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1、XX医院2014年医疗质量管理与持续改进方案目标: 通过医疗质量管理组织，依据我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。 实施方案： 一、健全院科两级质量管理组织，执行院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。 二、重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理。 三、明确各组织职责，岗位职责 ，严明纪律。 四、组织落实，实施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。 细则
2、及附件 1、管理组织及职责，工作制度 。 2、支持文件（各管理组织工作记录）。 3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。 内容 1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。 2、各管理组织、成员履职记录。 院医疗质量管理小组组 长：副组长： 成 员：院质控组成员 XXX（专职质控员） 职责： 1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理
3、，履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参加质量管理活动，每年作一次全院质量管理报告。 2领导小组主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，建立为改进医疗质量的应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。 3、制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核办法，定期召开全院医疗质量控制工作会议。 4、定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。 5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理 ，建立医疗责任追究制度，责任到人。 6
4、、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。 7、督促、检查管理工作的执行落实情况，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议，以便持续改进工作。 8、经常调查研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施。 9、小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗、护理管理工作情况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。 10下设院医疗质量控制小组 组长 : 成员: 质控小组 职责： 1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量
5、评价体系，对照标准实施检查，落实奖惩措施并记录。 2、定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施并作记录。 3、落实责任追究制度并记录， 4、建立关键环节、重点部门，重要岗位的管理档案。 、制定本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。 、指导各科室质量管理小组开展工作,汇总科室质量管理小组质管信息,定期分析,作出总结报告并向上级汇报工作。. 质控小组工作制度 、每季度对照标准对全院进行一次医疗质量考核及评价。 、落实责任追究制度并记录。 、按本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。 、每季
6、度汇总科室质量管理小组质管总结，形成院季度质量管理总结，开展医疗质量分析。发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施并作记录。 、每季度对关键环节、重点部门，重要岗位进行一次检查监控，作好记录。 、不定期地开展手术、非手术科室质量管理检查，重点检查运行病历质量，围手术期及麻醉安全管理。 、不定期地开展门诊、急诊、临床检验、医学影像持质量管理检查。 、协同各专业（病案、药事、院感、输血）质控小组定期开展工作。 专职质控员职责 1、 起草和修改医、技、药质量管理标准及检查评估办法。 2、起草和修改医、技、药质量控制方案、计划、措施。 3、组织进行全院病历书写环节质检、终
7、末质检以及全院医疗质控的平时质检和季度质检，汇总质检结果，分析质量问题，评价管理效果。每季度向组长汇报小组医疗质量检查情况。 4、及时向科室质管组织反馈质量问题，提出改进措施，督促解决存在的问题，确保医疗安全。 5、对兼职质控员进行培训、指导，对兼职质控人员工作进行督导评价，不断提高全院质控水平。 兼职质控员职责 1、带头学习、执行医疗安全核心制度、医疗质量标准、诊疗常规。 2、协助科主任加强科室医疗质量管理，制定科室质量管理方案、计划、措施，督促科室工作人员落实核心制度及相关质量标准。 3、对照质量检查标准做好科室平时、每月、每季的质量检查，汇总检查结果，提出改进措施，向质控小组组长汇报，同
8、时反馈给相关人员。 4、积极完成院医疗质量控制管理部门交办的质检任务，认真做好全院医疗质量交叉质检的检查评分及问题记录。 5、科室兼职质控员要定期向专职质控员反馈科室质控信息，接受专职质控员的指导和培训 科室质量控制小组 科 室 组 长 成 员 外妇产科 内科 门诊部 医技科 药剂科 院感 科室质量控制小组职责 1、科室质量控制小组组长为科室医疗质量管理第一责任人，直接领导科室开展质量管理，定期研究本科室质量管理，每季度作一次医疗质量管理总结。 2、按院医疗质量管理方案要求。结合科室实际情况制定出本科室切实可行的质量管理方案，将医疗质量管理与持续改进作为重点并组织实施，方案必须包括本科室医疗技
9、术，本科室所涉及专业部门质量管理，包涵全程质量管理，配合院级质控组织如院感，输血，药事，病案，护理等质控小组工作，负责组织科内学习，培训。安排科内考核并记录， 3、作好年度计划，日常的质控管理有记录，定期有总结，定期形成质管报告。 4、完成上级交办的临时工作 住院科室质量控制小组工作制度 一、制定年度科室工作计划，负责全科日常医疗质量的管理，具体做好或督促做好以下事项： 1、督促做好每日或适时记录： 2、按时交接班，每班一次并做好记录；病人转诊、转院经科室讨论并征得科主任同意并及时记录。 3、实行危重、疑难病人会诊制度，随时按要求执行，随时记录。 4、死亡病例讨论，按规定要求进行，随时记录。
10、5、医疗纠纷、事故处理、登记、及时报告，及时记录；医疗纠纷和缺陷讨论登记，及时进行。 6注重医患沟通，及时发现并协助化解矛盾。 7、设备维修记录，及时进行；设备保养按规定进行。 8、病历、处方、申请单按规定进行检查，及时总结。 二、每月一次记录： 9. 科室质量，安全隐患检查登记。 10.科室生产安全检查登记。 11.政治学习（有记录、讲稿、笔记）。 12.业务学习（有记录、讲稿、笔记）。 三、每季度一次记录： 13. 主任研究本科室质量管理。 14. 进行医疗质量管理总结。 15. 医疗质量、关键环节、重要岗位、监控记录。 16. 进行三基三严学习，考核。 四、每半年一次记录： 17.每半年
11、进行一次质量安全教育培训。 五、每年一次记录： 18.各种管理文件资料和完善的规章制度。 19.诊疗常规、操作规程，按医院和专业发展，每年调整，必要时及时调整。 20.意外事件（停水、停电、停气）预案演练。 院药事管理小组组 长： 副组长： 成 员： 附：临床用药督导小组和ADR监测小组名单 组 长 成 员 院药事管理小组职责： （一）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律法规制定本院有关药事管理工作的规章制度； （二）确定本院用药目录和处方手册； （三）审核本院拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； （四）制定本院新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，
12、负责对新药引进的评审工作； （五）定期分析本院药物使用情况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； （六）组织检查毒、麻、精神等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；（七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。 （八）加强对药学部门，临床药学，药物临床应用，药品供应，调剂，药学研究的管理 院临床用药督导小组和监测小组职责 临床用药督导小组工作制度 1. 临床用药督导小组由临床药师、中级以上专业技术职务的医疗技术人员、业务院长组成。 2.以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、本院临床治疗规范，开展临床合理用药的监督、指导、评审工作，开展药物安全性监
13、测，重点对用药失误、滥用药物、抗菌药物临床应用进行监测。详细记录。 3. 参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 成员定期（每周三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议 5. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。 6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 7. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 8. 结合临床
14、用药，开展药物评价和药物利用研究。 9.必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，经常与临床医护人员沟通和交流，促进合理用药，安全用药。 10.定期向领导汇报临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况，以便掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。 11.各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。 药品不良反应监测小组组 长： 副组长： 成 员; 医务科 住院部 门诊部 注射室 药剂科 药品不良反应兼职上报员 药品不良反应监测报告管理制度 1、 根据药品不良反应报告和监测管理办法及湖北省药品不良反应报告和监测管理实施办法有关规定制定本制度
15、 2、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告 3、 成立药品不良反应监测小组，负责我院药品不良反应的监测及报告。本院医务人员均有药品不良反应监测及报告义务。发现药品不良反应匿而不报的按药品不良反应报告和监测管理办法的规定处理。 4、报告程序：本院医务人员发现药品不良反应应及时向药品不良反应监测小组报告，药品不良反应监测小组应详细记录、调查、分析、评价，并填写药品不良反应/事件报告表，每季度集中向省药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。 5、药品不良反应/事件报告表的填报内容应客观、真实、完整、准确。兼职人员在预报告
16、前应对病例报告进行审查，不合格报告不应录入。 6、对本院经营、使用的药品所发生的不良反应进行分析、评价，采取一定措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 7、用语含义： （一）药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 （二）药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 （三）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。 （四）药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：1引起死亡；2致癌、致畸、致出生缺陷；3对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4对器官功能产生永久损伤；5导致住院或住院时间延长。 医院
17、感染管理小组组 长： 副组长： 成 员： 其中XXX同志为兼职院感办主任。 附：科室医院感染管理小组名单 科 别 组长 成 员 （兼职人员） 内 科 外妇产科 门诊部 注射室 医技科 药剂科 医院感染管理小组的职责 （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、
18、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理小组提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜 医院感染管理部门及医院感染管理兼职人员职责： （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （三）对医院
19、感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理小组或者医疗
20、机构负责人交办的其他工作。 院感办工作制度 一、认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法以及本院感染管理的有关规定。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。 五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感
21、染率，将院内感染控制在10%以内。 六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。 七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 院病案管理小组组 长： 成 员： 其中XXX同志为病案兼职质控员 病案管理小组职责 1、按照江苏省病历书写基本规范和病历书写质控考核评分标准进行我院病历培训,考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历85%,无丙级病历,环节质量及终末质量合格,主要专业部门外妇科,内科运行病历质量达标, 2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度 ，负责我院病案
22、的质量管理工作。 3、负责制定全院病案质量管理的年度工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。 4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。 5、每月对全院病历质量进行检查, 考核评价, 结果评估并提出改进要求,并作记录, 6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。 7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。 8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。 9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。 10、建立病案计算机管理系统; 病案管理小组工作制度 1、按年度计划定期组织 学习湖北省病历书写基本规范和病历书写质控
23、考核评分标准、培训并作好记录, 学习、培训后安排考试及评判 2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告, 3、加强对住院部病案管理小组的指导,每周一检查运行病历环节质量如时限要求,知情同意签字,诊疗方案确立,告知,抗菌药物选用等关键环节,;检查外科,妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容,检查诊疗适宜性,治疗安全性, 检查手术,麻醉环节质量如讨论,围手术期管理麻醉程序等内容,详细记录,分析后进行反馈.促进整改, 4、每月进行病历终末质量督查,详细记录, 分析后进行反馈.促进整改 5、每月对3,4二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告, 6、定期会议讨论病案管理有关问
24、题,并作记录,. 7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程, 8、管理病案计算机管理系统;搞好日常录入,运行 维护等工作,符合要求. 病案兼职质控员职责 一、在病案管理小组领导下进行工作。 二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。 三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。 五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。 六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守病历借阅、使用、复印或复制管理规定，作好相关记录。 七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾
25、八.掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入,运行 维护等工作, 院临床输血管理小组组 长： 副组长： 成 员： 临床输血管理小组职责 1、医院临床输血管理委员会由分管院长、相关临床、医技及职能科室负责人组成。临床输血管理小组负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。对临床输血管理工作进行考核，目标为确保本院临床用血安全。 2、本院临床输血管理小组负责本单位临床用血的计划申报，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗。 3、平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。临床输血管理小组把上述工作
26、情况作为评价医生个人和科室工作业绩的重要考核内容。 4、积极推行血液成份输血 5、监督落实临床输血技术规范等法规 。制定本院输血工作流程。 6、制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度 工作制度 1， 负责临床用血的规范管理和技术指导，每年开展一次临床合理、科学用血的教育和培训。 2， 每半年一次对临床输血管理工作进行考核。 3， 及时对本单位临床用血制度执行情况进行检查，确保程序正确。并参与临床有关疾病的诊断、治疗。及时对临床输血一次用血、备血量超过2000毫升的报批手续进行审批。 4，定期对本院输血工作流程，控制输血感染的方案，输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度的执行情况进行检查。