的治疗策图2 IPF患者随时间的治疗策国口表2基于胸部高分辨率CT和肺组织病理学组合诊断IPF注：IPF的诊断基于胸部高分辨率CT和肺组织活检的表现经专家讨论 后得出；临床疑诊IPF指60岁的患者，出现不明原因的双肺纤维化疑诊IPF肺组织病理类型aUIP型可能UIP型不确定
17、UIP型或未行肺其他诊断活检H RCT类型UIP型IPFIPFIPF非IPF可能UIP型IPFIPFIPF可能b非IPF不确定UIP型IPFIPF可能b不确定c非IPF其他表型IPF可能b不确定c非IPF非IPF（胸部X线片或CT ）、双肺底吸气相爆裂音时；偶有中年患者（4060 岁）出现类似表现，尤其是有家族性肺纤维化病史了相对于外科肺活 检获取的肺组织病理而言，经支气管镜冷冻肺活检技术获取的肺组织 病理的诊断可信度要更低，这与经支气管镜冷冻肺活检获取的组织标 本较小、可能并未取到病变位置等有关；b假设出现如下情况，那么考虑诊 断可能是IPF （即IPF可能）：（1 ） 50岁以上的男性或6
18、0岁以上的 女性患者，呈现中重度的牵张性支气管扩张/细支气管扩张轻度： 1个肺叶出现牵张性支气管扩张/细支气管扩张，中重度：22个肺 叶出现牵张性支气管扩张/细支气管扩张（舌叶也算1叶）；（2 ） 70岁以上患者的胸部高分辨率CT呈现广泛的网格影（30% ） ; （ 3 ） BALF细胞分类提示中心粒细胞比例升高，伴/不伴有淋巴细胞比例增 多；（4 ）经过多学科讨论确认IPF ;。不确定IPF ： （ 1 ）未获取足够 的病理活检组织；（2 ）结合组织活检病理的多学科讨论/或专家会诊 后考虑其他特异性诊断；UIP :寻常型间质性肺炎（五）基于循证证据的IPF治疗推荐1 .不推荐将抑酸药物作为改
19、善IPF预后的治疗措施（有条件推荐，证 据级别非常低）。2 .不推荐将抗胃-食管反流的外科手术作为改善IPF预后的治疗措施 （有条件推荐，证据级别非常低）。（六）IPF的治疗策略IPF的治疗策略包括药物（叱非尼酮、尼达尼布）和非药物治疗（详 见图2）,兼顾患者的合并症、并发症的治疗。推荐处于不同病程阶 段和不同严重程度的IPF患者参加可能的临床试验。IPF患者出现呼 吸衰竭时，一般不推荐机械通气，除非即将接受肺移植。在IPF急性 加重期时可加用糖皮质激素。（七）展望未来,在IPF的诊疗流程中，可在MDD时整合家族史、基因分析结 果，以期减少有创操作。进一步评价联合治疗的疗效；关注患者的生 活质量，包括治疗合并症、提升体能、改善情绪和减轻病症。二、非 IPF-FILD 中 PPF 的