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1、消毒供应室工作制度目录1 消毒供应室总体工作制度2 消毒供应室消毒隔离制度3 消毒供应室质量管理制度4 消毒供应室监测制度5 消毒供应室设备管理制度6 消毒供应室器械（外来器械）管理制度7 消毒供应室职业安全防护制度8 消毒供应室质量追溯制度9 消毒供应室灭菌物品召回制度10 消毒供应室持续质量改进制度11 消毒供应室及科室联系制度12 消毒供应室继续教育制度13 消毒供应室职业安全检查制度14 消毒供应室交接班制度15 消毒供应室查对制度16 消毒供应室应急预案17 消毒供应室医疗废物管理制度18 消毒供应室手卫生制度19 消毒供应室廉洁行医制度20 脉动压力蒸汽灭菌器使用制度21 器械清洗
2、质量监测制度22 清洗消毒器检查记录制度23 湿包分析制度24 消毒液监测记录制度1 消毒供应室总体工作制度生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.111、 遵章守纪，分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务。2、 不得在工作区域干私活、带孩子、吃零食等及工作无关的事情。不得私自调班、代班、换岗、擅离，如遇特殊情况向护士长申请。3、 着装整洁。禁止带耳环、戒指、染指甲、化浓妆，树立职业防护意识，做好个人防护。4、 严格区分去污区、检查打包及灭菌区、无菌物品存放区，各区工作人员不得相互穿梭。5、 严格执行各类器械、物品的回收、分类、清洗、干燥、润滑、消毒、包装、灭菌、储存、发放流程，严
3、格按照设备操作规程进行设备操作。6、 加强及相关科室联系，征求意见、建议，不断改进工作。7、 积极参加各种活动、学习、培训，更新知识，提高素质。2 消毒供应室消毒隔离制度1、布局分为辅助区域和工作区域。辅助区域分为更衣室、办公室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、打包及灭菌区、无菌物品存放区，有实际屏障和明显标记。各区工作人员不得来回穿梭。物品由污到洁，不交叉不逆流。2、非无菌物品及无菌物品严格区分放置，设污染物品回收和无菌发放两个窗口。3、工作区域地板及表面每日用500-1000L含氯消毒液进行擦拭，去污区、检查、打包及灭菌区空气用紫外线消毒1小时，无菌物品存放区每日空气消毒机消毒两次，每
4、次2小时。4、回收、下送车洁污分开，每日用后清洗消毒，分开存放。拖布等洁具严格按区域分开专用，并注明标示，不得交叉使用。5、朊毒体、气性坏疽及原因不明的感染病人使用过的器械、物品，严格按照特殊处理流程处理。6、严格按照消毒供应室规范要求防护着装。7、接触无菌物品前，包装操作前，接触污染物品后，脱手套后必须洗手和手消。3 消毒供应室质量管理制度1、 在护士长领导下，成立质量管理小组，责任到人，定期开展质量管理小组会议。2、 建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程及质量标准。3、 加强质量管理，及时发现履行岗位职责，遵守操作流程中出现的问题4、 及时制定整改措施，提高质量水平。5、 对质量管理做
5、出总结，并定期组织大家召开会议进行反馈。4 消毒供应室监测制度1、去污区工作人员负责含氯消毒剂的监测，每日监测浓度、消毒时间、温度，并记录。对清洗消毒器每批次监测物理参数、运转情况，每年、新装、大修、更换清洗剂、消毒及装载方法改变时进行清洗效果质量监测，并做好记录。2、检查、打包人员负责清洗质量的日常监测，每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。3、灭菌人员负责灭菌器的监测：脉动压力蒸汽灭菌器物理监测，每锅一次；化学监测，每包一次；生物监测，每周一次；试验，每天一次；大修、移位、新安装后，应进行物理监测、化学监测通过后，生物监测和试验重复三次合格后，方可使用；采用新的包装材料和方
6、法进行灭菌时应进行生物监测。生物监测不合格时，应尽快召回上次合格以来使用的灭菌物品，重新处理；并分析原因，改进后，生物监测连续三次后，灭菌器方可使用。并做好各项记录。植入型器械应每批次进行生物监测，合格后才可发放。急用者五类卡合格作为提前放行的标志，生物监测不合格时及时通知手术室进行召回。4、无菌物品存放区人员负责环境卫生学及物品的监测：灭菌物品每月做一次抽样细菌培养，消毒后直接使用物品每季度进行监测一次，物体表面、工作人员手等每月一次，空气监测一季度一次，并做好记录。5、清洗、消毒监测结果和记录保留期限6月，灭菌质量监测资料和记录保留期限3年。 5消毒供应室设备管理制度1、建立管理责任制，各
7、区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保养，保持仪器设备处于良好备用状态。2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明书、操作规程进行操作。3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。5消毒供应室设备管理制度1、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保养，保
8、持仪器设备处于良好备用状态。2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明书、操作规程进行操作。3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。6 消毒供应室器械管理制度1、消毒供应室负责医院各科室医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。2、根据临床需要，及时更新器械，添置或改装医疗器械
9、时报请器械科批准。3、如果科室需特殊器材，提前通知消毒供应室以准备。4、使用过的复用器械，需经使用者初步处理，方可对换。5、发现器械有误时，及时及使用科室联系更换，器械报废时，交器械科统一处理。外来器械管理制度1、公司业务员将器械提前两天下午送至消毒供应室.2、消毒供应室负责外来器械的接收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。3、收发时及业务员严格交接，核对品名、数量、质量等并记录。4、急用时器械包内放置5类卡，并做生物监测，5类卡合格可作为提前放行的标志，等生物监测结果出来后，如果不合格及时通知手术室召回。7 工作人员职业安全防护制度1、严格执行标准预防。2、根据工作岗位的不同，配备相应的防护
10、用品。如下表所示：消毒供应室 不同区域人员防护着装要求区域操作防护着装圆帽口罩隔离衣/防水围裙专用鞋手套护目镜/面罩病房污染物品回收去污区污染器械分类、核对、机械清洗装载手工清洗器械和用具检查、包装及灭菌区器械检查、包装灭菌物品装载无菌物品装载#无菌物品存放区无菌物品发放注：应使用 ：可使用 #具有防烫功能的手套3、加强职业防护意识，处理锐利器械、穿刺针等物品时，小心刺伤。使用化学消毒剂、紫外线灯、灭菌器时严防烧灼伤。一旦发生职业暴露时按相关应急处理程序进行处理。8 质量追溯制度1、留存灭菌器运行参数打印资料。2、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌物品、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、主要运行参数
11、、操作员签名（代号）及无菌质量监测结果，并存档。3、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期6个月，无菌质量监测资料和记录保存期3年。5、灭菌包外应有标识，内容包括：物品名称、检查打包者姓名（编号）、批次号、灭菌日期和失效日期。6、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立物品召回制度。7、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告相关管理部门，说明召回原因。检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后该灭菌
12、器方可正常使用。9 灭菌物品召回制度1、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告感染办，说明召回原因。2、感染办应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。4、应对事件的处理情况进行总结，并向感染办汇报。 10 消毒供应室持续质量改进制度生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.111、建立科室质量管理小组，定期不定期对各项工作进行督查。2、制定消毒供应室各项规章制度、岗位职责、操作规程和质量
13、标准，落实并完善。 对存在的问题，提出改进意见，作为持续质量改进的重点。3、 对院感染办、护理部在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进行分析 整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。4、 随时向使用无菌物品的科室，收集质量反馈意见，及时解决或协调相关问题，向相关科室通报反馈意见的处理结果，并做好记录。5、 科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改进意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医疗安全，防范和减少院内感染的发生。6、 生物监测不合格时，严格执行灭菌物品召回制度。11 消毒供应室及相关科室的联系制度1、 主动了解学习各科室的特点、据其专业需要，做
14、好器械配置、清洗、包装、灭菌、收发等各项工作。2、 消毒供应室经常调查各科室关于消毒供应室的工作需求，及时反馈，及时改进。3、 做好及总务科、器械科的协调工作。4、 对消毒供应室业务新规定需要临床积极配合的地方友好协商，确有异议不能自行解决时，及时上报护理部或感染办寻求帮助和业务支持。5、增强质量和服务意识，通过多种形式为临床提供全方位的优质服务。12 消毒供应室继续教育制度1、 积极参加院内外组织的各种学习如业务讲座、好医生网站、山东卫生、思想 政治教育、学术交流会等，鼓励员工参加各类继续教育学习，提高整体素质。2、 科室组织清洗、消毒、灭菌的知识及技能、设备操作规程、职业安全防护、院感知识
15、等岗位培训。每月理论、操作考试一次，并记录成绩保存答卷。3、 工作中随时提问相关专业知识，并记录在册。4、 鼓励工作人员积极撰写论文，通过各种渠道加强学习，刻苦钻研，不断更新知识，提高业务水平。13 消毒供应室职业安全检查制度1、 严格遵守各项规章制度、操作流程，岗位职责，防止各种灾害事故及意外事件发生。2、严格按照要求选择清洗、消毒、干燥温度、灭菌方法等。3、每天脉动压力蒸汽灭菌器运行前，进行安全检查，包括压力表是否处于“0”位置，记录打印装置是否处于备用状态，灭菌柜密封圈是否平整无损，柜门安全锁扣是否灵活、安全有效，柜内壁是否清洁，电、水、蒸汽、压缩空气等运行条件是否符合设备要求。4、低温
16、等离子灭菌时每天检查灭菌剂失效期。5、每天清洗消毒器运行前检查清洁设备舱，旋臂，保证清洗效果。6、器械检查及保养：应采用目测或带光源放大镜检查器械的清洁度、功能等，表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍，水垢等残留物质和锈斑，无损毁，清洗质量不合格时，应重新处理，有锈迹时除锈，器械功能损毁或锈蚀严重者及时维修或报废。7、发放时应检查确认灭菌物品的有效性。7、定期进行生活安全检查，保证水、电、气的正常供应，发现问题，通知相关科室及时维修。8、掌握消防灭火知识，熟练灭火器、消防栓的使用方法。14 消毒供应室交接班制度1、认真做好各种表格填写，需要下一班完成的工作书面的形式进行交接。2、交班前应将各
17、种器械、物品备齐，使接班者工作顺利进行。3、接班者认真阅读交班报告，完成交班者没有完成的工作。4、接班时发生的问题由交班者负责。接班后发生的问题由接班者负责。15 消毒供应室查对制度1、 回收后的器械物品：查对名称、数量、性能、初步处理情况及完好程度。2、 清洗消毒时：查对酶洗剂等溶液的浓度、配置时间等。3、 干燥时：查对器械的干燥温度、程度。4、 包装时：查对器械的清洗质量，包装材料的完好性。5、 灭菌前：查对器械辅料包的规格、装载方法、灭菌方法等是否符合要求。6、 灭菌后：查对化学指示卡是否变色、有无湿包、植入物及其器械是否进行生物监测。7、 发放时：查对名称、数量、科室、灭菌标识及包装的
18、完好性。16消毒供应室突发事件的应急预案一、锐 器 伤1、保持镇静。2、迅速、敏捷常规脱去手套。3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度。4、同时用流动的净水冲洗。5、用0.5%碘伏或75%酒精消毒受伤部位。6、报告感染办（电话2086），必要时接种预防。二、脉 动 压 力 灭 菌 器 故 障1、及时查找原因，确定问题不能自行解决时立即通知设备科（电话2060）、总务科（电话2012）维修。2、及手术室等临床科室联系，尽量减少因此引发的一系列反应。3、如果短时间内不能恢复正常运行，及医院值班（电话0272）联系，去兄弟医院进行有关物品的灭菌。4、做好相关
19、记录。三、生 物 监 测 不 合 格1、立即通知使用部门停止使用，并召回上次生物监测合格以来的物品。2、同时报告医院感染办（电话2086）通知使用部门对已经使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、找出、分析事故发生原因，改进直至连续三次生物监测合格后方可投入使用。5、做好记录，并报告感染办（电话2086）。四、停 电、停 水1、接到停电或停水通知后立即告知科内人员，优先处理紧急事件，并通知相关科室做好因此引起的应急工作。2、突然停电、停水时，应：A、关闭设备，联系水、电工（电话2012）及时维修。B、经检修后不能及时供水、供电而延误清洗消毒灭菌时，通知相关科室做好因此引起的应急工作，并联系医
20、院值班（电话0272）去其他医院进行器械处理，确保临床要求。3、做好相关事件记录。五、泛 水1、立即通知总务科关闭总水阀门，联系维修。2、查找原因，及时疏通排水系统，3、组织人员在最短时间内转移物资。3、泛水停止后，对环境进行清洁处理。4、发现设备因泛水损坏时，及时报修。5、做好相关事件记录。六、火 灾1、火势较小时组织工作人员进行灭火，尽快疏散人员，转移贵重物资。2、同时判断原因、火势，紧急处理。易燃物资着火，立即用灭火器或水扑灭。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器灭火。3、必要时同时报火警（电话119），告知详情，或按下报警装置，请求救援。附岗位分工：总指挥护士长报警小组发放灭火小
21、组包装疏散小组清洗七、压 力 容 器 紧 急 事 故1、迅速关闭水、电、汽。2、打开紧急减压阀等减压装置。3、转移人员到安全位置，并对伤员进行救治，必要时联系急诊科（电话2051）进行救护。4、必要时打119请求救援，同时报告感染办【2086】5、保护好现场，以便查明事故原因。6、做好相关事件记录。八、紧急情况下消毒供应室人力资源调配预案1. 建立以分管院长、护理部主任为领导，以本科室护理人员为成员的护理人力应急调配小组。2. 凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重症病人护理等突发事件急需无菌物品时，科室值班人员及时通知护士长。3. 报告程序（1） 正常上班时间：护士护士长护理部主任
22、分管院长（2） 夜班、节假日：护士护士长总值班护理部主任分管院长（3） 特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员请求紧急援助。4. 护士长接到电话后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，协调各方面的工作，科室护理人员应本着以大局为重，服从医院和护理部、护士长的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。5. 消毒供应室护理人员保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，及时有效上岗。6. 接到应急通知应及时根据指令参及应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。 附表：消毒供应室工作人员概况姓 名
23、职 务职 称联 系 方 式王霞护 士 长主 管 护 师张锦英副护士长护师 袁红护士主管护师17医疗废物管理制度1、医院应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理。2、建立健全医院医疗废物管理组织机构，成立医疗废物管理小组。院长担任组长并为第一责任人，主管副院长为副组长，成员由医院感染管理科、总务科、护理部、医务科、门诊部、保卫科、药剂科、器械科等部门负责人组成。3、医院医疗废物管理小组负责制定本院医疗废物管理的规章制度，医院感染管理科对医疗废物管理规章制度的落实情况进行监督指导。各分管部门应按照“我院医疗废物管理规定”的具体要求各负其责，责任到人，落实
24、到位。4、医疗废物按要求分类收集，生活垃圾及医疗废物严格分开，不得混装。严格按照不同的类别分置于相应的包装袋或容器内。生活垃圾放入黑色塑料袋，医疗废物放入有医疗废物警示标识的黄色医疗废物袋内，损伤性医疗废物放入专用利器盒内。5、传染病病人（含疑似传染病病人）或特殊耐药菌感染病人产生的医疗废物应使用特殊标识，应双层包装密闭运送。6、检验科用后含病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险废物，应当在产生场所进行压力蒸汽灭菌后按感染性废物收集处置。7、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素及射线装置放射防护条例执行。8、盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，应
25、当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。9、建立医疗废物交接制度，科室及收集运送人员进行医疗废物交接时，应在医疗废物交接登记本上登记并签名。交接资料至少保存三年以上，以便备查。10、运送人员应使用专用密封车每天按照规定时间到临床、医技等科室收集医疗废物，按规定路线运送至医疗废物暂存站。运送车辆应保持清洁，定期进行清洗和消毒。11、运送人员在接收医疗废物时，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存站。12、医疗废物暂存站应设专人管理，有严密的封闭措施，严防医疗废物丢失；应有防鼠、防蝇、防蟑螂设施，确保安全。一旦发生医疗废物流
26、失、泄露、扩散和意外事故时，相关科室、部门应立即采取相关措施，并在24小时内报告医院感染管理科。13、暂存站建立严格的交接管理制度，管理人员应认真检查包装封口是否严密、标识是否完整，核对重量准确无误后，在交接登记上双方签字，记录一式两份。14、暂存站管理人员应依照危险废物转移联单制度填写并妥善保存转移联单，交接记录保存至少3年，以便备查。15、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。16、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。17、处理后的污水、污泥应当符合国家医院污水排放标准，并定期检测。18手卫生制度生效日期：
27、2014.6.1 修订日期1、 消毒供应室应配备脚踏式水龙头、一次性纸巾、肥皂或洗手液、快速手消毒剂。2、肥皂应保持清洁及干燥，容器应每周清洁及消毒。洗手液有浑浊或变色时及时更换。快速手消毒剂开封后应注明开封日期，失效期为1个月。3、接触无菌物品前、包装操作前、接触污染物品后、脱手套后要洗手或手消毒。4、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，洗手时间不小于15秒。5、每季度进行手细菌培养一次，细菌菌落总数应102。19 消毒供应室廉洁行医工作制度1、 严格遵守医疗机构从业人员基本行为规范。2、 严格落实各项规章制度，认真履行岗位职责，工作严谨、慎独，增强为临床服务意识，保证安全的无菌物品
28、供应。3、 不断更新知识，积极参加各项活动，提高专业知识、技术能力和综合素质。4、 勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持环境卫生，严格执行医疗废物处理规定。5、 严格执行财务、物资制度，认真做好设备、物资的保管、报废工作。6、 爱岗敬业，树立团体精神，正确处理同事关系，相互尊重配合，20 脉动压力蒸汽灭菌器使用制度1、 每天设备运行前进行安全检查并记录。2、 检查内容及标准：项目压力表打印装置柜门密封圈安全锁扣冷凝水标准归零备用平整无损灵活有效排出通畅项目电源水蒸汽压缩空气标准正常3、 检查项目合格时在所在栏目划“”，水、汽、压缩空气填写具体数值。4、 发现异常立即报修并记录。5、
29、操作人员持证上岗，在设备运行过程中不得离开，并密切观察压力、温度、时间等主要参数。6、 留存说明书备阅。21 器械清洗质量监测制度1、 包装人员包装时对清洗过的器械采用目测或带光源放大镜的方法进行日常监测。质控人员每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部器械清洗质量。2、 着重检查器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，无损坏。管腔类器械应注水无分叉，带电源器械应检查绝缘性能。3、 清洗质量不合格者，重新处理，或除锈或报废。4、 记录检查及处理情况。22 清洗消毒器检查记录制度生效日期：2014.6.1 修订日期1、每天设备运行前检查旋臂运转情况，并确认酶洗剂、润滑剂足量。2、运行时观察并记录程序及运行参数。3、每年、大修、更换清洗剂及消毒方法、新装时进行清洗效果测试指示物监测并记录。4、操作人员在设备运行期间不得离开。5、 留存说明书备阅。23 湿 包 分 析 制 度1、 无菌物品存放人员卸载时严格按照规范确认灭菌包的有效性。2、2、 发现湿包，立即分析原因进行整改并记录。3、 湿包进行重新清洗、消毒、包装、灭菌处理。24 消毒液监测记录制度1、 根据需要对含氯消毒液现用现配。2、 使用含氯消毒液监测卡监测浓度。3、 记录每次使用消毒液的名称、浓度、温度和时间。