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1、前 言为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据医疗机构管理条例、执业医师法和护士条例等有关法律、法规以与三级综合医院评审标准实施细则，我们对湖北省中山医院制度与职责（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管
2、理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。目 录第一章 医院感染管理制度1一、医院感染管理制度1二、医院感染管理委员会会议制度2三、医院感染管理考核制度2四、医院感染管理科管理制度3五、医院感染管理科消防安全制度3第二章 医院感染管理培训制度4一、医院感染知识培训制度4二、医院感染知识专职人员培训制度4三、医院感染知识行政管理人员培训制度5四、医院感染知识医护人员培训制度5五、医院感染知识新职工岗前培训制度6六、医院感染知识工勤人员培训制度7七、医院感染知识保洁员培训制度7八、多重耐药菌感染防控知识培训制度7第三章 医院感染管理监测制度9一、医院感染监测制度9二、医院感染病例监测上报制度9三
3、、医院感染监测信息上报制度10四、医院感染监测信息发布制度10第四章 医院感染控制制度11一、医院感染暴发报告控制制度11二、医院感染暴发报告信息核查制度11三、医务人员职业暴露管理制度12四、医务人员个人防护制度13五、抗菌药物管理制度14六、抗菌药物分级管理制度15七、抗菌药物临床应用预警制度15八、抗菌药物使用微生物送检制度16九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度16十、消毒灭菌管理制度17十一、一次性医疗器具与消毒药械管理制度17十二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）18十三、多重耐药菌管理制度21十四、多重耐药菌感染预防控制制度22十五、多重耐药菌感染病人的隔离制度23十六、
4、多重耐药菌管理联席会议制度24十七、多重耐药菌管理多部门协作制度24十八、多重耐药菌管理协作机制与落实方案24十九、呼吸机相关肺炎预防控制制度25二十、导管相关血流感染预防控制制度26二十一、导尿管相关尿路感染预防控制制度27二十二、外科手术部位感染预防控制制度29二十三、皮肤软组织感染预防控制制度30二十四、医疗废物管理制度30二十五、医院污水管理制度31二十六、医疗废物分类收集制度31二十七、医疗废物储存制度32二十八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度33二十九、医疗废物交接登记制度33三十、医疗废物包装运送制度33三十一、医疗废物暂存处管理制度34三十二、医疗废物处置职业安全防护
5、制度35三十三、非结核分支杆菌感染控制措施35三十四、气性坏疽院内感染的预防措施措施36三十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒37三十六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范39三十七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则40三十八、消毒供应中心医院感染管理制度41三十九、手术室医院感染管理制度42四十、重症医学科医院感染管理制度43四十一、新生儿科医院感染管理制度43四十二、血液净化中心医院感染管理制度44四十三、内镜室医院感染管理制度44四十四、介入室医院感染管理制度45四十五、产房医院感染管理制度46四十六、口腔科医院感染管理制度46四十七、检验科医院感
6、染管理制度47四十八、感染性疾病门诊医院感染管理制度47四十九、静脉配置中心医院感染管理制度48第五章 医院消毒隔离制度49一、医院消毒隔离制度49二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度49三、消毒供应中心消毒隔离制度51四、手术室消毒隔离制度51五、手术室外来器械管理制度52六、手术室人员管理制度52七、麻醉科消毒隔离制度53八、重症医学科消毒隔离制度53九、新生儿科消毒隔离制度54十、血液净化中心消毒隔离制度54十一、内镜室消毒隔离制度55十二、介入室消毒隔离制度55十三、产房消毒隔离制度56十四、母婴同室消毒隔离制度57十五、婴儿沐浴室消毒隔离制度57十六、口腔科消毒隔离制度58十七、检验
7、科消毒隔离制度58十八、实验室污染事故与其处理制度59十九、输血科消毒隔离制度60二十、感染性疾病门诊消毒隔离制度60二十一、病房消毒隔离制度61二十二、治疗室消毒隔离制度61二十三、外科换药室消毒隔离制度62二十四、放射科消毒隔离制度62二十五、肿瘤放疗科消毒隔离制度63二十六、超声影像科消毒隔离制度63二十七、病理科消毒隔离制度64二十八、层流仪器与设备管理与维护制度65二十九、门诊、急诊消毒隔离制度65三十、注射室消毒隔离制度66三十一、内科门诊消毒隔离制度66三十二、外科门诊消毒隔离制度67三十三、儿科门诊消毒隔离制度68三十四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度68三十五、妇产科门诊消毒隔
8、离制度68三十六、眼科门诊消毒隔离制度69三十七、皮肤科门诊消毒隔离制度69三十八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度70三十九、激光治疗消毒隔离制度70四十、救护车消毒隔离制度71四十一、保洁工作与消毒管理制度71四十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度73四十三、营养食堂消毒隔离制度73第六章 医院感染管理职责75一、医院感染管理委员会职责75二、医院感染管理科职责75三、医院感染管理科主任职责76四、医院感染管理科医生职责76五、医院感染管理科护士职责77六、医院感染管理科兼职技术员职责77七、医务部在医院感染管理中履行的职责78八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责78九、护理部在医院感染管
9、理中履行的职责78十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责79十一、药学部在医院感染管理中履行的职责79十二、检验科在医院感染管理中履行的职责79十三、多重耐药菌管理各部门职责80十四、临床科室医院感染管理小组职责81十五、重点部门与临床科室医院感染控制兼职医生职责81十六、重点部门与临床科室医院感染控制兼职护士职责81十七、临床医生职责82十八、临床护士职责82十九、医疗废物管理领导小组工作职责83二十、医疗废物管理各部门工作职责83二十一、医疗废物处理人员职责83二十二、污水处理人员职责84第七章 医院感染管理流程85一、医院感染暴发报告流程85二、医疗废物意外事故应急处置流程86三、多
10、重耐药菌感染控制流程87四、手术病人血源性传染病筛查流程88五、发生职业暴露后的处理流程89六、医疗废物回收流程90七、急诊手术外来器械管理流程91八、择期手术外来器械管理流程92第八章 预防医院感染标准操作规程93一、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程93二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程94三、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程96四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程97五、手术部位感染预防与控制标准操作规程99六、手术部位感染标本采集与运送标准操作规程100第一章 医院感染管理制度医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要
11、加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和医疗机构消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六
12、、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用与用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。十、加强消毒隔离工作，做好感染
13、性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。十二、按照医疗废物管理条例的规定，对医疗废物进行有效监管，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。医院感染管理委员会会议制度一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染
14、管理方面的问题。二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。三、会议由感染管理委员会主任主持。四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理考核制度一、根据医院感染管理办法的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。二、医院感染管理科定期检查与评估。三、质量考核标准见下列各表（一）湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则（二）呼吸机相
15、关性肺炎集束化防控措施落实核查表（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表医院感染管理科管理制度一、规范着装，挂牌服务。二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈与大声喧哗，不做与工作无关的事情。三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。四、互通工作信息，提高工作透明度。五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，与时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。七、传接电话
16、使用礼貌用语。八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。十、注意科室安全，随时管好门窗水电。医院感染管理科消防安全制度一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题与时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。五、安
17、全使用电水壶，与时添加水，以防意外事故发生。六、定期进行消防检查，与时发现隐患，与时解决，防事故于未然。七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。第二章 医院感染管理培训制度医院感染知识培训制度一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院
18、感染相关知识培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。医院感染知识专职人员培训制度一、培训要求：（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。（二）每年至少参加15学时的医院感染管理与相关知识的继续教育学习班或学术会议。二、培训内容：（一）相关法律法规文件（二）专业知识：1、医院感染的诊断标准和流行病学2、医院感染相关临床微生物基础知识3、微生物药敏试验与如何正确判读4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送5、医院感染常见病原菌与
19、耐药现状6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防8、导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染9、手术部位医院感染与控制10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制11、医院隔离技术与正确应用12、医疗废物管理13、医院感染个案资料的收集、整理与报表制作14、医院感染暴发与处置步骤15、手卫生与感染控制16、医务人员职业安全管理医院感染知识行政管理人员培训制度一、培训要求：医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。二、培训内容：感染管理工作与其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理
20、办法。医院感染知识医护人员培训制度一、医生（包括微生物检验等技术人员）：（一）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。（三）培训时间：每年不少于6学时。（四）培训内容：1、医院感染诊断标准2、医院感染相关法律法规3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）4、手卫生与感染控制5、临床微生物标本的正确采集与运送6、医务人员职业安全与个人防护7、导管相关感染的控制8、医院感染暴发和处理步骤9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）二、护士：（一）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。（二）培训方式：
21、讲课、座谈、观看宣传教育片等。（三）培训时间：每年不少于6学时（四）培训内容：1、医院感染诊断标准2、医院感染监测3、医院感染相关法律法规4、医院感染暴发和处理步骤5、手术切口感染的预防措施6、手卫生与感染控制7、临床与环境微生物标本的采集与运送8、医务人员职业安全与个人防护9、导管相关感染的控制10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制11、医院隔离技术与正确应用12、医疗废物管理医院感染知识新职工岗前培训制度一、培训要求：上岗前需接受培训，并进行相应的考核。二、培训内容（一）医院感染诊断标准和流行病学（二）消毒隔离基本概念（三）医院感染常见病原体与耐药现状（四）重点部门和重点部位医院感染控
22、制（五）医院感染暴发与处置（六）抗菌药物的应用管理医院感染知识工勤人员培训制度一、各部门人员应掌握的共性问题：（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用与手卫生。（二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。二、各部门人员应掌握的知识（一）医疗废物转运员：医疗卫生机构医疗废物管理办法有关医院污物消毒处理的规定。（二）被服配送中心工作人员：医院感染管理办法与医疗机构消毒技术规范有关洗衣房管理与消毒的规定。（三）医学装备部工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。医院感染知识保洁员培训制度一、消毒隔离基本知识。二、相关消毒药械的正确使用。三、清洁程序与清洁方法。多重耐药菌感染防
23、控知识培训制度一、培训范围、内容与方式1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班与学术活动。2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。二、培训要求医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式与时掌握最新的多重耐药菌防控知识。感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。
24、相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。三、考核建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效与个人业务考核挂钩。第三章 医院感染管理监测制度医院感染监测制度一、医院感染监测（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，与时进行网络报告。（三）开展“”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以与职业暴露的监测。（四）各类监测结果与时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改
25、进措施。二、消毒灭菌效果与医院环境卫生学监测（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。（四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。（五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应与时进行监测。医
26、院感染病例监测上报制度一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。确诊为传染病，按传染病防治法的有关规定报告和处理。二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。医院感染监测信息上报制度一、医院感染管理科配备医院感染监测系统
27、。二、所有监测信息具有可追溯性。三、监测信息上报前要进行分析，审核。四、专人负责信息的录入。五、保持与信息接收单位的联系，与时沟通，保证信息质量。六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。医院感染监测信息发布制度一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。三、信息发布渠道为湖北省第三人民（中山）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以与医院感染新动向等。第四章 医院感染控制制度医院感染暴发报告控制制度一、各科发现有医院感染流行趋势时
28、，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下与时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法有关规定报告。医院感染暴发报告信息核查制度一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑
29、是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间与疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。（一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源
30、性则可确定为医院感染暴发，应按医院感染暴发报告与处置管理规范进行上报。（二）医院感染发病例数为5例与以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按医院感染暴发报告与处置管理规范进行上报。医务人员职业暴露管理制度一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序：立即进行局部处理报告科室医院感染管理小组报告医院感染管理科到门诊肝病科就诊、随访、咨询填写报告卡。二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的
31、局部挤压。（三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。如需要检查与预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。四、追踪记录（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV与梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。（二）医务人员发生
32、艾滋病职业暴露后应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（三）医务人员发生乙肝病毒职业暴露后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗。（四）病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青
33、霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。（五）医院感染管理科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。（六）医院和有关知情人应当为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。五、报告：医院每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。并且医院应将其作为医院感染监测内容每月向湖北省医院感染管理质控中心报告。医务人员个人防护制度一、医务人员防护的原则医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取
34、分级防护，防护措施应当适宜。（一）医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。（二）标准预防的具体措施包括：1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以与被其污染的物品时应当戴手套；2、脱去手套后立即洗手；3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质
35、以与被其污染的物品后应当立即洗手，并行手消毒。4、医务人员的工作服、脸部与眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。二、医务人员的分级防护（一）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则。2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。4、严格执行洗手与手消毒制度。5、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。（二）二级防护：适用
36、于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。1、严格遵守标准预防的原则。2、根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。3、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。4、进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。（三）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二
37、级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。抗菌药物管理制度一、医院定期对抗菌药物的使用状况进行监测、统计并定期公布。二、医院感染管理委员会指定抗菌药物专家组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。三、检验科每半年向全院报告临床标本分离的致病菌与药敏试验结果。四、药学部根据抗菌药物管理的规定，定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。五、治疗用抗菌药物使用前送检率：非限制使用类不低于30%，限制使用类不低于50%，特殊使用类不低于80%，临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。六、科主任与上级医师查房要有应用抗
38、菌药物的记录；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。七、掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要与时报告。抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用（二级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用（三级）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱
39、广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。三、医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床
40、应用指导原则”。四、三级医师查房时，应含有抗菌药物应用内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析与更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。抗菌药物临床应用预警制度为规范医院抗菌药物的临床合理应用，按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，特制订我院细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度。一、抗菌药物的合理应用管理由抗菌药物管理领导小组和医院药事管理委员会总体负责；医务部具体负责。药学部、医院感染管理科、检验科配合检查督导制度落实情况和不良事件原因分析，并进行效果评估和提出整改意见；各临床医技科室加强自查督导，保证制度落实到位。二、医务部严格执行我院抗菌药物分级管理制度，
41、加强抗菌药物临床应用的指导和监管；药学部每个月抽查住院病历，进行处方点评；医务部负责反馈不合理使用的抗菌药物的病历和处方。三、医院感染管理科每季度根据检验科微生物室提供的全院常见细菌的耐药率，在内网发布预警信息。四、建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下相应干预措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当与时将预警信息通报相关临床科室医务人员。（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验性用药。（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果
42、，再决定是否恢复临床应用。抗菌药物使用微生物送检制度一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药物。二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细
43、菌培养与药敏试验结果定期进行分析，每年2次，供临床医师用药时参考。围手术期抗菌药物预防性使用管理制度一、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术脐带结扎后给药）。二、抗菌药物品种选择和使用疗程合理。三、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物。四、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。消毒灭菌管理制度一、进入人体组织、无菌器官、破损皮肤与粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到
44、灭菌水平。二、接触完整皮肤与粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱密闭暂存，交消毒供应中心处理。六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。九、连续使用的氧
45、气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。一次性医疗器具与消毒药械管理制度一、一次性医疗用品管理（一）医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。并制定相应的质控标准，定期进行检查并与奖惩挂钩。（二）医学装备部负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。（三）所有购进的一次性医疗用品应有生产许可证、产品注册证和经营许可证。（四）医学装备部有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。（五）医学装备部有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名
46、称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期与内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期与失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交医学装备部处理。（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记与双方签字。二、消毒药械管理（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。（二）医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。