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1、一、 医院感染管理工作制度 1、成立医院感染管理领导小组定期召开感染管理成员会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理领导小组拟定全院医院感染管理工作计划，监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析、反馈。3、临床科室负责人监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例按要求登记报告，对法定传染病要根据传染病防治法要求报告。对流行、暴发病例应立即向医院公共卫生科报告。4、对全院职工与新上岗、进修生、实习生进行医院感染知识的教育培训。5、开展全面综合性医院感染监测，包括医院感染发病率监测，各科室不同系统疾病，各感染部位，高危科室，高危因素医
2、院感染发病率监测。医院感染漏报率监测。6、对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果监测的合格率必须达100%。对灭菌不合格物品不得进入临床与有关的使用部门。使用中的消毒液定期进行浓度监测，以与微生物监测。消毒用的消毒液不得检出致病性微生物。灭菌用的消毒液，不得检出任何微生物。7、定期对医院的环境卫生学进行监测，当有医院感染局限性发生或流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应与时进行监测。环境卫生学指标包括空气、物体表面和医务人员手。8、对一次性使用无菌医用器具的采购，使用管理与回收处理进行监督，并对购入产品质量进行监测。所购一次性使用无菌医用器械的生产厂家应具有“三证”。一次性使用注射器、输液（
3、血）器等用后，实行无害化处理。9、制定抗生素合理使用管理制度，定期进行检查与信息反馈，微生物定期公布临床标本分离的主要致病菌与其药敏试验结果，以供临床选药参考。二、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，不戴耳环、戒指，不穿工作服进食堂、公共场所、离院外出。2、诊疗、处置、换药前后均应洗手，肥皂保持干燥。无菌操作时严格遵守操作规程。3、病室应定时通风换气，地面做到每天湿式擦洗，当有血迹、体液污染时，立即用含氯消毒剂清洗。病床用湿式清扫，保持一床一套。床头柜一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡，床单位必须进行终末消毒处理。4、病人被服每周更换12次，特殊情况随时更换。禁止在病房走廊清点更换
4、下来的被服。5、病人住院用品、餐具、便器等应专人使用，便器每周消毒一次，不用时做好终末消毒。6、医务办公室、病房、厕所等有专用拖把，标记明显，分开清洗、消毒后悬挂晾干。7、各种器械用具，使用后应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。8、无菌物品专室专柜存放，摆放有序，定期消洁、消毒，每天检查无菌物品的有效期。凡消毒的物品应标明科室、品名、有效期、签名、包外贴有三M胶带、包内放化学指示剂12个。9、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周更换灭菌二次。无菌敷料罐应每天更换并灭菌。持物钳与容器高压灭菌后干燥使用，在集中治疗前开包，48小
5、时更换，严格执行无菌技术操作。10、注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。体温表使用后，做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥待用。11、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法与注意事项。使用中的消毒液应每天监测有效浓度。12、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕需终末消毒，干燥保存。雾化器一人一用一消毒。湿化液应用灭菌水。13、垃圾分医用垃圾与生活垃圾，分别使用黄色、黑色袋装置，封闭运送。14、传染病人按传染病管理执行。15、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。16
6、、一次性医疗用品的使用与用后处理，按消毒药械与一次性医用器械的管理条件执行。三、医院清洁消毒制度1、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。2、 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。3、 室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。4、 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行
7、。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、 凡传染病人用过的物品必须经高效消毒剂消毒。6、 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。7、 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每周用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。8、 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量与名称、灭菌日期、灭菌标记与工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。9、 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物
8、品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。10、 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面与工作人员的手进行细菌培养，结果存档。11、 工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无
9、菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，应重新洗手。四、无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期
10、失效。七、无菌盐水与酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。九、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。五、安全注射制度一、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。二、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配
11、置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。三、查对制度:（一）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。（二） 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用不同方法。1、软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤： 双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检
12、查其质量。如检查溶液发现有异常，需与时上报药房。2、瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3、准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后签名方能张贴。（三） 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，并注明时间和姓名，药液尽量做到现配现用。（四）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须
13、做好以下几项工作：1、检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。2、查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3、对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。4、药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面与输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物与病情调整滴速，在输液执行单上签名，并作相应宣教。四、用药观察：有无药物过敏反应；药物输液滴速： 输液外渗。五、输液反应处理：按输液反应处理流程进行，并上报药物不良反应事件。六、手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“
14、七步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物
15、时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以与被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以与直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手
16、套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。七、抗菌药物合理使用管理制度 一、合理使用抗菌药物的基本原则 1、使用前提：凡使用抗菌药物的患者，必须有明确的感染指征。 2、选用依据：必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时，应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。 3、选用原则：一般情况下，应遵“三先三后”的选用原则，即先用“一级” 抗菌药物，后用“二、三级”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。 4、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染
17、，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染，2种或2种以上 病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、合理使用的标志：抗菌药物的使用，应符合合理用药的三大特征：安全、有效、经济。 6、合理使用抗菌药物的三级分类管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以与当地社会经济状况、药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 二、
18、分级原则 1、非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。此类药物有：青霉素类、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、磺胺类，呋喃类、磷霉类、制霉菌类、甲硝唑、抗结核杆菌药、红霉素等。 2、限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相对比较，这类药物在疗效、 安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。此类药物有：一代头孢、二代头孢、三代头孢、克林霉素、大环内脂类、氨基糖苷类、四环素类、-内酰抑制剂、喹诺酮类、替硝唑等。 3、特殊使用（三级）：不良反应明显。不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的
19、抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。此类药物有：碳青霉烯类、三代头孢复方制剂、第四代头孢、盐酸卷曲霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、抗真菌药、奥硝唑等。 三、使用原则 住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务责任资格的医师同意并签名；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严重临床用药指征或诊断依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于
20、1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。 四、合理用药管理 1、实行科主任全面负责制。科主任要与时查房掌握病情，认真查阅病历和 治疗方案，指导临床医师合理使用抗菌药物，发现问题与时纠正，监督医师修正治疗方案。凡医院检查发现以下问题时，均要与科室目标管理与管理质控分挂钩，并与科主任目标管理挂钩。 2、院感控办协同检验科每月公布抗菌药物耐药情况，为临床使用抗菌药物 提供依据。 3、药事管理委员会根据院感科、检验科提供的抗菌药物耐药情况，每季度 对医院内使用的抗菌药物进行评估，必要时进行调整。并定期公布前十位的抗菌药物。 4、医院纪委紧系监督，对违反抗菌药物使用原则的医师以与违规的药品提 出处理意
21、见。 5、临床药学负责对门诊处方、死亡病例、运行病例进行抽查，检查是否存在无指征使用、与诊断不符是使用与其他违反抗菌药物使用原则的问题，每月对抗菌药物使用欠款进行统计与分析与时向医务科、主管院长汇报。八、医源性感染登记、暴发报告制度一、各科室医务人员要熟悉医源性感染分类诊断标准，并不断加强有关医源性感染基础理论学习，不断提高医源性感染控制水平。二、疑是为医源性感染病人应与时采集标本送检。三、确诊为医源性感染时，应由经治医生于2小时内报告中心院感管理人员，并认真记录该病例，送至中心办公室。四、凡发现在中心3例以上的相同细菌感染的病例，应立即电话通知中心院感管理人员，并向分管领导汇报，以便与时采取
22、控制措施，防止暴发流行。对不与时报告的个人和科室按规定处罚。五、每季度对中心医源性感染病例进行统计，综合分析，并向全中心各科室反馈。六、当出现医源性感染流行趋势时，院感管理人员于24小时内报告院长与医务科，并通报相关部门。经调查证实医源性感染流行时，中心应当于24小时内报告区卫生和计划生育局，并与时进行隔离治疗，采取相应的预防和控制措施。九、职业暴露防护管理一、医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。二、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。 1、标准预防核心内容：（1） 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均
23、具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（4）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2、标准预防具体措施：（1） 接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以与被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2） 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；
24、有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（6）对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施
25、。三、 发生意外损伤后处理程序：（一）保持镇静（二）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。（三）刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（四）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75酒精或者0.5碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（五）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。（六）感染风险的评估与提出整改措施。（七）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液
26、乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。十、一次性医疗用品安全使用制度为保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，特制定本制度。 一、一次性医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用，一次性医疗用品只能一次性使用。 二、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。 三、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。 四、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理，单独存放，按规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。
27、五、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须与时留取样本送检，按规定详细记录并报告。 六、若发现一次性医疗用品质量可疑时，应立即停止使用，并与时报告。十一、医疗废物管理制度1、各科室必须做好污物分类收集，特别是感染性污物应与其他污物严格分开，不同污物应用不同颜色污物袋入袋。2、污物袋应结实、不透水，若污物袋易被穿透或易污染袋外侧时，应采用双层袋。污物袋装置不可过满，以免溢出污染环境。3、尖锐物品如针头，穿刺针等，应放入坚固、耐刺、不透水的锐器盒内，以防工作人员不慎被刺伤。4、污物袋应置于有盖污物桶内，污物桶应定期消毒。5、各科室产生的感染性污物（回收的一次性输液管、注射器除外）由指定工
28、友负责收集并做好出科登记，统一放置医疗废物暂存点，由卫生行政部门指定的医疗废物处置公司集中处置。6、医疗废物暂存点上锁，设施设备专人管理。应封闭、防渗漏和雨水冲刷。避免阳光直射，并有明显警示标志。7、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按应急方案，对发生医疗废物流失、泄漏和扩散的现场进行处理，并在48小时内向上级有关部门报告。如发生1人死亡或3人以上健康损害，需在24小时内向上级主管部门报告。十二、医院感染管理小组职责一、在主任领导下负责医院感染管理的各项工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、组织预防、控制医院感染知识的培训。 三、 对医院感染病例与感染环节进行监测，采
29、取有效措施，降低医院感染发病率。 四、 督促临床医生提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。 五、 督促各科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。 六、做好对保洁员、陪护、探视者的医院感染管理。十三、科室医院感染兼职人员职责一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师与时送病原学、药敏培养与有
30、关检查，并与时填报医院感染登记表。四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任与医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。十四、医院感染监测制度1、医护人员应重视医院感染监控工作，学习掌握医院感染诊断标准、抗生素合理使用、监测内容、方法、步骤，积极参与医院感染管理工作。2、疑似或确诊感染病例，与时填写感染病例信息反馈卡，于2天内上报感管科，在病史上记录病情，病历首页上填写感染部位，在院感记录本上记录备案。3、对疑似或确诊病例要与时留取临床标本，
31、进行细菌学检查，明确病原学与药敏，以便合理选用抗生素，控制感染。4、注意本科室医院感染的暴发或流行发生，一旦出现暴发或流行的迹象要与时报告医院感染管理小组，并积极协助调查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。5、对留置泌尿道插管与气管切开病人，当天取标本培养，以后每隔57天培养一次。6、对医院感染病例的上报、监测应有专人负责，作好记录，降低漏报率，要求把漏报率控制在10%以下。十五、门诊、急诊的医院感染管理制度1、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并与时消毒。2、肝炎、肠道门诊等应做到就诊室的人员、器械固定；候诊、取药与化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立
32、专用厕所、保持洁净。3、建立健全日常清洁、消毒制度。4、门诊候诊室必须保持清洁，定时通风，地面、门窗、内壁每天进行湿式清擦一次，走廊痰盂存放消毒液，每日更换一次，必要时与时更换。5、医护人员上班时衣帽整洁，操作前后洗手。6、各诊室要有流动水洗手设备，肥皂保持干燥，必要时备洗手消毒液。7、急诊抢救室与平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应与时消毒处理。8、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。9、其他参照病房、手术室的医院感染管理制度。十六、肠道门诊医院感染管理制度1、肠道门诊单独设科，室内布局合理，根据条件划分清洁区、半污染区、污染区。2、设有非触式流动水
33、洗手与手消毒设施，肥皂应保持干燥。3、医护人员进出必须穿脱隔离衣、帽子、口罩，须固定位置放置，用后隔离衣放入黄色塑料袋内扎紧，挂上特殊处理标识。4、严格执行消毒隔离制度，接触病人后用肥皂流动水洗净，再用0.5%有效碘消毒液搓手13分钟。接触污物时戴手套。5、教育病人食品、物品与他人不混用，病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒，后清洗，然后根据要求消毒或灭菌。6、患者的病历、化验单必须经过消毒后保存，用紫外线灯近距离（5）照射1分钟，必须两面照。7、设有专用厕所。8、患者排泄物和呕吐物：稀薄的：排泄物或呕吐物加1/5漂白粉，搅匀放置2小时；成形粪便：用20%漂白粉乳剂（含有效氯5%）2份加1份粪
34、便中，混匀后作用2小时再倾倒。盛污物的容器或便器用2000mg/L有效氯消毒浸泡30分钟，洗净晾干备用。消毒液每天更换一次。9、垃圾应装入黄色塑料袋内扎紧，运送时外再加一个黄色塑料袋，密封送焚烧处理。10、房间空气、地面、物体表面等的消毒，参照传染病的医院感染管理制度与普通病房消毒隔离制度。十七、传染病医院感染管理制度1、传染病单独设科、布局合理，分清洁区、半污染区、污染区。没有工作人员值班室、通过间（含更正室、浴室、厕所等卫生设施）；各室配有非触式流动水洗手设施。2、按病种消毒隔离、分室安置病人，病室门口设有疾病标志。严格隔离病室入口设有缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施）。肠道传染病
35、设有专用厕所。3、医护人员应严格执行各病种消毒隔离制度。不得将个人用品带入病房，进出病区必须穿脱隔离衣、帽子、口罩、手套，须固定位置放置，用后的隔离衣放入黄色塑料袋内扎紧，挂上特殊处理标识。4、医务人员接触病人前后应严格洗手与手的消毒；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒，后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。5、操作应有周密计划，将各项操作集中，所需用品备齐后进行，减少反复穿脱隔离衣与洗手、消毒次数。6、患者的病历、化验单等必须经过环氧乙烷消毒后保存。7、病人除盥洗用具外不带其他用品入室，病人之间不得互相转用。8、严格探视制度。一般情况不能陪伴，特殊情况应根据病种要求穿隔离衣、鞋套，戴帽子、口罩
36、、手套。9、垃圾应装入黄色塑料袋内扎紧，运送时再加一个黄色塑料袋，污物盛器加盖并定时消毒。污物从指定路线送出，垃圾一律焚烧。病人排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放。10、空气、物体表面与地面应常规消毒剂拖、擦，每天2次污染时随时消毒。11、凡病人出院、转科、死亡后，床单位与所有用具均必须进行终末消毒处理。12、其他参照普通病房消毒隔离制度。十八、病房医院感染管理制度1、遵守医院感染管理的规章制度。2、新入院患者（除急诊、重病人外），必须24小时内完成卫生处置。3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，必须时进行空气
37、消毒；地面应湿式清扫，当有血迹、体液污染时立即用含氯消毒制剂清洗消毒。5、病人衣服、床单被套每周更换12次，枕芯有污染随时更换；禁止在走廊、病房清洁更换下来的衣物。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。7、体温表使用后，做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥待用。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器一人一用一消毒。湿化液应用灭菌水。9、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法与注意事项。使用中的消毒液应每天监测有效浓度。10、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和
38、物品，应先消毒，彻底消洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。11、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。12、对传染病患者与其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。13、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。14、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开消毒、清洗，悬挂晾干。15、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；分别置黄色或黑色塑料袋内，感染性垃圾置黄色袋内，必须进行无害化处理。十九、治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。设有流动水
39、洗手设施，肥皂应保持干燥，操作前后洗手。2、无菌物品专柜存放，摆放有序，定期清洁、消毒；每天检查无菌物品的有效期。凡消毒的物品应标明科室、品名、有效期、签名、包外贴有三M胶带、包内放化学指示剂12个。3、医护人员进入室内，应衣帽整洁。严格执行无菌技术操作规程；每天紫外线空气消毒一次，每月空气培养一次。4、无菌物品必须一人一用一灭菌，注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。5、注射、治疗时铺无菌巾。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，须注明启封时间;抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，须注明启封时间，超过2小时不得使用。6、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌更换2次；持物钳与容器应配套，每
40、天按规定时间灭菌更换。7、置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、弯盘、纱布等）一经找开，使用时间最长不得超过24小时（每天上午上班时全部更换），提倡使用小包装。8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。9、各种治疗、护理与换药操作应按清洁伤口、感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，与时焚烧处理。10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，当有血迹、体液污染时，立即用含氯消毒制剂清洗。11、拖把有标志。分室专
41、用，使用后浸泡在0.05%含氯消毒液中30分钟，洗净晾干备用。二十、分娩室、婴儿室医院感染管理制度1、医务人员要严格执行无菌操作规程，特别注意操作前后洗手。2、进入分娩室、婴儿室的人员必须穿隔离衣、戴口罩、帽子、换鞋。3、产妇产前常规做HBV、HCV等有关化验检查，患有或疑似传染性疾病的产妇，应收入隔离待产室和隔离分娩室，并按隔离技术规程助产和护理，用后器械与物品进行双消毒。4、产包一经打开，超过4小时应视为已污染。助产用的器械视为相对污染，必须与处理脐带的器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐。处理脐带必须用消毒液棉球擦手，缝合会阴侧切伤口应更换消毒手套。5、婴儿护理用品要专婴专用，一用一消毒，隔
42、离婴儿用具使用后应双消毒，以防交叉感染。遇有院感流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应与时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。7、任何人接触新生儿前均必须严格洗手，以杜绝借手传播疾病；在传染病流行期间禁止探视。8、患有传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。9、保持室内洁净，台面、地面等应每天擦拭三次，消毒液擦拭一次，若污染时立即消毒处理。接生之后应与时更换产床上一切物品、消毒清洗。每天紫外线消毒一次。10、空气、医务人员手、物体表面、使用中消毒液与工作人员咽拭子的细菌学监测每月一次。其他参照病房医院感染管理制度。二十一、新生儿医院感
43、染管理制度1、新生儿室必须有保暖和降温设备，保持温度恒定在2426，湿度在5566%。2、严格消毒隔离制度，室内必须经常保持清洁卫生，定期湿式打扫。每天定时通风换气，每天紫外线消毒一次，每月空气培养一次。3、工作人员患呼吸道传染病、皮肤病等，不宜参加本室工作，进入新生儿室穿专用工作服、戴帽子、口罩，更换专用鞋。4、护理前后均应用流动水洗手，工作人员定期作咽拭子与手指培养，不能检出沙门氏菌，家属与非本室人员未经许可不得入内。5、新生儿室内应有沐浴设备，使用沐浴液与喷气式粉朴，以防交叉感染，所有接触新生儿的物品均应消毒处理后方可再用。保暖箱每天消毒一次，并更换水箱中水。6、新生儿奶具一人一用一消毒
44、。每次喂奶前，应用消毒小毛巾擦净产妇乳头、双手，用后消毒。7、患感染性疾病与可疑传染病儿应予隔离。8、新生儿出院后，所有物品与医疗器械如保暖箱、衣服、被褥等都应终末消毒。9、其他参照病房医院感染管理制度。二十二、针灸科医院感染管理制度1、保持室内清洁、整齐、空气流通。2、每天用消毒液擦拭桌面、椅，消毒液拖地12次。3、严格执行无菌操作原则，银针应一人一针一消毒，空位注射一人一针一筒，剩余药液丢弃。4、治疗床上的枕套、床单、毛巾、治疗巾每周更换一次，如发现传染病人用一次性床单。5、银针用毕先集中用消毒液浸泡30分钟后清洗晾干，再送高压蒸气灭菌消毒。6、无菌镊、泡摄筒、碘精、酒精瓶每周更换12次，
45、如有污染应随时更换消毒。7、用过的棉签、棉球放入污染袋内，封口后送焚烧。二十三、手术室医院感染管理制度1、凡进入手术室人员必须更换衣、裤、戴帽、口罩，换鞋，并要严格遵守入室规则。2、严格划分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术均应有明显标记；各区设施、家具等用物应分别定位放置。3、严格控制参观人员。一台不超过二人，手术进行中尽量减少人员流动和谈话，不得离手术台太近或太高。4、病人进手术室必须穿手术衣、裤、袜套、戴帽。5、无菌与污染手术必须分室；接台手术应先做无菌手术，后行污染手术；连台手术之间，手术人员应更换衣、洗手，地面和用物均应用
46、消毒液擦拭。6、凡感染病人手术通知单必须填清感染类型，严格按有关规定执行，应有隔离标志；术后器械和物品进行双消毒；标本送检应有“当心感染”标志；手术间环境必须用消毒液擦拭，再用电子灭菌仪，并适当延长消毒时间。7、手术器械与用品必须一用一灭菌，原则上用高压消毒灭菌或环氧乙烷。8、使用电子灭菌器（紫外线）空气消毒每天二次，空气培养每月一次。9、凡高压、熏蒸消毒的无菌物品、消毒液、物体表面和洗手监测每月一次。10、每次手术前进行湿式清洁，每周大扫除一次。11、麻醉机、呼吸机与其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进行消毒、清洗、灭菌。12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保
47、持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13、手术废弃物品须置黄色的双层塑料袋内，封闭运送，焚烧处理。二十四、供应室医院感染管理制度1、严格区分污染区、清洁区、无菌区，污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放。路线与人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。2、工作人员要严格执行各种操作规程，熟悉各种器械性能、消毒方法和洗涤操作技术。3、无菌物品有明显灭菌标志，有品名、有效期、签名，包内有化学指示剂，包外贴有3M带，包的大小要符合规格。4、无菌物品排列有序，专室专柜存放，不得有过期物品。一次性无菌物品拆除外包装后，方可移入无菌间。5、各种消毒浸泡液按规定日期更换，持物钳与容器高压灭菌后干燥使用，在集中使用前开包，严格无菌操作。6、进入无菌室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用，标志清楚。7、各种包布（例如治疗包、器械包等包布）要一用一洗一更换，保证无缺损。8、无菌物品抽样细菌培养，注射用具热源监测、物体表面、工作人员手、消毒液每月监测一次。9、无菌室、包装室每天紫外线照射一次，每月空气培养一次。10、消毒员要正确掌握消毒锅的操作规程，每次消毒要记录消毒温度、压力、时间，并放化学指示剂，预真空消毒锅应每天做BD试验，以观察消毒锅的效能。11、消毒锅灭菌效果生物学监测每月一次。12、发放一次性医