《2016年南昌市二级以上医疗机构疾病预防控制工作考核管理办法结核病修改稿.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016年南昌市二级以上医疗机构疾病预防控制工作考核管理办法结核病修改稿.doc（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于印发年南昌市二级以上医疗机构疾病预防控制工作考核管理办法的通知各县（区）卫生计生委（卫生局），各开发区（新区）社发局，委属相关单位：为进一步加强全市二级及以上医疗机构疾病预防控制工作，根据省卫生计生委关于印发江西省医疗机构疾病预防控制工作考核标准（年版）的通知（赣卫疾控字号）要求，结合我市实际，制订了年南昌市医疗机构疾病预防控制工作考核管理办法。现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、考核对象本考核标准适用市管各级各类二级及以上医疗机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构和专科医疗机构。县（区）所属医疗机构参照此办法进行考核。二、考核内容考核内容包括组织管理、急性传染病防治管理、突发公共卫生事
2、件管理、免疫规划管理、艾滋病防制、结核病防制、慢性非传染病病管理、职业卫生、放射卫生和健康教育个方面。三、考核方式市、县（区）卫生计生行政部门分别负责所属医疗机构考核工作，抽调卫生管理、疾病控制和健康教育等方面的专家组成考核组，按照南昌市医疗机构疾病预防控制工作考核标准（年版）（见附件）要求，采取查阅材料、实地调查、现场测试、召开座谈会等方式对辖区内二级及以上医疗机构开展考核工作，并及时将考核结果要抄报给上级卫生计生行政部门。四、考核程序考核工作实行日常考核与年终考核相结合，由市级、县（区）级卫生计生行政部门组织。日常考核主要包括重点传染病督导和传染病疫情报告质量考核，春季传染病督导，霍乱和手
3、足口等重点传染病专项督导，新生儿疫苗接种、麻疹和急性驰缓性麻痹（）等监测督导，性病艾滋病数据质量评估，结核病防制督导,死因监测和肿瘤登记督导等日常督导考核，各专业督导安排根据国家工作规范要求进行。日常考核时各专业对发现的问题应及时下达督导意见书，并记录所发现的问题，日常考核情况依据南昌市医疗机构疾病预防控制工作考核标准（年版）中的考核规定进行评分，并纳入全年考核成绩，在年终考核评估前予以公示。年终考核每年一次(原则上月份进行)，年终考核工作分为自查自评和考核评价两个环节。（一）自查自评：全市二级及以上医疗机构按照本考核标准开展自查自评，撰写自评报告，于月底前报所属卫生计生行政部门。（二）考核评
4、价：在各级各类医疗机构自查自评的基础上，市级、县（区）级卫生计生行政部门于年底前对其疾病预防控制工作情况进行考评和全面总结，结合各专业日常考核情况评价考核结果，撰写考核通报。五、结果评判和应用（一）本考核标准分值为分，市级和县（区）级卫生计生行政部门考核分值所占比例为和。考核得分大于或等于分以上的，为年度考核良好，大于或等于分的为年度考核合格，小于分的为考核不合格。（二）经所属卫生计生行政部门认定，确属考核单位没有履行的考核项目，可进行分值标化。考核标准中标记为*的为一票否决指标，如未达到考核标准或查证属实的，则该大项不得分,有两项一票否决指标未达到要求时，则考核结果下降一个等级。（二）对二级
5、以上医疗机构的日常管理以属地卫生计生行政部门为主体。至年底以县（区）为单位，年度二级及以上医疗机构疾控工作考核合格的机构要达到以上，年度考核合格比例将纳入市卫生计生委对各县（区）疾控工作目标管理考核内容。（三）考核主管部门要通报年度考核结果，并对考核成绩达到优秀的单位和相关个人给予表彰，对未达到合格成绩的单位和个人予以通报批评、诫勉谈话等。（四）市卫生计生委将委直属医疗机构的考核结果纳入对领导班子的绩效考核指标中，各县（区）卫生计生部门要将考核结果纳入对医院和（或）领导班子的考核。附件:南昌市医疗机构疾病预防控制工作考核标准（年版）2016年月日附件南昌市二级以上医疗卫生机构疾病控制规范化管理
6、考核评分标准（年版）考核项目考核指标、要求分值评分标准组织管理（分）*.建立健全疾病预防控制工作管理领导小组，成立公共卫生管理科。. 公共卫生管理科人员根据医院规模配备人从事疾病预防控制相关工作（其中，三甲综合医院至少人、其它医院至少人），其中预防医学或公共卫生专业人员至少人（不含兼职领导），有人次以上参加过医疗机构疾控工作规范化培训并取得相关证明（如上岗证）的人员。查人事科花名册及培训证明材料，人员数或专业人员数不符合要求的，每少人扣分，人员未取得相关培训证明的，每少人扣分，发现以上资料不真实并核实后全扣。. 建立疾控工作责任制和责任追究制，制订疾控工作相关管理制度，将传染病防控各专项工作纳
7、入医疗机构科室目标任务考核。无责任制、责任追究制的全扣。管理制度不健全扣分。查医院目标管理考核文件，、疾控工作未纳入科室目标任务考核或未进行考核的全扣分，制度不完善扣。. 建立疾控工作内部检查督导和奖惩机制，医疗机构对科室的综合性检查至少每年次，并按规定进行奖惩。未建立检查或奖励机制、制度的全扣，未按要求开展检查扣分，未落实奖惩制度的全扣。. 制订年度疾控工作相关培训计划，并组织实施。培训资料齐全。无培训计划全扣扣分，未开展培训每少一次扣分，培训内容不齐全每少一项扣分，培训资料不齐全每处扣分，发现以上培训资料不真实并核实后全扣分。. 按照疾控机构督导意见和自查情况进行整改。完成上级交办的临时性
8、工作任务，按规定上报各类资料。查看督导意见和自查情况整改记录及整改说明，整改期限内未整改，每发现一条扣分项以上全扣（以省、市、县（区）卫生计生部门、疾控机构的督导意见、工作通报为准）。未按规定完成交办任务或上报资料的，每次扣分。急性传染病防治管理（分）疫情报告管理（分）*成立由院长或分管院长担任组长的医疗机构疫情报告领导小组。. 疫情报告人员至少名。人员数不足或无疫情报告管理人员不得分。（现场实地考核人员是否符合专业水平基本要求）.漏报率、完整率、准确一致率核查。每发现漏报病例，例扣分，全年例以上全扣；未及时报告卡、重卡、逻辑错误卡每发现张扣分，全年张以上全扣。. 使用符合要求的门诊日志或电子
9、门诊日志、实验室登记本、出入院登记本、传染病报告卡及传染病登记簿，内容填写规范。影像、实验室等科室与诊疗科室、经治医生建立信息反馈机制。相关登记本不符合要求每发现一类扣分。登记不规范每处扣分。. 院内每年自查至少次，有分管领导参与、有相应的自查记录、被查科室负责人签名及自查小组人员签名，有整改、奖惩措施及通报反馈机制。自查频次、自查内容（包括诊疗记录的登记、漏报情况、报告及时性、报告完整性和准确性，报告一致性等）均符合自查制度要求。自查内容不规范或记录不完整扣分，无自查文件扣分，无分管领导参加自查扣分，无签字扣分，无奖惩措施扣分，无整改记录扣分，无通报反馈机制扣分。传染病的预检分诊（分）*.二
10、级以上综合性医院设立感染性疾病科。.对病人进行传染病筛查、甄别和诊断。设立感染性疾病门诊，具体负责本院传染病的预检、分诊工作，特别是对易造成传播和危害严重的重点传染病，如发热呼吸道疾病、腹泻性疾病等的预检和分诊工作。感染性疾病科运转正常。现场查看预检登记。未按规定分诊病人的扣分不得分。感染性疾病科未实际运转扣分。.发热、呼吸道、肠道等门诊业务用房相对独立，各治疗室、隔离观察室等相对分区。现场查看，相关科室未独立设置每个扣分，发热门诊、呼吸道、肠道门诊未实行诊疗分区，每个扣分。.专科医院设立预检分诊点。分诊点应当标识明确、通风良好、流程合理，各诊室或分诊点应配备个人必要的防护用具（用品）、消毒用
11、品、洗手设施，医疗设施设备齐全。现场观察医务人员个人防护情况。专科医院未设立预检分诊点不得分。分诊点通风不好、无标识、无消毒用品等或洗手设施不全或医务人员防护情况不良的每处（人）扣分。.建立传染病预检分诊制度，预检、分诊流程。在医院的进入处和挂号处张贴明显标识，引导病人到感染性疾病科或分诊点就诊。无制度或流程扣分每个扣分。，无明显引导标识每处扣分。霍乱防控（分）*在霍乱流行季节须按照卫计委有关规定设立肠道门诊。.实行小时值班制，且逢疑必检。配备未过期诊断血清，以及检测培养基。未实行小时值班制度或未逢疑必检扣分或，无诊断试剂血清或培养基扣分，配备不全或过期的每处扣分。.肠道门诊需有专人、专房、专
12、用处方、专册登记、专用厕所、专门领导负责。无专职医生或护士、设备设施不够齐全、记录不齐全、无专用厕所等每处扣分。.按要求做好腹泻病人的就诊专册登记，逢泻必登，登记齐全。腹泻病人检索率大于。现场查看核对，检索率达不到不得分。肠道门诊专用登记本登记不规范的每处扣分突发公共卫生事件管理（分）*.及时（事件发生后小时内）向辖区疾控机构报告突发事件。.医院有疾控相关工作突发事件应急预案。协助疾病预防控制人员开展突发事件的流行病学调查和现场疫点的消杀处理；及时提供病例的临床救治过程资料。无预案扣分，相关工作落实不到位扣分。（以辖区内疾控的工作报告为准）.备有齐全的采样物品（碱性蛋白胨水、运送培养基、病毒保
13、存管各支以上），并在有效期内。采样物品种类或数量不足每项扣分，物品不在有效期内扣分。.运输高致病性病原微生物应符合国家相关要求；运送菌毒种及样本有严格的交接，运送容器应符合国家相关要求；血清免疫室、实验室、结核病痰检室、病原微生物实验室达到实验室的要求，并进行了备案登记。未办理运输高致病性病原微生物准运证全扣；运送菌毒种及样本无交接运转登记扣分；无运送箱扣分；查实验室备案材料不完整扣分；不符合实验室的要求扣分.突发事件中按要求采集和留取病例样品，并及时、规范送样。未及时、规范采集和送检样品的，每次扣分扣分。根据市、县（区）疾控中心日常工作记录评分。免疫规划管理（分）新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种（
14、分） .新生儿预防接种室取得所在地卫生计生行政部门核发的预防接种室资质，接种人员取得预防接种人员培训合格证。未取得卫生计生行政部门核准的资质全扣，接种人员无培训合格证上岗的全扣，不熟悉相关知识全扣。.设置标准化新生儿预防接种室，有统一的预防接种服务标识，有新生儿预防接种管理各项制度。接种室设置未达标扣分；不规范实施预防接种，发生预防接种事扣分，工作制度和接种前后注意事项每少公示一项扣分。.新生儿预防接种室预防接种人员为新生儿接种首针乙肝疫苗、卡介苗，并填写新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗三联单及登记本。乙肝首针及时率达，乙肝、卡介苗接种率达。告知产妇满月后携带新生儿及预防接种转移卡到当地预防接种机构
15、接种其它疫苗。首针及时率未达扣分，乙肝、卡介苗接种率未达以上扣分。接种资料不规范每处扣分，无例行告知扣分。急性迟缓性麻痹（）监测（分）. 所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为病例主动监测医院。每旬开展对本院的病例的主动搜索工作，并于次旬日前将病例旬报表（监测医院用）向辖区县级疾控机构报告。有医院主动监测记录、漏报情况调查记录。未开展对本院的病例的主动搜索工作并及时上报病例旬报表扣分；无医院主动监测记录扣分；无漏报情况调查记录扣分。. 发现病例后，城市小时、农村小时之内报告当地县级疾控中心，并配合当地疾控中心进行个案调查。采集病例双份粪便标本（间隔小时
16、），每份标本克以上。必要时为疾控中心提供病历复印。未按要求报告病例扣分；未及时调查扣分；未按要求采样扣分。. 相关科室的医师熟练掌握相关知识（定义、报告时限、调查时间、采样要求、主动搜索时间、诊断资质等）。相关科室的医师相关知识不了解扣分；掌握不全扣分。麻疹、流脑、乙脑监测工作（分）. 发现疑似麻疹病例后，应按照网络直报要求尽快报告；进行隔离治疗（转至感染科或有单独病房）；或将病例转院至传染病院进行治疗。医疗机构负责对就诊的麻疹、风疹病例和疑似病例采集血标本、病原学标本，完整填写标本送检表，并协助将标本于小时内，送达当地疾病预防控制中心。查门诊日志、住院资料和转诊资料。未采取隔离措施的扣分，未
17、及时转院的扣分。漏报或迟报例扣分；未按时采样每例扣分。医疗机构发现流脑、乙脑病例或疑似病例，应按照网络直报要求尽快报告；尽早采集病人的血液、脑脊液、瘀点（斑）组织液标本，立即告知当地疾病预防控制中心。抽查考核年度两种疾病漏报或迟报例扣分；未按时采样每例扣分。结核病防制（分）. 医疗机构开展规范的结核病人登记、报告，建立初诊病人和结核病人登记本。对疑似肺结核病人和肺结核病人实行网络报告，报告及时、准确和完整。报告率达。、缺个无登记本扣分，抽查上个月例病人登记和报告情况，登记不规范例扣分，报告率未达按比例扣分，报告不及时、信息不准确、不完整例扣分。扣完为止。. 设立痰检实验室设立符合要求的结核病实
18、验室，规范填写痰检实验室登记本，对每位可疑肺结核病人或肺结核病人每次就诊进行查痰，规范填写实验室登记本。留取的痰标本进行冻存，实验室检查结果出来后，阳性患者通知患者居住地当地疾控部门收取阳性痰标本进行培养，阴性痰标本进行无害化处置。按要求留取足够数量的痰标本。可疑症状者查痰率达以上。、抽查一个月的初诊或结核病人登记本，用实际查痰率按比例计分，实验室登记不齐全或每次查痰标本不符合份数要求每例扣分，对阳性痰标本未进行留存例扣分，未及时通知疾控部门收取扣分。扣完为止。. 非定点医院及时将可疑肺结核病人转诊到定点医院或结核病防治机构治疗，不得无故私自截留病人；定点医院将确诊肺结核病人转管到结核病防治机
19、构进行后续管理。转诊（管）率达。.定点医院使用规范的病案记录，建立完整的病人治疗、随诊等病案信息，病案信息建立率达。对确诊肺结核病人实行免费的抗结核药品治疗。、核查上一季度转诊（管）率，转诊（管）率未达时扣分，转诊（管）材料不齐全例扣分。.抽取定点医院例病例份病历，核查病案信息建立率，无病案信息份扣分，病案信息不全份扣分。查最近治疗的例病人的免费记录（免费药品登记本或免费处方等佐证资料）任何例病人无证明免费治疗记录资料的扣分。艾滋病防制（分）*.医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。查病例档案或举报查实的，有推诿或者拒绝病人此大项不得分。.
20、二级以上医疗机构按属地卫生计生行政部门要求设立艾滋病自愿咨询点，并开展检测服务。未建立咨询点扣分，未开展检测服务扣分，未完成检测任务扣分。.艾滋病抗病毒治疗定点医院，负责艾滋病病人的治疗工作，病人的和病毒载量检测检测率达。定点医院未开展艾滋病抗病毒治疗工作扣分，病人的和病毒载量检测检测率未达标各扣分。.建立艾滋病职业暴露应急处置制度，并将艾滋病职业暴露及反歧视纳入职工（含新入职人员）培训计划。未建立艾滋病职业暴露应急处置制度扣分；未开展职工（含新入职人员）艾滋病职业暴露及反歧视培训扣分。.做好性病疫情报告及准确性核查工作,性病漏报率控制在以内,梅毒疫情报告准确率达以上；高危人群梅毒咨询检测率达
21、，性病就诊者检测率达，按季度上报梅毒筛查与转介数据库。性病漏报率超过扣分，梅毒疫情报告准确率未达标扣分；梅毒检测率未达标扣分，检测率未达标扣分，未上报梅毒筛查与转介数据库的每次扣分。 .每年开展次艾滋病宣传活动。未开展扣分，无活动方案、电子照片、小结扣分。.二级以上综合性医院建立艾滋病初筛实验室，年度艾滋病、梅毒检验能力验证证书或质量考评证书”成绩达优秀；接受上级实验室年度现场督导工作，工作质量获得优秀。查看上年度艾滋病检验能力考核证书及上级实验室年度现场督导通报两项资料。考核成绩均优秀得分，良好得分，合格得分。.所有阳性病例标本应及时送市疾控中心进行确认，并开展和病毒载量检测送样。阳性病例标
22、本未按要求及时送样每少送样例扣分。.每月日前上报艾滋病检测实验室信息管理网报和中国疾病预防控制系统网报，及时率及正确率。漏报或网报不及时扣分，错报一次扣分。慢性非传染性疾病管理（含死因监测、肿瘤管理、高血压）（分）1. 定期开展院内死亡病例补漏工作每季度开展一次自评。死亡报告重卡率、漏报率核查；卡片项目填写完整率、死因链填写准确率、根本死因确定准确率、录入准确性及错误率；核查不明原因疾病死亡构成；。根本死亡原因判断错误率。查季度自评：少一次未开展扣分，内容不完整或与实际情况不符扣分。抽查份卡中发现张重卡或漏报卡、不完整卡或、死因链填写错误卡、根本死因判断错误或录入不准确卡每张扣分，扣完为止；不
23、明原因疾病死亡构成时每增加扣分，扣完为止；根本死亡原因每张判错卡扣分，扣完为止。2. 每季度开展院内肿瘤报告补漏工作。院内肿瘤登记漏报率,肿瘤报告卡填写完整率达,肿瘤报告卡填写准确率达。查季度自评报告，少次扣分，未覆盖所有住院和门诊病历或未核对所有诊断及病史扣分，未核对住院病例、门诊病历报告扣分；无补漏工作调查记录扣分，有记录但未说明漏报原因的扣分；漏报率、完整率、准确率每下降扣分。. 建立岁以上病人首诊测血压的工作制度、自查制度，在内科诊室（门诊和住院部）的醒目位置设有“岁以上首诊病人测血压”标志，做好登记,登记内容齐全，登记率达。未建立相关制度和标志的全扣。随机抽取个门诊病例，有例登记内容
24、不全扣分，有例高血压病例未登记扣分。职业卫生（分）1. 急性职业病（急性职业中毒）、农药中毒、职业性中暑报告率。报告及时率（发生死亡或者出现人以上职业中毒、农药中毒和其它急性职业病的，立即向辖区疾病预防控制中心和卫生计生行政部门报告，其它的必须在小时报告辖区疾病预防控制中心）。报告率、及时率每下降扣分。.报告卡填写符合规范，与网络直报内容一致。报告卡如未交辖区疾病预防控制中心，应归档保存，至少保存年。报告卡填写不规范例每处扣分。报告卡未存档扣分。放射卫生（分）.有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价预评价报告书、职业病危害放射防护控制效果评价报告书(新、改、扩建项目)，放射工作场所防护及设备
25、性能监测报告（每年一次）.查阅资料。每缺少一项扣分。.个人剂量监测率达到。现场随机抽查名放射工作人员个人剂量监测档案，。每发现人资料不完整扣分，直至扣完。.放射工作人员健康档案资料完整。现场随机抽查名放射工作人员健康检查档案，每发现人资料不完整扣分，直至扣完。.放射工作人员有放射工作人员证，放射防护和有关法律知识培训考核合格。现场抽查名放射科工作人员是否有放射工作人员证和培训证书。每发现人无工作人员证或培训证书扣分。.建立放射防护制度，完善事故应急处理预案，配备功能齐全的防护设施。现场查看相关制度和防护设施。放射防护制度或事故应急处理预案缺失扣分；防护设施不健全扣分。健康教育（分）.人员配置及
26、管理制度：安排专（兼）职人员负责院内健教，有明确的健教管理制度。未成立健教领导小组扣分，未配备健教人员扣分，职责任务不明确扣分，无管理制度扣分。.健教场所及设施管理：为就诊者提供必要的健康服务场所及设施，如健教室、咨询室、心理门诊、电视等；并在正常应诊时间播放健康知识音像资料，每年播放音像资料不少于种。无健教场所和设施各扣分，健教场地不符合要求扣分；播放音像资料每少一种扣分，扣完分为止。.健康促进：有完善的健康教育和健康促进计划及落实情况。未将健康教育工作纳入医院目标管理扣分，未制定计划扣分，无各项计划落实记录扣分。.宣传栏管理：门诊大厅、门诊主要科室和住院部每个病区有固定的健康教育专栏，每季
27、度更换一期；每缺一个固定的健教专栏扣分，每缺一期扣分；.院内健教宣传及健康资料管理：门诊各候诊区服务台应摆放医学科普资料，每年提供健康资料种。医生应结合诊疗工作开展健康知识宣传，并有选择地发放健康教育处方，每个机构健康教育处方不少于种。每周至少一次向服务对象播放健教录像或录音；未制作或发放科普资料扣分，未达要求数量每少一种扣分，扣完分为止；健康教育处方每少一种扣分，扣完分为止；播放健教录像或录音每少一次扣分，扣完分为止。.群众性宣教和健康咨询管理：通过多种形式开展群众性宣教与咨询活动每年不少于次；未开展群众性宣教活动扣分，未达要求数量每少次扣分，扣完分为止；未开展健康咨询扣分，每少次扣分，扣完分为止。备注：考核标准中标记为*的为一票否决指标，如未达到考核标准或查证属实的，则该大项不得分,有两项一票否决指标未达到要求时，则考核结果下降一个等级。