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1、安康市中医医院医务科制目 录十三项核心制度1一、首诊负责制1二、三级医师查房制度1三、疑难病例讨论制度2四、危重病人抢救管理制度2五、术前讨论制度3六、死亡病例讨论制度3七、病历书写基本规范及管理制度3八、医师值班、交接班制度4九、医师会诊制度5十、查对制度5十一、分级护理制度7十二、手术分级管理及审批制度8十三、临床用血审核制度10医嘱制度11转院、转科制度11临床用血管理制度11诊断证明管理制度12处方制度13病历书写制度13病房医疗文件管理制度15医疗质量管理制度15死亡报告制度15晨会及值班管理制度16合理使用抗生素制度16医患沟通制度17术前讨论及手术审批制度18围手术期管理制度18
2、谈话签字制度19术前告知制度19知情同意书告知规范20病人出入院制度21差错事故管理制度22医疗差错事故登记报告制度22医疗纠纷、医疗事故上报制度23新技术、新业务准入制度24新技术、新业务应用管理制度25新技术、新业务监督制度25新技术、新业务评价制度26医疗安全管理制度27医师外出会诊管理暂行规定实施细则27工作人员职责29医务科科长职责29临床科主任职责29临床主任医师职责30临床主治医师职责30临床医师（士）职责30十三项核心制度一、首诊负责制1 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2 首诊医师除按要求进行
3、病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确即转有关科室治疗。3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4 如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5 对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6 医务科对全院执行首诊负责制度实行全程
4、监控，发现问题及时通报和处理。7 凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度1. 科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。2. 责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治
5、医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定病出院和转科。3. 非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。4. 科主任、责任主治医师查房一般在上午
6、进行。科主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5. 对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6. 上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中并请上级医师签名。三、疑难病例讨论制度1 凡经治医师认为诊断、治疗有困难的病例，三日内不能确诊
7、的病例或经会诊仍不能解决疑难问题的病例，均应及时提出组织疑难病例讨论。2 讨论由科主任主持，召集有关人员参加（实习、进修人员可列席旁听）由经治医师报告有病历并提出需要讨论的诊断治疗问题。3 认真做好各自发言记录，由主持人作出讨论总结并拟定下一步诊疗方案。4 疑难病例讨论记录随同病历归档。并同时填写疑难病例讨论登记本。5 如经科内疑难病例讨论的难以定论或讨论后经治疗效果仍不好的，应及时申请院内疑难病例讨论，院内疑难病例讨论由医务科组织，讨论仍由申请科室主任主持。四、危重病人抢救管理制度凡遇病情急、危、重有生命危险的患者，医务人员必须立即进行抢救。经治医师在抢救的同时应及时填写重危病人通知单，由当
8、班护士立即送交病人家属及医务科，并报告科主任，请上级医师指导，必要时主动联系有关科室协助抢救并报请医务科或总值班参加组织指导抢救。科室内抢救由科主任、护士长、或上级医师领导；全院性的抢救由医院抢救工作领导小组指挥；医务科负责组织联络，领导小组各成员接到通知后，应迅速到位，不得延误抢救工作。非上班时间的抢救，医院总值班可直接指挥，待各人员到位后，交由有关人员负责指挥。在抢救中凡涉及医院各职能部门、各临床医技科室需配合协作的任何部门和个人都应迅速到位紧密配合，以保证抢救中的药品、器材、检验、交通、通讯、供电等所需物资供应；凡在抢救各环节中出现延误工作者，当追究相关人员责任。手术室及各科抢救室必须随
9、时做好抢救器材、药品齐备，以备应急抢救之需要。所有参加抢救的人员必须严肃、认真、准确、迅速；严格执行抢救程序，进行抢救治疗。详细记载抢救经过、病情变化，并填写登记本。各临床科室每月向医务科报送一次危重病人抢救情况，定期讨论、讲评、总结经验。对重大抢救、院外抢救，需多部门协作的抢救治疗工作，事后医务科要及时组织讲评、总结。五、术前讨论制度1.凡中等以上的择期手术、新开展的手术，五官科、肛肠科、骨伤科择期复杂手术或其他有严重并发症的择期手术，均需进行术前讨论。2.讨论由科主任主持，经治医师报告病历并为记录人，召集相关人员和麻醉医师参加，有严重并发病者应有相关科室人员参加。新开展的手术应申请主管业务
10、院长或医务科参加，并填写新业务审批表，由医务科和主管院长审批后方可实施。3.讨论内容：确定诊断、制订手术方案或拟定探查术中的手术预案、对术中或术后可能出现的并发病及其它特殊情况的预测及应急处理方案，术后的医疗护理管理等。4.认真做好讨论记录，并由主持人作出讨论总结。5.讨论记录纳入病历存档并填写术前讨论登记本。六、死亡病例讨论制度1. 凡死亡病例均应进行及时讨论，并将记录纳入病案一同归档。因工作安排需要，讨论最迟时间可顺延至病人死亡后一周以内。2. 讨论由科主任主持，由经治医师报告病历并为记录人，召集科内或相关人员（如护理、麻醉或相关科室人员参加）。3. 讨论内容：围绕病情，治疗经过，抢救措施
11、及死亡原因进行讨论，总结经验。4. 认真做好讨论记录，并由主持人作出讨论总结。5. 死亡讨论记录纳入病案一同归档。并填写死亡讨论登记本。凡延迟讨论的记录应及时送病案室归档七、病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范中医病历按照2006年省中管局陕西省中医、中西医结合病历书写基本规范执行，西医病历按照2005年省卫生厅陕西省病历书写基本规范执行.二、病历管理制度病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院诊贵的信息资料和宝贵财富。医疗事故处理条例颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好本院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：1、医务人员必须
12、严格按照医疗事故处理条例规范要求，认真书写门诊病历、住院病历、病程记录及其它各项记录文书，按时整理出院病历，交护理部、再转送住院处。2、住院处接受病历后，要及时予以结算，填写病历首页，办理好出院手续，中途一般不得截留或借出，应急情况下借出要求当日归还，最迟不得超过24小时，否则按迟交论处。3、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医务科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。4、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准予借阅。借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁向外借出，（特殊情况下必须经
13、主管院长审批后可借出）。借阅时间不超过2天（48小时），确需延长，必须经医务科主任审批后尚可延长至5天。5、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，丢失，违反者视情节严肃处理。6、凡需调阅复印病历者，按要求到病案室予以办理，其它部门、个人禁止调阅、复印，违反者将追究相关人员严肃处理。7、凡以往及本规定不符合者，以本规定为准。八、医师值班、交接班制度1. 各科室实行24小时值班制，由科主任按周安排值班表包括二线医师值班）值班医师必须由在本院有处方权的医师担任，医师不得私自调班。2. 值班医师在接班时，接受交班医师或上级医师交办的工作，及时了解危重病员情况，接班时要全面巡视病房一次，
14、重病人要在床边交接。3. 值班医师负责各项临时性医疗工作及各级医师交办的工作，病员临时情况的处理，院内会诊，以及对急诊入院的病员进行及时检查、处理并书写病历。4. 值班医师必须保证24小时在岗，夜间在值班室留宿，不得脱岗。5. 值班医师遇有疑难问题时，应报请二线值班医师指导处理。二线值班医师不得离开医院，并在值班室留电话或地址，以便保证随时和一线取得联系。6. 值班医师交接班在次日科晨会上交接，由值班医师书写交班报告并宣读，同时将病员情况重点向科主任和二线医师汇报，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。九、医师会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，
15、上级医师同意，填写会诊单，应邀医师接到通知后24小时内应前往会诊，并写会诊记录。会诊病区主治医师必须在场。3. 急诊会诊，被邀请人员必须在20分钟内到位。4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科或院领导派人参加。6. 院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并及有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历、陪同病员到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7. 科内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍
16、病史，备全各项检查资料，扼要简述会诊要求，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。十、查对制度（一） 临床科室1 开医嘱、处方或进行治疗时，应对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药
17、物时，要注意配伍禁忌。5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 凡进行体腔或深部组织手术、要在术前及缝合前清点所有敷料和器械数。4 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。5 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。6 发报告时，查对科别、病房。（三）药房1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）及处方内容
18、是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要：“双查双签”，一人工作时要重做一次。2 发血时，要及取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目、化验单及标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时查对科别、病房。（六）病理科1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 制片时，查对编号、标本种
19、类、切片数量和质量。3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 发报告时，查对单位（七）放射科1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 低频治疗时，检查极性、电流量、次数。3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2 发器械包时，查对名称、消毒日期。3 收器械包时，查
20、对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 发报告时查对科别、病房。其他科室也应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。十一、分级护理制度分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量，医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三经护理可不标记）。（
21、一）.特级护理.病情依据1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。3）各种严重外伤，如大面积烧伤。.护理要求1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质的平衡，认真细致地做好各项基础护理，预防并发病，确保患者安全。（二）一级护理病情依据1. 病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。2. 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。3. 瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等
22、患者，以及早产婴。护理要求1. 严格卧床休息，解决生活上的需要。2. 注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。3. 严密观察病情，每1530分钟巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。4. 加强基础护理，防止发生合并病，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。5. 加强营养，鼓励患者进食。（三） 二级护理病情依据1. 病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理者。2. 骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。3. 年老体弱或慢性病不宜多活动者。4. 一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求1.
23、 卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。2. 注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每12小时巡视患者一次。3. 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。4. 给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等（四） 三级护理病情依据1. 可以下床活动，生活可以自理者。2. 轻病、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。3. 各种疾病术后恢复或即将出院的患者。护理要求1. 每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。2. 督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。3. 对产妇可进行妇糼卫生保健咨询指导。十二、手术分级管理及审批制度（
24、一） 手术是重要的医疗手段之一，直接关系到病人生命安危，为加强手术操作管理，严格手术审批程序，确保手术质量，防止差错事故，特制定本规定。（二） 手术分类：根据手术的大小、难易程度，患者病情等情况分类。1. 一类手术：普通常见的小手术。2. 二类手术：各种中等手术3. 三类手术：各种重症大手术4. 四类手术：各种疑难手术、新开展的重大手术及科研手术。（三） 手术医师：根据医生学历、年资、职称及临床经历分四级。1. 住院医师1） 低年资住院医师：大学本科、专科毕业具有执业医师资格三年以内。2） 高年资住院医师：大学本科、专科毕业具有执业医师资格三年以上。2. 主治医师1） 低年资主治医师：从事主治
25、医师临床工作三年以内。2） 高年资主治医师：从事主治医师临床工作三年以上。3. 副主任医师：从事副主任医师临床工作三年以上为高年资副主任医师。4. 主任医师工作时间一律为从事本手术科室工作时间。(四） 各级医师手术范围：1. 低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐年开展二类手术。2. 高年资住院医师及低年资主治医师：熟练掌握一类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3. 高年资主治医师及低年资副主任医师：熟练掌握二类手术，逐步开展三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。4. 高年资副主任医师及主任医师：熟练掌握开展并指导三类手术，主持四类手术。（五） 手术权
26、限审批权：手术审批经权限是指决定对病人的手术治疗方式，参加手术人员及具体分工。1. 一类手术：由高年资主治医师审批并签发手术通知单，报科主任审批并签字。2. 二类手术：由病区负责医师或专科副主任医师及以上医师审批签发手术通知单，报科主任审批并签字。3. 三类手术：由专科主任医师审批，必要时由科内讨论，科主任审批报医务科备案。4. 四类手术：一般由科内讨论，科主任审批，报医务科备案。特殊病例填手术报审记录单由科主作签署意见后上报医务科，由分管院长审批。5. 下列手术应按四类审批：1） 新开展的重大手术；2） 特殊手术（如特殊保健干部、外宾、可能引起司法纠纷的手术）；3） 各种导致毁容和致残手术；
27、4） 住院期间同一病人24小时内需再次手术者；5） 疑难、危重及其他需审批的手术。（六） 各科要按照医师手术范围建立健全各级医师手术权限审批手续，填写医师手术权限审批表，由科室根据每个人的实际能力、工作态度、理论水平进行综合评定，确定手术范围，并在每年年底认定下年度手术权限。科主任、正副主任医师由院部组织评定，其权限由分管院长授予。（七） 各级医师要在批准的范围内开展手术。凡涉及上类范围的手术，应在上级医师带教下进行，对技术特别熟练的医师，经院部审批可以根其实际水平提前开权限范围上一类的手术。对实际水平较差，或在术前，术中，术后处置不当甚至造成严重医疗差错或事故者，要视情节取消部分手术项目或暂
28、停手术，等其改进作风、技术操作能胜任的情况下再报批恢复。（八） 在急诊或紧急情况下为抢救病员生命，值班医师需超越规定手术范围的，应当机立断，争分夺秒积极抢救病人，并及时向上级医师、科主任或总值班汇报，决不允许以任何理由推诿拖延以致贻误抢救时机。（九） 各专科不得超越本专业以外进行手术，违者应追究责任，扣奖直至行政处分。（十） 各级进修医师不给独立手术权。十三、临床用血审核制度1.临床医师和输血医技售货员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2.申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，有主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输
29、血科备血。3.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断、采集血样。4.由医护人员或专门人员将受血者血样及输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。5.输血合格后，由医护人员到输血科取血。6.取血及发血的双方必须共同查对患者姓、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可出发。7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。8.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名
30、、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认及配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。医嘱制度医嘱一般在上班后小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医
31、嘱，每周由护士长组织总查对次。转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。转院、转科制度医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由科内讨论或由主任医师提出，经医务科批准后方可转院。各省、自治区、直辖市级医院，病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院主任医师提出，经主管院长同意，报请省、自治区、直辖市卫生厅（局）批准并办理手续。急性
32、传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。对转院病员，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时，应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。临床用血管理制度一、 输血科必须按照政府指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。二、 各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。三、 预约血办法：患者需输血时，
33、应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，患者签订输血同意书，必须进行血型及输血四项检查，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送输血科（急症例外）。四、 输血科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时及血站联系，备好同型血液，保证临床用血量，不得有误。五、 输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。六、 凡输血科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。七、 输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封
34、，绝对无误，方可发出。八、 取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。九、 如果输血出现反应，应由临床主管医师向输血科说明情况，并及血站一并查明原因，认真填写输血不良反应报告单。出现严重不良反应严格按“输血不良反应报告制度”执行。十、 输血科工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。诊断证明管理制度1、具有执业医师资格且在我院注册有处方权的医师，才有权开具疾病证明书。2、医师要严格按照病情，以医学科学检查为依据开写病假、诊断证明
35、，并将其记录于病历。严禁开人情假条，更不允许出具假证明。3、凡出具诊断证明，要仔细检查，并获得一定医学科学依据，方可填写。4、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确的绪论。5、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残)，须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师二人以上签名。6、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。7、严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。处方制度（一）处方权管理制度1、经注册执业医师的处方
36、权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于医务科和药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。3、麻醉药品处方权应由主治以上医师经过麻醉药品和精神药品知识培训并考核合格后经院领导批准授予麻醉药品处方权。4、试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名后方有效。5、进修医师由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，由科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科登记、备案，由院长批准，授予相应处方权。（二）
37、处方书写：按处方管理办法规定执行。(三)处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保
38、存。2、普通药处方保存期1年，第2类精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，第1类精神药品麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历书写要求1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由
39、医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或及前次不同病种的复诊病员，一般都应及初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经
40、史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨
41、论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、
42、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病房医疗文件管理制度病房医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗及护理的重要记录，为医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此必须加强管理。一、由病房护士长负责管理，护士长不在时由上班护士负责管理。各班护理人员均按照管理要求执行。二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂
43、改丢失，用后必须归还原处。三、病人不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。四、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。五、病房交班报告本须按要求记录，全部用完后应妥善保存三年，以备查阅。医疗质量管理制度(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四)加强全面质量
44、管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应及科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。死亡报告制度1、住院病人死亡后，应按规定在二十四小时内填写死亡报告单一式三份，一份及时送交医务科，一份存人病历保存，一份交交病人家属或单位。2、治疗、护理失误，工作人员失职，直接或间接造成死亡的须立即报告医务科和总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将结果、意见以书面材料报医务科。3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，要及时报告有关室室或院领导按程序处理。晨会及值班管理制度一晨会制度
45、（一）晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。（二）晨会又称早会，是病房每天的例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包括进修、实习医师）都应参加。（三）主要内容为值班人员报告病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立即决定的问题当场解决。（四）晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，每周规定一次，晨会提前1530分钟举行，以全科人员集中的形式举行，时间一般不超过15分钟。二值班制度（一）各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。（二）值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。（三）值班医师负
46、责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。（四）值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。（五）值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。（六）值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。（七）其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应症、禁忌证，以及药物的配伍禁忌；根据药物敏感实验，选择敏感的、毒副作用小的抗生素。2、严格掌握及控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆
47、。3、尽量减少抗生素的使用不当和对其依赖性的发生。其他要求细则，请依照国家三部局下发的国卫医发2004285号抗菌临床应用指导原则具体规定执行。医患沟通制度1、医患沟通制度是为了提高医疗服务质量，保障患者的知情同意权，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全。2、接待门诊病人，除对其作出初步诊断，安排相应诊疗并应及患者沟通，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。3、在接收新患者入院时，医务人员应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院就医病友须知内容及要求及患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。4、接诊医生在做出初