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1、附件1：食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元茶叶（绿茶） 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称并保持一致（盖章） 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明湖北省市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即：湖北省 市（地） 区（县）乡（镇）路（街道）（必须与土地证、房产证或者租赁合同注明地址一致）联 系 人 张（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机传真 电子邮件 申请日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更（根据实际申请的需要在打“”）注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2
2、. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式2份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。(要求使用变更申请表，表后附上有关证明和内容，举例：企业名称变更、地址名称变更、扩项、更址)食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生
3、产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图2份
4、。（GB14881食品企业通用卫生规范：4.2.3 厂区要远离有害场所。生产区建筑物与外缘公路或道路应有防护地带。其距离可根据各类食品厂的特点由各类食品厂卫生规范另行规定。）5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中租用设备的，附租用合同等证明）2份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各2份
5、（其中拟执行企业标准的，需提供有效备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如速冻食品：需提供冷冻运输工具的租赁合同或购买凭证。食用植物油：需提供溶剂残留项目的委检协议。茶叶：需提供评茶员证书。白酒、乳制品等：需提供有关产业政策证明文件及政府有关证明文件。）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 10 、月产量可以达到 300 、年产量可以达到 9000 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 （企业提供的附件均要求加盖公章）申请人签名/盖章：（必须手签并盖公章）
6、年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称（应与营业执照或预核准名称填写严格一致）食品生产许可证编号（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明湖北省、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等法定代表人或负责人（应与营业执照或企业名称预核准通知书一致）经济性质填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型营业执照编号（如有时）用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号企业代码（如已设立时）按组织机构代码证填写主要管理和技术人员数按企业实际情况填写生产厂房建成时间 年
7、 月 日占地面积 米2建筑面积 米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：茶叶(绿茶)绿茶执行食品安全标准或企业标准标准号： GB/T14456.1-2009 茶叶1标签 2净含量 3感官品质 4水分 5总灰分 6水溶性灰分 7酸不溶性灰分 8水溶性灰分及碱度 9水浸出物 10粗纤维 11粉末，碎茶 12茶梗 13非茶类夹杂物 14铅 15铜 16六六六总量 17滴滴涕总量 18.杀螟硫磷 19.顺式氰戊菊脂 20.氟氰戊菊脂 21. 氟氰菊脂 22. 溴氰菊脂 23.氯菊脂 24.乙酰甲胺磷、氟、执行标准规定的其他项目年设计能力 9 吨年实际产量（企业已设立时）6 吨申请人治理结构
8、 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 姓名（职责）（无法定代表人的填“/”） 个人身份证号码 负责人 姓名（职责） 个人身份证号码 投资人 股权人姓名 （股东单位名称） 个人身份证号码（股东单位营业执照号码） 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料鲜叶处理原材料车间证明杀青生产车间证明揉捻生产车间证明干燥生产车间证明包装包装车间证明注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表序号序
9、号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别评茶室4m6m11/评茶室自制2005.12干评台12565105121/评茶室自制2005.12湿评台12565105121/评茶室自制2005.12评茶盘43.533.53122/评茶室自制2005.12评茶杯15ml1ml5/评茶室国家茶叶质检中心2008.10 评茶碗20ml1ml5/评茶室国家茶叶质检中心2005.12叶底盘5034.52/52013.12 评茶室自制2005.12品茶汤匙A-863/52013.12 评茶室揭阳市鸿顺不锈钢制品有限公司2005.12称茶器HC.TP12A20.2g12013.12 评茶室北
10、京医用天平厂2005.12计时器Up773CS12013.12 检验室上海中衡电子有限公司2005.12电子称ACS-A112013.12 检验室上海中衡电子有限公司2006.3分析天平TG628A112013.12 检验室上海良平仪器仪表有限公司2005.12电热恒温干燥箱202-004型0.512013.12 检验室沪南电炉烘箱厂2006.3干燥器250/12013.12 检验室天津玻璃仪器厂2008.1检验筛110.1212013.12 检验室自制2006.3碎末茶测定仪CFJ-200转/分12013.12 检验室杭州大吉光电仪器公司2012.1申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序
11、号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明杀青设备滚筒杀青机6CST-401生产车间浙江上洋机械有限公司2005.1完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录揉捻设备茶叶揉捻机6CR-352生产车间浙江省富阳茶机总厂95.6完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录振动理条机6CLZ60-83生产车间浙江上洋机械有限公司2010.7完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录干燥设备簸箕1.m1m3车间自制2005.12完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录茶叶辉锅机YJ6CHG-2
12、2生产车间浙江临海华渊机械有限公司2007.3完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录包装设备封口机FR-200、3001车间浙江上洋机械有限公司2006.4完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录电子称ACS-A1车间上海中衡电子有限公司2006.3完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录其他设备名优茶鲜叶分级机6CFJ-701生产车间浙江上洋机械有限公司2006.1完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录白雪冰柜BD/C-750F2冷冻保鲜库江苏白雪电器股份公司2006.3完好12年12月、13年2月、3月设备使用维修保养记录申请人具
13、有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度、专业负责领域工序123如实填写（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员）黄张赵如实填写如实填写男女男如实填写463528一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等总经理副总经理技术员一般按工程技术人员职称资格证书填写高级经济师高级工程师助理工程师如实填写硕士、工商管理硕士、国际贸易专科、食品科学与工程一般按其所在的部门或者岗位填写管理岗位管理岗位管理岗位申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号12345678食品召回管理制度食品安全事故应急预案不合格食品处置管理制度原辅材料进货查验记录制度食品质量安全管理制度食品出厂检验记录制度等等相关制度一一列出根据企业的实际编号填写