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1、河北省优优抚医院院医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进方案（目录）一、实施施依据11二、指导导思想11三、管理理体系11四、医疗疗质量管管理内容容3五、住院院患者十十大安全全目标44目标一：严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。44目标二：严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序，做做到正确确、执行行医嘱。5目标三：严格执执行手术术安全核核查制度度和流程程，防止止手术患患者、手手术部位位及术式式错误。5目标四：严格执执行手卫卫生规范范，落实实医院感感染控制制的基本本要求。5目标五：提高用用药安全全。5目标六：建立临临床实验验室“危急值值
2、”报告制制度。55目标七：防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生。55目标八：防范与与减少患患者压疮疮发生。6目标九：主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件。66目标十：鼓励患患者参与与医疗安安全。66六、医疗疗质量控控制目标标6七、科室室质量考考核标准准101、内/外科系系统质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准1002、急诊诊科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准1663、麻醉醉科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准2004、检验验科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准2335、药剂剂科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准2666、血液液净化质质量安全全管理与与持续改改进评价价
3、标准2297、医学学影像质质量安全全管理与与持续改改进评价价标准3318、输血血质量安安全管理理与持续续改进评评价标准准349、病理理专业质质量安全全管理与与持续改改进评价价标准336八、考核核方法和和奖惩制制度388九、医疗疗质量管管理与持持续改进进38十、质量量管理与与持续改改进控制办法法：4222河北省优优抚医院院医疗质质量与医医疗安全全管理和和持续改改进方案案医疗质量量是医院院发展之之本，优优质的医医疗质量量必然产产生良好好的社会会效益和和经济效效益。为为保证我我院在医医疗市场场竞争中中保持优优势、不不断发展展，特制制定全面面质量管管理和持持续改进进实施方方案，以以求正确确有效地地实施
4、标标准化医医疗质量量管理。一、 实施依据据1、卫生生部医医院管理理评价指指南（220088年版）2、卫生生部综综合医院院评价标标准及实实施细则则（20012年年版）3、卫生生部220088-220099年”以病人人为中心心”医疗安安全百日日专项检检查活动动方案4、上级级医政管管理部门门管理文文件要求求二、 指导思想想（一）实实行全面面质量管管理和全全程质量量控制。建建立从患患者就医医到离院院，包括括门诊医医疗、病病房医疗疗和部分分院外医医疗活动动的全程程质量控控制流程程和全程程质量管管理体系系。明确确管控内内容并将将其纳入入医疗管管理部门门的日常常工作，实实施动态态监控并并与科室室目标责责任制
5、结结合，保保证质控控措施的的落实。（二）以以规章制制度和医医疗常规规为依据据，并不不断修订订完善。（三）强强化各种种医疗技技术把关关制度，如如三级医医师查房房制度、会会诊制度度、抢救救制度和和疑难病例例讨论制制度等，将将医务人人员个人人医疗行行为最大大限度地引导导到正确确的诊疗疗方案中中。（四）质质量控制制部门有有计划、有有针对性性地进行行干预，对对多因素素影响或或多项诊诊疗活动动协同作作用的质质量问题题，进行行专门调调研，并并制定全全面的干干预措施施。三、 管理体系系全程医疗疗质量控控制系统统的人员员组成可可分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、科科室医疗疗质量控控制小组组和各级级医务人人员自
6、我我管理三三级管理理体系。（一）医医院医疗疗质量管管理委员员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院院领导和和相关职职能部门门主任及及各科科科主任组组成，院院长任主主任，业业务副院院长任副副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗疗质量管管理委员员会职责责（1）教教育各级级医务人人员树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，改进进医疗作作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识。保保证医疗疗安全，严严防差错错事故。（2）审审校医院院内医疗疗、护理理方面的的规章制制度，并并制定各各项质量量评审要要求和奖奖惩制
7、度度。（3）掌掌握各科科室诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗质量情情况及及时制定定措施，不不断提高高医疗护护理质量量。（4）对对重大医医疗、护护理质量量问题进进行鉴定定，对医医疗护理理质量中中存在的的问题，提提出整改改要求。（5）定定期向全全院通报报重大医医疗、护护理质量量情况和和处理决决定。（6）对对院内有有关医疗疗管理的的体制变变动，质质量标准准的修订订进行讨讨论，提提出建议议，提交交院长办办公会审审议。2、医务务科等职职能部门门职责（1）医医务科等等质量控控制部门门接受主主管业务务院长和和医疗质质量管理理委员会会的领导导，对医医院全程程医疗质质量进行行监控。（2）定定期组织织会议收收集科室室
8、主任和和质控小小组反映映的医疗疗质量问问题，协协调各科科室质量量控制过过程中存存在的问问题和矛矛盾。（3）抽抽查各科科室住院院环节质质量，提提出干预预措施并并向主管管业务院长长或医院院医疗质质量管理理委员会会汇报。（4）收收集门诊诊和病案案质控组组反馈的的各科室室终未医医疗质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（5）每每季度向向医院提提出全程程医疗质质量量化化考核结结果，以以便与绩绩效挂钩钩。（二）科科室医疗疗质量控控制小组组职责科室是医医疗质量量管理体体系的重重要组成成部分，科科主任是是科室医医疗质量量的第一一责任者者。科室室质控小小组职责责如下：（1
9、）各各科室医医疗质量量控制小小组由科科主任或或副主任任、护士士长和其其他中级级以上职职称相关关人员33-5人人组成。（2）结结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。（3）定定期组织织各级人人员学习习医疗、护护理常规规，强化化质量意意识。（4）参参加医疗疗质控会会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的问题题，提出出整改措措施。（三）医医务人员员自我管管理在医疗活活动过程程中，医医务人员员的个人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对对医疗质质量影响响较大，是是质量
10、不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，特特别要强强调首诊诊负责制制、三级级医师查查房制度度、会诊诊制度和和疑难病例例讨论等等核心制制度，确确保医疗疗质量控控制的正正确实施施。对各各级医务务人员的的要求分分述如下下：1、门诊诊医师（1）严严格执行行首诊医医师负责责制。（2）询询问病史史详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。（3）门门诊病历历书写完完整、规规范、准准确。（4）合合理检查查，申请请单书写写规范。（5）具具体用药药在病历历中记载载。（6）药药物用法法、用量量、疗程程和配伍伍合理。（7）处处方书写写合格。（8）第第二次就就诊诊断断未明确确者，接接诊医师师
11、应：aa. 建建议专科科就诊；b.请上上级医师师诊视；c. 收住院院。（9）第第三次就就诊诊断断仍未明明确者，接接诊医师师应：aa. 收收住院；b. 患者拒拒绝住院院需履行行签字手手续。（10）按按专科收收治病人人。（11）按按病情需需要，注注明特殊殊入院方方式：车车送或陪陪护。 2、病病房住院院医师（1）病病人入院院30分钟钟内进行行检查并并作出初初步处理理。（2）急急、危、重重病人应应即刻处处理并向向上级医医师报告告。（3）按按规定时时间完成成病历书书写（普普通病人人24小时时、危重重病人66小时内内完成；首次病病程记录录当班完完成，急急诊手术术病人术术前完成成）。（4）病病历书写写完整、
12、规规范，不不得缺项项。（5）224小时时内完成成血、尿尿、便化化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、血血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按按专科诊诊疗常规规制定初初步诊疗疗方案。（7）对对所管病病人，每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次。（8）按按规定时时间及要要求完成成病程记记录（会会诊、术术前讨论论、术前前小结、转出出和转入入、特殊殊治疗、病病人家属属谈话和和签字、出出院小结结和死亡亡讨论等等一切医医疗活动动均应有有详细的的记录）。（9）对对所管病病人的病病情变化化应及时时向上级级医师汇汇报。（10）诊诊疗过程程应遵守守消毒隔隔离规定定，严格格无菌操操作，防防止医院院感染病病
13、例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。（11）病病人出院院时须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。 3、病病房主治治医师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小时时内进行行首次查查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。（4）及及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历，把好好出院病病历
14、质量量关，并并在病历历首页签签名。（5）入入院3天天未能确确诊或有有跨专业业病种的的病例时时应及时时举行科科内或科科间会诊诊。（6）待待诊病人人在入院院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院院内会诊诊或远程程专家会会诊。（7）按按科室规规定正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。（8）手手术前亲亲自检查查病人，做做好术前前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术术后严密密观察患患者病情情变化，并并做好术术后工作作。（10）负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。 4、病房主
15、主任（副副主任）医医师 （1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。 （2）指指导下级级医师做做好医疗疗工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。 （3）对对新入院院的普通通病人要要求722小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每每周组织织全科查查房12次。（4）查查房内容容除对病病史和查查体的补补充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重
16、重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。 （5）疑疑难病例例及入院院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会会诊，必必要时向向医务科科申请院院外会诊诊。 （6）指指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生素和和专科用用药。 （7）组组织术前前和重要要治疗前前病例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。 （8）审审批未愈愈患者出出院，并并指导病病人出院院后的继继续治疗疗。（9）审审签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历。四、 医疗质量量管理内内容（一）基基础医疗疗质量管管理基础医疗疗质量管管理是指指医院人人力资
17、源源、财务务管理、医医院的管管理制度度、医院院环境、设设施、医医疗设备备、业务务技术、药药品供应应、后勤勤保障、信信息方面面的管理理，是医医疗质量量管理中中最基本本的一环环。1、制度度建设：建立健健全（11）工作作制度、岗岗位职责责；（22）诊疗疗规范、操操作技术术常规；（3）医医疗流程程；（44）医疗疗质量考考核标准准。2、人力力资源管管理：按按照二级级甲等医医院要求求和我院院规模，合合理设置置科室，合合理安排排人员，做做到合理理、高效效、优质质服务，充充分调动动人员的的积极性性。3、服务务临床一一线：医医务科、护护理部、办办公室、总总务科、设设备科等等科室要要经常性性地深入入到一线线，服务
18、务到临床床一线，坚坚持下送送下收。4、改善善服务流流程，为为病人提提高快捷捷安全服服务。未未检查完完或门诊诊病人未未看完，抢抢救病人人未脱离离危险不不下班，设设立院长长信箱、意意见箱、意意见薄，为为病员煎煎药，有有水服药药，为病病人导医医，诊费费公开，提提供查询询，保持持清洁安安静的舒舒适环境境等。（二）环环节质量量管理：医疗质量量是医务务人员利利用医疗疗技术为为患者提提高诊断断和治疗疗过程中中体现出出来的，医医疗服务务的提供供过程与与实现同同时进行行，很难难对医疗疗服务进进行检查查，即合合格后校校对，因因此环节节质量直直接影响响到医疗疗质量，且且医疗服服务对象象是人，服服务过程程中出现现不合
19、格格可能产产生严重重后果，且且难以纠纠正，可可见，环环节质量量管理十十分重要要。1、职工工自觉履履行好岗岗位职责责。全院院各岗位位人员都都有自己己的岗位位职责，必必须严格格自觉履履行好，否否则为岗岗位不作作为或不不能胜任任岗位工工作。每每个岗位位人员履履行好职职责是环环节质量量管理重重要一环环，自觉觉履职，自自觉接受受院、科科两级检检查，院院科要经经常开展展履职教教育。2、抓好好科室质质量管理理：科室室质量管管理是环环节管理理的中间间环节、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管理理负责人人，要狠狠抓落实实。3、抓好好环节中中的重点点环
20、节和和薄弱环环节。抓好二二级行政政查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实。抓好查查对工作作。做好危危重病人人、围手手术期病病人和特特殊病人人的管理理。抓好临临床输血血管理，确确保用血血安全。抓好急急诊急救救工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。抓好值值班制度度，节假假日值班班技术力力量要保保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗情况况。做好病病历书写写和管理理，及时时客观准准确书写写，上级级医师及及时修改改签名，按按时归档档，妥善善保存，归归档病例例不得修
21、修改、返返回，原原则上不不借阅。做好沟沟通工作作：一方方面做好好医患沟沟通工作作并做好好谈话记记录，另另一方面面做好院院内上下下、科室室之间、同同事之间间工作的的沟通，确确保质量量管理的的决定及及时执行行，工作作上能互互相协作作，确保保工作正正常运转转。、实施施零缺陷陷管理，防防止差错错事故发发生。持证上上岗，严严格执业业准入。抓好特特色科室室、重点点科室质质量管理理，提高高诊断、治治疗质量量。在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，如如发生划划价、发发药错误误、处方方差错，只只能由医医务人员员核对后后纠正，严严禁由病病人跑路路。病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由
22、科室室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返跑路路。(三)终终末医疗质质量管理理：1、单病病种管理理：（1）确确定单病病种：能能反映医医院、科科室医疗疗工作重重心，选选常见多多发病疾疾病顺位位排列前前5种疾疾病作为为单病种种，如阑阑尾炎、剖剖宫产。（2）规规范诊疗疗方案。（3）制制定治愈愈好转率率、死亡亡率、平平均医疗疗费用。（4）分分析与评评价：是是否为纳纳入标准准，是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改。2、质量量指标管管理:医医疗质量量总指标标年初分分解下达达各科室室，
23、年终终总结时时，医院院质量指指标院科科分别统统计，实实行月报报、季报报、半年年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分析析评价，特特别是指指标中“三日确确诊率”、“入出院院诊断符符合率”、“术前术术后诊断断符合率率”、“危重病病人抢救救成功率率”、“治愈好好转率”、“无菌手手术切口口感染率率”、“医院感感染发生生率”、“传染病病报告率率”等重点点考核内内容。五、 住院患者者十大安安全目标标目标一：严格执执行查对对制度，提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性。1、进一一步落实实各项诊诊疗活动动的查对对制度，在在抽血、给给药、或或输血时时，至少少同时使使用两种种患者识识别方法法，不得
24、得仅以房房号作为为识别依依据。开开展请病病人说出出自己名名字，后后再次核核对确认认病人姓姓名的方方法。2、在实实施任何何介入或或有创高高危诊疗疗活动前前，责任任者都要要主动与与患者或或家属沟沟通，作作为最后后确认的的手段，以以保证正正确的患患者，实实施正确确的操作作。3、完善善关键流流程识别别措施，即即在关键键的流程程中，均均有患者者识别准准确的具具体措施施，交接接程序与与记录文文件。4、建立立使用“腕带”作为识识别标识识制度，在在诊疗活活动中使使用“腕带“，作为为各项诊诊疗操作作前辩识识病人的的一种手手段。目标二：严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序，做做到正确确、执
25、行行医嘱。1、 正确执行行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。2、 只有在对对危重症症患者紧紧急抢救救的特殊殊情况下下，对医医师下达达的口头头临时医医嘱、护护士应向向医生重重述，在在执行时时实施双双重检查查。3、 接获口头头或电话话通知的的患者“危急值值”或其他他重要的的检验结结果时，接接获者必必须规范范，完整整地记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用。目标三：严格执执行手术术安全核核查制度度和流程程，防止止手术患患者、手手术部位位及术式式错误。1、 建立与实实施手术术前确认认制度与与程序，有有交接核核查表，以以确认手手术必须须的文件件资料
26、与与物品（如如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、 建立术前前由手术术医师在在手术部部位作标标识的制制度与规规范，并并主动邀邀请患者者参与认认定，避避免错误误的部位位、错误误的病人人、实施施错误的的手术。目标四：严格执执行手卫卫生规范范，落实实医院感感染控制制的基本本要求。1、 制定并落落实医护护人员手手部卫生生管理制制度和手手部卫生生实施规规范，培培植有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施。为执执行手部部卫生提提供必要要的保障障。2、 制定并落落实医护护人员手手术操作作过程中中使用无无菌医疗疗器械规规范，手手术后的的废弃物物应当遵遵循医院院感染控控制的基基本要求求。目标五：提高用用
27、药安全全。1、建立立病房药药柜内的的药品存存放、使使用、限限额、定定期检查查的规范范制度；存放毒毒、剧、麻麻醉药有有管理和和登记制制度，符符合法规规要求。2、病房房存放高高危药品品有规范范，不得得与其他他药物混混合存放放，高浓浓度电解解质制剂剂（包括括氯化钾钾、磷化化钾及超超过0.9%的的氯化钾钾等）肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒等等高危药药品必须须单独存存放，有有醒目标标志。3、病区区药柜的的注射药药、内服服药与外外用药严严格分开开放置，有有菌无菌菌物品严严格分类类存放，输输液处置置用品备备用物品品、皮肤肤消毒剂剂与空气气消毒剂剂、物品品消毒剂剂严格分分类分室室存放管管理。4、所有有处方或或用药医
28、医嘱在转转抄和执执行时，都都有严格格的二人人核对、签签名程序序，认真真遵循。5、在下下达与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌。6、病房房建立重重点药物物用药后后的观察察制度与与程序，医医师、护护师须知知晓这些些观察制制度和程程序，并并能执行行。对于于新药特特殊药品品要建立立用药前前的学习习制度。7、药师师应为门门诊患者者提供合合理用药药的方法法及用药药不良反反应的服服务指导导。8、进一一步完善善输液安安全管理理制度，严严把药物物配伍禁禁忌关，控控制静脉脉输液流流速，执执行对输输液病人人最高滴滴数限定定告知程程序，预预防输液液反应。目标六：建立临临床实验验室“危急值值
29、”报告制制度。1、 “危急值值”项目涉及及的科室室至少应应包括有有：检验验科、放放射科、BB超室、EECG室室、CTT室、MMRI室室、内窥窥镜室等等。2、 “危急值值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室，各各类重症症监护病病房等部部门的急急、危重重症患者者。3、 对属“危危急值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤尤其是分分析前质质量控制制措施，如如应有标标本采集集、储存存、运送送、交接接、处理理的规定定。目标七：防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生。1、 对体检、手手术和接接受各种种检查与与治疗患患者，特特别是儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用用语言提提醒、搀搀扶、请
30、请人帮助助或警示示标识等等办法防防止患者者跌倒事事件的发发生。2、 认真实施施跌倒防防范制度度并建立立跌倒报报告与伤伤情认定定制度。3、 做好基础础护理，要要配好用用好护理理人力资资源，开开放床位位与病房房，上岗岗护士配配比为11:0.44。如果果人力配配备不足足，管理理者应及及时进行行人力危危机值报报告制度度。 目标八：防范与与减少患患者压疮疮发生。1、 认真实施施有效的的压疮防防范制度度与措施施。2、 落实压疮疮诊疗与与护理规规范实施施措施。目标九：主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件。医疗不良良时间报报告对于于发现不不良因素素、防范范医疗事事故、保保证医疗疗安全，促促进医学学发展和和保护
31、患患者利益益是有益益的；可可有效的的避免医医疗缺陷陷；可增增加医疗疗水平和和服务的的透明度度。1、 医院要倡倡导主动动报告不不良事件件。有鼓鼓励医务务人员报报告的机机制。2、 积极参加加卫生部部医政司司的自愿愿、非处处罚性的的不良事事件报告告系统，为为行业的的医疗安安全提供供信息。3、 形成良好好的医疗疗安全文文化氛围围，提倡倡非处罚罚性、不不针对个个人的环环境、有有鼓励员员工积极极报告威威胁病人人安全的的不良事事件的措措施。4、 医院能够够将安全全信息与与医院实实际情况况相结合合，从医医院管理理体系上上，从运运行机制制上、从从规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进，医医院每年年至少有有两
32、件系系统改进进方案。目标十：鼓励患患者参与与医疗安安全。1、 主动邀请请患者参参与医疗疗安全管管理，尤尤其是患患者在接接受手术术、介入入或有创创操作前前告知其其目的和和风险，并并请患者者参与手手术部位位的确认认。2、 药物治疗疗时，告告知患者者用药目目的与可可能的不不良反应应，邀请请患者参参与用药药时的查查对。3、 告知患者者提供真真实病情情和真实实信息的的重要性性。4、 护士在进进行护理理和心理理服务时时，应告告知如何何配合及及配合治治疗的重重要性。 六、 医疗质量量控制目目标（一）临临床医疗疗1. 病床使用用率932. 病床周转转次数25次次/年3. 平均住院院日10天天4. 住院药品品比
33、例45%5. 入院病人人三日确确诊率90%6. 择期手术术患者术术前平均均住院日日3天7. 入出院诊诊断符合合率958. 手术前后后诊断符符合率959. 临床主要要诊断、病病理诊断断符合率率6010. 符合重症症评估患患者30%11. 急危重症症抢救成成功率8512. 疑难病症症好转率率9013. 住院病人人死亡率率1.55%14. 出院病人人一周内内电话随随访率1100%15. 三级以上上手术率率30%16. 无菌手术术切口甲甲级愈合合率9717. 甲级病案案率90（无丙丙级病案案）18. 无发生定定性为完完全或主主要责任任的一级级医疗事事故、二二级医疗疗事故19. 三级、四四级医疗疗事故发
34、发生率0.11/20. 医疗事故故争议协协商解决决，进行行补赔偿偿（含减减免、法法院判决决），每每年不超超过业务务收入的的321. 重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率100022. 不良事件件报告率率20件件/百床床/年23. 院内急会会诊到位位时间30分钟钟24. 同一病例例同一病病种一周周内再住住院率（检检查时确确定病种种，同级级医院比比较，处处于同级级医院较较低水平平）25. 单病种治治愈好转转率（达达卫生部部颁布的的病种质质量控制制标准）在在同级医医院中处处于较高高水平26. 单病种死死亡率、单单病种术术后十日日内死亡亡率（低低于卫生生部颁布布的病种种质量控控制标准准）低于于同
35、级医医院平均均值27. 单病种治治疗费用用控制不不高于当当地治疗疗的平均均费用28. 手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率100029. 临床试验验、药品品试验、医医疗器械械试验履履行患者者告知率率100030. 法定传染染病报告告率100031. 社区转诊诊病人比比例20%32. 本地患者者复诊预预约比例例50%33. 住院病人人满意度度90%34. 职工对行行政职能能部门满满意度90%35. 投诉按时时反馈率率90%36. 继续医学学教育学学分完成成率90%37. “住院病病历首页页”各项信信息的正正确率90%（二）急急诊38. 急救物品品完好率率100039. 急诊
36、人员员设备操操作与技技能考核核合格率率70%40. 急诊留观观时间72小小时41. 需急诊会会诊患者者，300分钟内内获得会会诊率70%（三）门门诊42. 处方合格格率9543. 门诊病历历书写格格式合格格率9044. 门诊与出出院诊断断符合率率9045. 门诊基本本药物使使用比例例40%46. 普通门诊诊具有主主治医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例6047. 挂号、候候诊、划划价、收收费、取取药等服服务窗口口等候时时间10分分钟48. 门诊病人人满意度度90%（四）护护理49. 临床一线线护士占占护士总总数95%50. 静脉输液液、吸氧氧、无菌菌技术、吸吸痰、引引流管护
37、护理、背背部护理理、心肺肺复苏等等护理技技术操作作合格率率（合格格标准为为90分分）95；基础础护理合合格率90（合格格标准为为90分分）51. 危重患者者（特护护、一级级护理）护护理合格格率90（合格格标准为为80分分）52. 护理人员员对所管管患者病病情知晓晓率90%53. 病人对护护理工作作和服务务态度满满意度9054. 健康教育育覆盖率率达到1100%；陪护护率5%55. 护理文件件质量管管理合格格率（合合格标准准为800分）9556. 一人一针针一管执执行率应应达到110057. 医疗器械械消毒灭灭菌合格格率达到到100058. 无护理并并发症（烫烫伤、褥褥疮、坠坠床）（难难免褥疮疮
38、例外）59. 每百张床床年护理理严重差差错发生生次数0.5560. 年护理事事故发生生次数为为零61. 新护士上上岗前培培训率1100%；护士士、护师师规范化化培训率率70%；主管管护师以以上继教教覆盖率率80%62. 技术操作作考核，护护师以下下职称每每年一次次、主管管护师每每3年一一次，参参与率95%；护理理人员理理论考试试（分科科别）每每年一次次，参与与率95%63. 病房床位位与病房房护士比比例1：0.4464. 重症医学学科护床床比2.55:165. 手术室手手术间与与护士比比3:1166. 责任护士士负责病病人数867. 优质护理理服务病病房覆盖盖率50%68. 护士每年年离职率率
39、10%69. 护理人员员行为规规范质量量管理合合格率1100%（五）医医院感染染70. 手卫生依依从性60%71. 洗手正确确率90%72. 医院感染染率1073. 手术相关关感染人人数1.55%74. 医院感染染漏报率率1075. 无菌手术术切口感感染率0.5576. 医疗器械械消毒灭灭菌合格格率达到到100077. 一次性注注射器、输输液（血血）器用用后毁形形率达1100（六）医医技共性质量量目标（包包括其他他辅助科科室）：78. 医技科室室检查报报告科学学性和准准确率95%79. 检查报告告误诊率率380. 报告及时时性95%81. 大型设备备检查项项目自开开具检查查报告申申请单到到出具
40、检检查结果果时间48小小时82. 检验、心心电图、影影像常规规检验检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间，急诊诊分分钟；平平诊2小时时；特殊殊检查出出报告（细细菌培养养、染色色体检查查除外）224-448小时时83. B超检查查预约时时间24小小时84. 胃肠镜预预约时间间48小小时85. B超、内内镜查完完即发报报告86. B超检查查阳性率率70%87. B超检查查与主要要诊断符符合率90%88. 放射科平平片出报报告：急急诊330分钟钟；平诊诊2小小时89. 万元以上上医疗设设备、仪仪器完好好率9590. 万元以上上医疗设设备、仪仪器使用用时间30小小时/周周91. 临床主要要诊断与
41、与病理诊诊断符合合率80%（七）放放射科：92. 光摄片片甲片率率8093. 废片率1%94. X线诊断断报告与与手术病病理对照照符合率率（诊断断符合率率）9495. 大型光光机检查查阳性率率5096. CT检查查与主要要诊断符符合率9097. CT检查查预约时时间24小小时98. CT检查查阳性率率60%99. MRI检检查预约约时间48小小时100. MRI检检查阳性性率70%101. MRI检检查与主主要诊断断符合率率90%（八）检检验科：102. 临床化学学室间质质评全年年平均及及格（80）103. 临床化学学室内质质控各项项CV值值，在允允许误差差范围内内达到规规定标准准104. 血
42、液学室室间质评评全年平平均及格格（改良良偏离指指数）105. 细菌室间间质评全全年鉴定定正确率率80106. 三大常规规检查出出具结果果时间30分分钟107. 尿沉渣镜镜检率达达1000%，沉沉渣分析析仪复检检率达660%108. 报告单审审核率达达1000%109. 成分输血血比例85%110. 输血适应应症合格格率90%（九）药药剂科：111. 处方复核核率达到到1000112. 调配处方方出门差差错率1/1100000113. 中药处方方饮片误误差5%114. 制剂检验验合格率率达1000%115. 无假冒伪伪劣药品品116. 药品供应应满足率率95%117. 药品收入入占总收收入比例例
43、40118. 门诊病人人人均医医疗费用用中药费费所占比比例50119. 出院病人人人均医医疗费用用中药费费所占比比例40120. 采购抗菌菌药物品品种原则则上控制制在355种15%（十）抗抗菌药物物管理121. 急诊患者者抗菌药药物处方方比例40%122. 门诊患者者抗菌药药物处方方比例20%123. 住院患者者抗菌药药物使用用率60%124. 使用限制制级抗菌菌药物微微生物送送检率50%125. 使用特殊殊级抗菌菌药物微微生物送送检率80%126. 抗菌药物物使用强强度40DDDD127. 类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例30%128. 手术预防防抗菌用用抗菌素素0.55-2小小
44、时给药药率1000%（剖剖宫产手手术除外外）129. I类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间24小小时130. 住院病历历记录的的预防性性抗生素素使用医医嘱符合合规定85%七、 科室质量量考核标标准1、内/外科系系统质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分(一)质量管理12分31.科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进科主任任不了解解全面质质量管理理内容或或不清楚楚科室质质量管理理重点，对对质量存存在问题题
45、的改进进缺乏计计划性缺科室室质量管管理小组组及制度度科室质质量管理理小组未未按PDDCA循循环开展展有效质质量管理理活动科室质质量存在在问题改改进力度度不够，相相同质量量问题重重复出现现无改进进10.50.5132.每月月召开11次科室室质量与与安全工工作会议议，内容容要体现现全面、全全过程质质量管理理，有记记录未按规规定召开开科室质质量与安安全工作作会议缺改进进工作措措施及督督办记录录未体现现全面、全全过程质质量管理理11123.科室室落实“住院医医师规范范化培训训方案”，有记记录。医医院每半半年进行行抽查考考核1次次缺培训训记录抽查考考核不合合格，每每人次扣扣0.55分1144.制定定全员培培训计划划和主治治医师以以上人员员的培训训规划，做做到知识识不断更更新。积积极引进进新技术术新业务务，有相相关培训训内容、讨讨论记录录和操作作规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目。全全员参与与质量管管理与持续续改进的的全过程程缺全员员培训计计划科室人人员对质质量管理理要求不不熟悉无主治治医师及及以上人人员的知知识更新新培训内内容无开展展新技术术新业务务工作培培训无开展展新技术术、新业业务的讨讨论记录录和操作作规程缺乏代代表科室室特色及及水平的的技