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1、膀胱癌膀胱癌是泌尿系最为常见的肿瘤,可发生于膀胱的各层组织。发病率在我国 泌尿生殖系统肿瘤中占第1位，高发病年龄为5070岁，男女之比为4： 1。大 多数患者的肿瘤仅限于膀胱，只有15%20%有区域淋巴结转移或远处转移。二、分类按组织发生学分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤，其中95%以上为上皮性肿瘤, 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞状细胞癌及腺癌各占2%-3%0近1/3的 膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于 婴幼儿。三、病因（一）长期接触某些致癌物质已肯定的化学致癌物有2-蔡胺、联苯胺、 4-氨基双联苯，4-硝基双联苯等。某些职业人员，如染料、纺织、皮革、橡
2、胶、 塑料等，发生膀胱癌的危险性显著增加。（二）吸烟是导致膀胱癌的重要因素之一。（三）膀胱慢性感染与异物长期刺激。（四）其他 长期大量服用某些镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常 等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。四、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成患者评估记录单（成人），家族史；既往 史；饮食状况；睡眠状况等。（二）主诉资料及评估1 .评估有无原发肿瘤引起的病症和体征：如典型的间歇性，无痛性肉眼血 尿，多为全程血尿，偶伴有血块或“腐肉”。2 .有无膀胱刺激病症：尿频、尿急、尿痛及持续性尿意感。3 .有无排尿困难。4 .有无肿瘤局部扩展引起的病症体征：如肾盂及输尿管口扩张积水，甚至
3、 感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发热、急性肾功能衰竭等病症。（三）查体资料及评估1 .营养风险筛查及营养状况评估。2 .有无下腹部肿块。3 .有无转移病症：肿瘤扩展到盆腔，腹膜后或直肠，引起腰痛、下腹痛， 放射到会阴或大腿，引起直肠刺激病症等。4 .有无盆腔淋巴结转移。（四）住院期间评估1 .生命体征：有无精神萎靡、倦怠无力，生命体征是否平稳，尤其是血压的 变化。2 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退。3 .大小便的情况：有无膀胱刺激病症：尿频、尿急、尿痛及持续性尿意感。4 .评估尿常规、血常规、血生化、B超等检验与检查结果；根据穿刺结果评 估患者病理类型及病变程度。（五）评估患者
4、心理状况。五、治疗要点（一）外科治疗 膀胱癌的首选治疗。（二）放射治疗 根治量放疗的推荐剂量为6066Gy,分次剂量为1. 82 Gy,术前放疗以4050 Gy/45周为宜，术后辅助放疗以50 Gy/5周为宜，术 后有残留者应局部推量至根治剂量。放疗的毒副作用表现在急性和晚期反响上, 急性反响多出现在治疗中，表现为放射性膀胱炎、尿道炎、直肠炎、小肠炎以及 骨髓抑制等，出现程度各异，但多在可耐受范围之内。（三）化学治疗有全身化疗及膀胱灌注化疗等方式。全身化疗多用于有转移的晚期病人；因 大多数的膀胱肿瘤会复发，对保存膀胱的患者，术后应当经导管给予膀胱化疗药 物灌注，以消灭剩余的肿瘤细胞和降低术后复
5、发的可能性。（1）抗肿瘤抗生素盐酸表柔比星：膀胱内给药有助于浅表性的膀胱癌的治疗和预防其经尿道切 除术后的复发。采用膀胱内给药，50mg溶于2550ml生理盐水中，每周1次, 共8次。治疗期间应严密监测心功能、白细胞及血小板，血尿酸水平。肝功不全 者应减量。注射时溢出静脉会造成组织的严重损伤甚至坏死，小静脉注射或反复 注射同一血管会造成静脉硬化。主要的不良反响为心脏毒性和骨髓抑制毒性，脱 发，粘膜炎，胃肠功能紊乱。（2）柏类制剂（顺钳、卡粕）顺柏：目前最常用于辅助化疗、复发和转移性膀胱癌的化疗药物。为第一代 母体化合物,抗肿瘤作用强和抗瘤谱广，可单药或联合化疗,但其不良反响明显。 主要不良反响
6、为骨髓抑制，可能出现肝肾功能损害、胃肠道反响、耳毒性、神经 毒性、血电解质异常、脱发、衰弱。少见呼吸系统、心血管、黏膜、泌尿生殖系、 皮肤和肌肉、骨骼的副作用。化疗期间与化疗后须确保患者摄入足够的水分，且 严格避孕。卡柏：主要用于既往使用过顺钳无效或不能耐受该药的患者。是第二代钳类 衍生物，其药理学特性与顺伯相似，与其存在不完全交叉耐药，不良反响比顺钳 少。主要副作用为肝、肾毒性，胃肠道反响，骨髓抑制。耳毒性，神经毒性。用 药前需先水化。六、护理问题（一）恐惧 与膀胱癌确实诊、不了解治疗计划、如厕自理缺陷和死亡威胁 有关。（二）疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。（三）营养失调：低于机体需
7、要量 与癌肿致机体过度消耗、化疗反响致食 欲下降、摄入量缺乏有关。（四）有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织有关；。（五）自我形象紊乱 与尿流改道、造瘦口或引流装置的存在，不能自主排 尿有关。（六）潜在并发症：出血、感染等。七、护理措施（一）心理指导1 .加强沟通：多与患者交谈，观察患者有无血压增高、失眠、紧张、烦躁 不安、心悸等恐惧表现。了解其心理状态和对诊断及治疗的理解程度。根据其年 龄、职业、文化程度、性格等情况，适当鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患 者诉说，与其建立良好的护患关系，调整患者的情绪，使患者以积极的心态面对 疾病。2 .讨论病情：根据患者对病情的关心和知晓程度、
8、心理承受能力和家属的 意见，以适当的方式和语言与其讨论病情、检查和治疗方案,膀胱癌属中等恶性， 一般出现血尿立即就诊大多数属早期，及时手术治疗效果肯定，5年生存率高。3 .心理与社会支持：应通过多种途径给患者及家属提供心理与社会支持； 帮助患者建立良好、有效的社会支持系统，建议家庭成员和朋友定期看望患者, 使患者克服恐惧、绝望心理，保持积极的情绪，对抗疾病。（二）缓解疼痛1 .防止加重疼痛因素：尽量防止咳嗽、便秘等增加腹压的行为。2 .用药护理按照三阶梯止痛原那么给药:尽量口服给药；按时给药，即3-6小时给药一次， 而不是疼痛发作时给药；按阶梯给药；用药剂量个体化；注意具体细节。用药过 程中注
9、意观察疗效及病情变化，注意药物不良反响，如阿片类药物有便秘、恶心、 呕吐、镇静和精神错乱等不良反响。3 .患者自控镇痛（PCA）及心理护理（三）营养支持1 .饮食要高营养，高蛋白、高热量、粗纤维饮食为主.禁止食用辛辣食物， 保持大便通畅。2 .定时定量、禁忌暴饮暴食、禁忌不洁饮食。3 .鼓励患者多饮水，每日2000ml以上。4 .色、香、味俱全，少食多餐。（四）放疗指导1 .选用全棉柔软内衣，防止粗糙衣物摩擦。2 .照射野用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。3 .局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，防止冷热刺激如热敷、冰袋 等。4 .照射区皮肤禁止剃毛发，禁作注射点，禁止贴胶
10、布、膏药等，防止损伤 皮肤造成感染。5 .局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕破。6 .腹股沟、外阴等处保持清洁干燥。7 .保持照射野画线清晰，以确保放疗定位的准确。8 .盆腔照射前应排空小便，减少膀胱反响。(五)并发症的护理1 .出血(1)密切观察患者的血压、脉搏、尿液性状。(2)引流患者如引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提 示出血，应立即通知医生处理。2 .感染(1)观察患者体温变化情况。(2)加强基础护理，保持外阴清洁，保持引流管引流通畅及牢靠的固定。(3)体温升高、引流物为脓性并有疼痛，多提示有感染，应遵医嘱应用抗 生素。八、健康指导(一)疾病预防指导1 .戒烟 吸
11、烟是膀胱癌的重要危险因素。2 .防止接触职业致癌因子2-蔡胺、联苯胺、4-氨基双联苯，4-硝基双联 苯等。3 .防止电离辐射大量的放射线照射可致癌。4 .定期普查有积极意义：包括尿脱落细胞学检查、B超。(二)疾病知识指导1 .饮食指导指导患者加强营养支持，多食高蛋白、高碳水化合物、高维 生素、低盐低脂、低胆固醇食物；饮食易消化、软、无刺激性；保持大便通 畅，如发生便秘可服用缓泻剂并鼓励患者多饮水。2 .作息指导指导患者适当的活动和休息，以不加重病症为宜；注意调整 卧床与睡眠的关系，防止日间睡眠过多造成夜间失眠；睡眠定时，禁忌熬夜;如夜间失眠，及时通知医生护士，病情允许的情况下遵医嘱应用促进睡眠
12、的药 物。（三）放疗健康指导1 .选用全棉柔软内衣，防止粗糙衣物摩擦。2 .照射野用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。3 .局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，防止冷热刺激如热敷、冰袋 等。4 .照射区皮肤禁止剃毛发，禁作注射点，禁止贴胶布、膏药等，防止损伤 皮肤造成感染。5 .外出时防止日光直接照射，应予遮挡。6 .局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕破。7 .多汗区皮肤如腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁干燥。8 .保持照射野画线清晰，以确保放疗定位的准确性。（四）膀胱灌注健康指导灌注前2h禁饮水，灌注前30min排空尿液。灌注后保存12 h,每12min 更换1次体位（平卧
13、、俯卧、左侧、右侧、站立）。排出药物后lh内饮水1000ml 以上。出现尿频、尿急、尿痛等病症，暂不行膀胱灌注。定期行血常规、肝肾 功能检查。2年内每3个月做1次膀胱镜检查，以后每612个月1次，发现 异常及时到医院就诊。戒烟，不可憋尿。（五）心理指导指导患者尽快脱离过激的心理反响，保持良好的情绪状态,增强治疗的信心。 解释治疗中可能出现的反响，使患者做好必要的准备，消除恐惧心理，完成治疗 方案。可采取分散注意力的方式，如看书、听音乐等，以减轻痛苦。（六）出院指导1 .出现特殊情况及时就诊如：腹痛、血尿、血象低、疼痛、感染等。2 .膀胱肿瘤电切术患者，术后1个月内观察排尿的颜色，及时发现结痂脱 落引起的出血，并及时就医。3 .尿流改道术患者，指导佩带造口袋、自行导尿或结肠膀胱冲洗方法。参考资料：1 .李乐之，路潜.外科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.2 .刘奇，吕家驹.外科及药物治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.3 .韩俊庆，刘奇.临床肿瘤手册.第1版.济南：山东科学技术出版社，2008.