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1、压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部2017.5目录一、压疮风险评估与报告管理规范1二、压疮风险评估制度3三、压疮预防制度5四、压疮预防指引6五、压疮创面护理操作流程7六、预警风险/压疮患者追踪记录8七、压疮危险因素评估9八、BRADEN评分标准说明10九、BRADEN压疮风险评估护理措施单11十、病人难免压疮知情通知书12十一、病人皮肤压疮观察记录表13十二、压疮风险预警报告表14十三、病人难免压疮申报表15十四、压疮登记表16一、压疮风险评估与报告管理规范（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性
2、、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；
3、减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）、压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实： (1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床
4、边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影
5、响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。二、压疮风险评估制度1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；3、评估对象：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间2 h的;(8
6、)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄65岁的非体检患者。4、评估时间：(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。(3)手术患者：腰以下手术、手术时间2 h的则手术后及病人返回病房时评估。(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。6、Braden评分结果(1)Braden评分1518分，为低危人群
7、，压疮风险预警报告表在科室保存。1）.每24小时翻身一次。2）.协助患者做最大限度的身体移动。3）.保护受压部位，使用减压装置。4）.处理危险因素的存在。5）.告知患者及家属。6）.告知护长并每周评分一次。(2）Braden评分1315分，为中危人群，压疮风险预警报告表在科室保存。1).每2小时翻身一次。2）.30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.责任护士根据病情进行身体移动。4）.告知患者及家属并签名。5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。(3) Braden评分12分，为高危人群。填写压疮风险预警报告表及Braden压疮风险评估护理措施单，压疮风险预警报告表上报护理
8、部。1）.每12小时翻身一次。2）. 30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名4）.填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。三、压疮预防制度患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1、避免局部组织长期受压：(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不
9、良刺激。4、促进局部血液循环：(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；(2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。四、压疮预防指引使用压疮风险预警报告表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分12分时，按要求应实
10、施压疮上报、登记、随访等工作。操作流程 要点说明保护皮肤，避免局部长期受压1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每2h一次；2.保护骨隆突处和支持身体空隙处；3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；4.对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。促进皮肤血液循环可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维
11、生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。五、压疮创面护理操作流程操作流程 要点说明 核对： 患者姓名告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法评估： 患者病情、意识、活动能及合作程度；评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁实施：1、协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫予压疮部位下2、移除旧敷料。辨别压疮及分期3、创面的局部评估：观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处理。如无血疱
12、，应做好预防的同时，注意观察评估（2）I期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落通常1周左右更换；或者每隔46小时应用赛肤润轻柔受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面（3）II期：直径大于5mm的水泡，粘贴透明敷料：直径小于5mm大水疱按血疱处理的方法（4）III期和 IV期：进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准备（5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理5、执行压疮预防措施记录： 记录处理方法，并做好交班1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液
13、清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺34针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般710d更换：或者使用优拓，美皮贴敷料，外层使用纱布。根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。内层敷料23d更换1次2、焦痂处理；如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水清洗剪除软化的坏死组织方纱抹干高吸收性的敷料4、感染创面；检查细菌培养结果用药：使用银离子敷料或使用含碘敷料.禁止使用密闭敷料如水胶体敷料5、肉芽组织生长较多；渗液较多；生理盐水清洗方纱抹干藻酸盐/亲水纤
14、维/泡沫敷料等6、肉芽组织生长较少；渗液较少；生理盐水清洗方纱抹干水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等7、上皮爬行的创面：生理盐酸清洗方纱抹干水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱度敷料六、预警风险/压疮患者追踪记录科室 床号 住院号 病危 病重 级护理 报告时间： 姓名：性别：年龄：入院时间：疾病诊断:压疮诊断院外带入： 期。填写病人皮肤压疮观察记录表，若期，会诊：有，无。预警风险:上报时Braden评分： 分。难免压疮：预警：有，无；院内发生： 期。 填写病人皮肤压疮观察记录表预警：有，无；申报难免压疮：有，无。会诊：有，无。压疮/预警部位： A枕后 B耳廓 C肩胛 D肘部 E腕部 F髋部 G骶尾
15、 H臂部 L髌骨 J外踝 K内踝 L足跟 M其它（ ）目前已落实护理措施1、使用Braden压疮风险评估护理措施单并落实到位。2、使用压疮护理单并落实到位。3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性，以取得其配合。4、其它：护理部跟踪记录：日期Braden评分或皮肤情况指导意见签名七、压疮危险因素评估【护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。【操作重点步骤】1 判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。2 判断患者是否存在发生压疮的危险因素：（1） 危险
16、因素包括局部因素和全身因素。（2） 局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见相关链接)。（3） 全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。 3选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见相关链接)，得出总的风险分值。 4向患者家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。 【结果标准】 1筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。 2患者家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 3记录完整、准确。 【相关链接】：Braden评分表(表5-1)。Braden评分得分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿
17、非常潮湿有时潮湿 很少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走 经常行走移动力 完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好磨擦力、剪切力有问题 有潜在问题 无明显问题-注：最高23分，最低6分。1518分，为轻度危险；1314分，为中度危险；1012分，为高度危险；9分以下，为极度危险。评分标准说明见后页：八、Braden评分标准说明症状1分2分3分4分感觉 完全受限：对疼痛刺激无反应 非常受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动 轻度受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求 未受损：对口头指令反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿持续潮湿：由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状
18、。每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿 非常潮湿：皮肤经常、但不总是潮湿，每班至少更换一次床单位 有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单位 很少潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位活动力限制卧床：限制于床上可坐椅子：不能独立步行，必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走：能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在椅子上 经常行走：每天至少在房间外活动2次，日间每2 h在房间至少活动2次移动力 完全无移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动 严重受限：身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作 轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动 未受限：
19、无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养 非常差：从未吃完一份饭，很少能进食1/3份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上 可能不足：通常只吃12份食物，偶尔能吃完一份饭；或摄人的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量 足够：能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求 非常好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食摩擦和剪切力有问题：活动时需要中等到大部分的帮助；不借助床单位的摩擦，不能完全抬起身体的整个部分；经常滑下床或椅；痉挛挛缩和振动导致持续的摩擦有潜在问题：自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能与床单坐椅约束带或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能
20、在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来无明显问题：在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够的力量支持，所有时间都能保持良好的体位九、Braden压疮风险评估护理措施单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 日 期时 间Braden得分护理措施1.体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他:2.减少摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情况除外侧卧位30，特殊情况除外其他：3.压力减缓用具的使用气垫床、翻身床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕其他4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人
21、卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物品使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他：5.支持营养合适的热量和蛋白质的摄入鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他:其他 责任护士签名 审核者签名十、病人难免压疮知情通知书病人姓名： 性 别： 年 龄： 科 别： 床 号： 住院号： 因患 疾病，经评估病人属发生压疮的可能/高危患者，虽经积极采取相应措施，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家属表示知情理解。患者签名： 家属签名（关系）： 护士签名： 医生签名： 年 月 日十一、
22、病人皮肤压疮观察记录表科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号: trn诊断: rn一、压疮来源：院外院内其它二、压疮发生(现)日期： 年 月 日 时 接诊检查人/发现人： trn 三、压疮部位： 骶尾 髋部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 压疮描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部组织损伤：局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2 期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。 3 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4 期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5 期：全层皮肤缺失
23、伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、压疮情况： 1、局部皮肤颜色的改变 2、水疱 3、表皮缺失 4、腐肉 5、溃疡 6、焦痂 7、其他六、治疗方法：换药 贴水胶体敷料 其他七、护理措施：使用压疮护理单并落实到位。 其他八、转归：1、肉芽生长 2、结痂 3、愈合 4、未愈九、护理部检查情况及意见： 护理部检查人：年 月 日 时十二、压疮风险预警报告表科室 床号 住院号 病危病重级护理 报告时间： 姓名：性别：年龄：入院时间：诊断:压疮风险预警部位: A枕后 B耳廓 C肩胛 D肘部 E腕部 F髋部 G骶尾 H臂部 L髌骨
24、 J外踝 K内踝 L足跟 M其它：压疮风险预警报告人姓名: 工作年限: 职称:因素评分及依据分分分4分得分感觉完全丧失或昏迷严重丧失或模糊轻度丧失或淡漠未受丧失或清醒潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养恶劣不足适当良好磨擦和剪力有有潜在危险无_总分说明：1、评分13分时，科室保留，评分12分时，分值越低，发生压疮的危险性越高，需上报到护理部。2、“潮湿”项评分时，大便失禁者得1分，小便失禁者得分2分。3、“营养”项评分时，使用化疗药物及长期使用免疫抑制剂者得1分。护理措施：使用Braden压疮风险评估护理措施单并
25、落实到位。病区护士长/高责检查情况及意见 高责/护士长： 年 月 日跟踪记录：日期Braden评分或皮肤情况指导意见签名十三、病人难免压疮申报表科室： 患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 病危，病重，级护理上报人： 护士长： 上报日期：申报理由： 以下基本条件之一+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。申报难免压疮的基本条件评估责任/高责护士 骨盆骨折是否高位截瘫是否心力衰竭是否医嘱严格限制翻身是否生命体征不稳定是否病情危重其它项：是否申报难免压疮的附加条件评估责任/高责护士 小便失禁是否高度水肿是否极度消瘦是否确认签名责任/高责护士： 护长：护理措施：使用Braden压疮风险评估护理措施单并落实到位。 无压疮护理小组意见：符合难免压疮申报条件 （是否） 请务必做好护理。 防压疮护理小组签名： 日期：护理部审核意见：符合难免压疮申报条件 （是否） 护理部签名： 日期： 追踪记录：见预警风险/压疮患者追踪记录十四、压疮登记表时间姓名主要诊断新发生/带入Braden评分护士签名转归（Braden评分）护士签名