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1、第一章医疗质量管理制度31.医疗质量管理制度32.医疗质量评析制度33.医疗质量管理和持续改进实施方案34.医疗安全管理制度155.医疗质量、安全责任追究制度156.定期检查与奖惩制度167.传染病管理制度168.执业资格审核与执业准入管理制度199.医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法2010.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度2111.新技术准入制度2212.新技术新项目申报管理办法2313.医疗技术管理制度2414.医疗技术准入管理规定2515.医疗技术风险预警实施方案2616.对口支援县级医院实施方案2917.医疗纠纷处理制度3018.医疗风险管理方案3219.实验性临床医疗管理制度34
2、20.制定与更新医院临床指南/规范的相关规定与程序35第二章临床科室管理351.医师值班、交接班制度352.辐射安全与防护管理制度363.科主任例会制度374.科室人员紧急替代制度385.成份输血考核办法386.临床用血评价及公示制度387.临床用血权限管理制度398.医师定期考核管理办法实施细则（试行）409.医院科室管理制度4310.科主任综合目标管理量化考核方案4311.临床医技联席会议制度4612.临床护理联席会议制度46第三章住院诊疗管理471.首诊负责制472.三级医师负责制473.查房制度484.查对制度485.术前讨论和大手术上报审批制度496.疑难、危重病例讨论制度507.危
3、重病人抢救工作制度508.死亡病例讨论制度519.入院、出院、转科、转院、留观服务流程5110.危重患者协调管理制度5311.危急重症优先处置制度5312.临床用血管理制度5413.急诊输血管理制度5414.重症医学科管理规定5515.医疗会诊管理制度5616.病人跨科收治管理规定5717.医患沟通制度5818.疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法6019.手术分级管理办法6120.手术部位标示识别制度6321.病理标本管理制度6322.临床检验标本采集、储存、运送制度6423.介入诊疗技术临床应用管理制度6524.人工关节技术临床应用管理制度6625.病历书写与管理制度6726.
4、病历书写基本规范7027.电子病历使用管理制度7528.医嘱制度7829.临床路径管理工作制度7930.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度8031.手术分级授权管理规定8032.手术医师能力定期评价与再授权制度8133.麻醉医师资格分级授权管理制度8434.高风险诊疗技术资格许可授权考评管理办法8635.非计划再次手术管理规定8736.住院时间超过30天患者管理规定8737.危急值报告制度及流程8838.关于缩短患者平均住院日的管理规定9039.患者出院、随访及复诊预约制度9140.特定患者定期随访制度9241.患者健康教育制度9242.危急重症病人管理措施与标准9343.围手术期管理措施与标
5、准9444.医学检查、检验结果互认管理制度（试行）9545.合理检查制度9646.重大手术报告审批制度及流程9747.特需医疗服务管理制度98第四章患者安全目标管理981.患者安全目标实施方案982.患者身份识别措施1013.患者病情评估制度1014.维护患者合法权益管理办法1025.鼓励患者参与医疗安全管理的规定1046.患者知情同意制度1047.尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度1058.术后患者安全管理制度1059.手术安全核查制度10610.手术风险评估制度107第一章医疗质量管理制度医疗质量管理制度一、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不
6、同需求。二、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。三、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。四、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。五、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。六、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。七、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较
7、高质量的医疗服务。八、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量评析制度一、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。二、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。三、评析材料来源于三个
8、方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。四、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT、MRI室、病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。五、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。六、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查
9、到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。七、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制
10、结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量
11、管理工作的第一责任者。医务处、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责：（1）医院医疗质量管理委员会在院长领导下，定期对医院医疗质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。 （2）修订和完善医院医疗质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查和评比工作，促进医疗质量提高。 （3）委员会有权监督各科室、各部门的医疗质量管理工作，特别是对病人的诊断、治疗可提出指导性意见和措施，以免发生医疗纠纷及事故。 （4）收集、整理医院医疗质量管理信息资料，定期对医院医疗质量问题进行分析研讨，及时向院长办公会报告工作，提出提高医疗质量的具体措施和建议。 （5）委员
12、会每季度召开一次会议，报告每季度的医疗质量管理工作情况，并研究下季度工作计划，制定实施措施。遇到有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。 （6）委员会常设机构设在医务处，负责委员会日常事务工作。 2、医务处部门职责：（1）在院长的领导下，负责医疗质量管理、医政管理工作。 （2）负责拟定全院医疗工作计划，经院长批准后负责实施。定期检查，评价并总结。（3）督促全院医务人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减少医疗缺陷。 （4）掌握各临床科室与医技科室的医疗业务工作情况，协调各科室间关系；组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，做好医疗质量管理。
13、（5）负责全院医疗技术人员档案管理，协助人力资源部做好医务人员的晋升、奖罚工作。 （6）负责全院医疗管理工作，协同有关部门做好医疗活动的人、财、物管理。 （7）负责接待、处理医疗纠纷，对医疗纠纷、医疗缺陷进行原因分析，及时向分管院长、院长提出处理意见和改进措施。 （8）负责组织医务人员完成院外医疗任务。负责安排医务人员对下级医疗单位进行对口支援、义诊等工作。 （9）负责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。 （10）负责收集和整理医疗质量管理以及医政管理工作资料和数据，按要求立卷归档，提供利用。 （11）完成院长交予的其它工作。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成
14、部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室质量与安全管理小组负责监督管理科室各级医务人员，认真执行医院各项相关规章制度。各级医师（技药）认真履行自己的岗位职责。 2、上级医师（技药）负责对下级医师进行技术性指导。 3、科室主任及质控管理员严格检查督促全科医疗质量管理、输血管理质量及病案管理质量管理情况，每月至少定期组织一次科室医疗质量检查和考核，以保证医疗质量，确保医疗安全。 4、检查方法和任务： （1）负责对本科室所有医疗、护理文书的书写质量检查并签名。 （2）负责对院内感染病例既感染环节的监控，采取有效措施，降低科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，
15、及时报告预防院感科，并积极协助调查。 （3）检查抗生素合理使用情况。 （4）组织本科室的业务学习和技能考试。 （5）检查传染病报卡情况，慢性病报卡情况，传染病隔离措施，发现传染病及时上报预防保健科。 （6）检查各项医疗护理制度执行情况。 （7）负责科室医疗安全的学习、预防。发现医疗差错事故要及时上报医务处、护理部、院领导。病历要妥善保管，严禁病历丢失。 （8）严格按国家颁布的医疗操作规程及我院制定的临床技术操作规程、临床诊疗常规执行。 （9）上级医师通过查房、讨论、检查病例等方式对下级医师的质量进行检查和控制。 （10）科主任通过查房、病理讨论、检查病历、医疗制度执行情况、带教情况对全科医疗、
16、护理进行检查。 5、认真书写及保存各项质量检查记录、考核记录、会议记录。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法
17、、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需、履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、首次病程记录 8 小时内完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功
18、能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
19、 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术
20、方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相
21、应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）
22、工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务处、医学工程部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过
23、程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节
24、。 抓好会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 抓好查对工作。 做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 抓好临床输血管理，确保用血安全。 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。 做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档。 做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 加强缺陷管理，防止差错事故发生。
25、 持证上岗，严格执业准入。 抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 (三)终末医疗质量管理： 1、临床路径与单病种管理： （1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。 2
26、、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 1.医疗质量标准 1.1 基础医疗工作质量指标 1.1.1 甲级病案率90%、无丙级病历 1.1.2 门诊病历书写合格率90% 1.1.3 处方合格率95% 1.1.4 医嘱合格率95%； 1.1.5 检查报告单合格率95% 1.1.
27、6 技术操作合格率95% 1.1.7 每百张床位不良事件年报告率20 件； 1.1.8 医务人员三基考核（平均 60 分）合格率 100%； 1.1.9 院内感染漏报率10%； 1.1.10 院内感染率10%； 1.1.11 洗手正确率95%； 1.1.12 传染病报告率 100%； 1.1.13 传染病报告及时率 100%； 1.1.14 灭菌合格率 100%； 1.1.15 主要责任医疗事故发生次数 0； 1.1.16 病人满意度90%； 1.2 门急诊医疗工作质量指标 1.2.1 门急诊三日确诊率95%； 1.2.2 门诊患者满意度90%； 1.2.3 门诊预约率20%门诊量； 1.2.
28、4 门诊患者抗菌药物使用率20%； 1.2.5 留观病历甲级率90%； 1.2.6 急诊留观时间72 小时； 1.3 住院医疗工作质量指标 1.3.1 入院诊断与出院诊断符合率95%； 1.3.2 手术前后诊断符合率95%； 1.3.3 临床主要诊断与病理诊断符合率60%； 1.3.4 单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平； 1.3.5 危重病人急诊抢救成功率80%； 1.3.6 I 类切口甲级愈合率97%； 1.3.7 I 类切口手术预防性抗菌药物使用比例30%； 1.3.8 I 类切口手术切口感染率0.5%； 1.3.9 手术安全核查执行率 100%； 1.3.10 手术离体组织病理送检
29、率 100%； 1.3.11 单病种死亡率低于同级别医院的平均值； 1.3.12 住院产妇死亡率0.02%； 1.3.13 活产新生儿死亡率0.5%； 1.3.14 麻醉死亡率0.02%； 1.3.15 住院患者抗菌药物使用率60%； 1.3.16 病原学标本送检率80%； 1.3.17 标本合格率95%； 1.3.18 抗菌药物合理使用率90%； 1.3.19 输血前 9 项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率 100% 1.3.20 自体输血率35%； 1.3.21 介入治疗适应症符合率 100%； 1.3.22 介入术后随访率90%； 1.3.23 血管造影严重并发症0.5%； 1.
30、3.24 介入诊疗技术相关死亡率0.5%； 1.3.25 院内急会诊到位时间10 分钟； 1.3.26 住院三日确诊率90%； 1.3.27 择期手术术前平均住院日3 天； 1.3.28 病床周转次数19 次/年； 1.3.29 临床路径入径率50%； 1.3.30 临床路径入径完成率70%； 1.3.31 单病种质量控制符合率70%； 2.护理质量标准 2.1 优质护理服务病房覆盖率50%； 2.2 年护理计划目标达标率90%； 2.3 新护士岗前培训率 100%； 2.4 护士、护师参加规范化培训95%； 2.5 护师及以上人员参加继续教育95%； 2.6 护士长及以上管理人员外出学习（省
31、及省级以上）年培训率20%； 2.7 护理人员“三基”考核合格率95%； 2.8 护理文件书写合格率85%； 2.9 护患纠纷年发生次数5 次，查处率 100%； 2.10 基础护理合格率90%； 2.11 危重患者护理合格率90%； 2.12 专科技能培训率 100%； 2.13 病人对护理工作满意度90%； 2.14 急救物品完好率 100%； 2.15 医疗器械消毒灭菌合格率 100%； 2.16 临床医护人员对手术、供应室工作满意度90%； 2.17 病房护理人员与实际床位比1:0.4； 2.18 ICU 床护比1:2.5； 2.19 手术室手术间与护理人员比1:3； 3.医技质量标准
32、 3.1 优质服务，患者、医师、护理人员满意率90%； 3.2 常规 X 线片检查阳性率50%； 3.3 CT 检查阳性率60%； 3.4 MRI 检查阳性率60%； 3.5 常规 X 线优级片率40%，废片率3%； 3.6 DR 优级片率90%，废片率1%； 3.7 DSA、CT、MRI 优级片率95%，废片率0.5%； 3.8 门急诊血、尿、便常规检验报告时间30 分钟； 急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）2 小时； 一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天； 心电图报告时间30 分钟； 超声报告时间30 分钟； 影像常规检查项目报告时间30 分钟； 3.9 影像科各
33、类设备单机开机率95%； 3.10 影像诊断与术后诊断符合率90%； 3.11 成分输血85%； 3.12 急诊检验项目报告时间2 小时； 3.13 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）； 3.14 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2） 3.15 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上； 3.16 细菌室间质评全年鉴定正确率80%； 3.17 参加细菌质控（成绩合格）； 3.18 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%； 3.19 常规切片优良率95%； 3.20 术中快速病理诊断准确率95%； 3.21 常规病理诊断报告准确率95%； 3.22 药品质量合格率 100%
34、； 3.23 投药出门差错率1/10000； 3.25 危急值报告率 100%。 4、医疗质量考核办法 1）考核办法 1.临床科室医疗质量考核由四部分组成（临床医疗、护理、院感控制、合理用药），考核总分为 100分，临床医疗占 50%，护理占 30%,院感控制占 10%，合理用药占 10%，医技科室医疗质量考核总分为 100分。 2.医疗质量考核由医务处负责组织科主任、临床专家等，按照考核方法完成对各科室的考核和评分。 3.考核过程中对科室存在的问题提出书面整改意见通知书，公布各科室的考核得分及存在问题，科室一周内将整改措施反馈医务处。每次督查时，对照上次检查中存在的问题重点进行检查，了解整改
35、情况，以达到医疗质量持续改进的目的。 2）奖惩办法 1.每季度对医疗质量考核评分前 5 名的临床科室和前 2 名的医技科室给予全院通报表扬，并作为年度评优评先的重要参考指标。 2.全年医疗质量考核评分后 5 名的临床科室和后 2 名的医技科室取消评优评先资格。 3.科室医疗质量考核年度得分值占科室主任述职及科室年度考核总分的 50%。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 五、医疗质量管理与持续改进 （一）临床医疗质量管理与持续改进： 1、核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论
36、制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院 72 小
37、时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一
38、次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。 3、单病种质量管理和临床路径管理： 重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。 住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 外科系统还应： A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻