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1、局部解剖学重点内容 面部1、何谓面部浅层结构？面部皮肤和浅筋膜各有什么特点？ （1）浅层结构包括：皮肤、浅筋膜、面肌、血管、淋巴和神经等。 （2）特点：面部皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松，富有弹性，易于伸展，有利于创口缝合及手术成形。颏部和鼻翼的皮肤与浅筋膜结合紧密不易分离，应注意外伤时清创与缝合。皮肤与浅筋膜内弹性纤维结合紧密，致使皮肤在外伤及手术时创缘易于裂开，缝合时创缘内有内卷凹陷的倾向。2、面部浅筋膜内有哪些结构？它们的配布与层次关系如何？ 面部浅筋膜内有表情肌、腮腺浅叶及行走于浅筋膜内的血管、神经、淋巴以及腮腺导管。 表情肌位于皮下浅筋膜内，主要集中分布于眼裂、口裂和鼻孔周围。一侧面肌受同
2、侧面神经支配。 腮腺位于面侧区，通常以下颌支后缘或以穿经腮腺的面神经为界，将其分为浅、深两部。腮腺管有腮腺浅叶发出。3、何谓面部“危险三角”？其临床意义如何？ 危险三角：鼻根和两侧口角之间的三角形区域。 临意：面静脉无完整的静脉瓣，此区域感染时，可经其交通途径而致颅内感染。4、试述腮腺浅叶的形态、位置、毗邻及穿出结构的排列关系 （1）形态：略低向外侧、尖向内侧的锥体形位置：位于面侧区毗邻：上缘与颧弓、外耳道以及颞下颌关节相毗邻；下平下颌角；前临咬肌、下颌支和翼内肌后缘，浅部向前覆盖与咬肌后面的浅面，后缘与乳突前缘及胸锁乳突肌上部前缘相邻；浅面被皮肤、浅筋膜、覆盖；深部位于下颌后窝内及下颌支的深
3、面。传出结构：腮腺管 血管、神经：纵行（颈外动脉，颞叶动脉、静脉，下颌后静脉，耳颞神经）横行（上合动静脉、面横动静脉及面神经的分支）血管、神经的位置关系由浅入深：面神经分支与面横动静脉，下颌后动静脉与上颌静脉，颈外动脉，上颌动脉与耳颞神经。5、腮腺深份与那些结构毗邻？为什么腮腺肿瘤很少波及颈内动脉及末四对脑神经？ 腮腺深面茎突舌骨肌及深部的血管神经相邻。其深部所邻的血管神经有颈内动静脉及舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经，共同构成“腮腺床”与其浅面的颈外动脉借茎突分开。 腮腺外面包被腮腺鞘、颈内动脉及末回对脑神经行走于腮腺鞘外，且腮腺鞘与腮腺结合紧密，发出诸多间隔深入到腮腺实质内将其分隔成许
4、多小叶。6、腮腺炎或腮腺肿瘤时易累及那些血管和神经？ 传经腮腺的血管、神经有颈外动脉，颞浅动静脉和耳颞神经，上颌动静脉，面横动静脉以及面神经的分支。 腮腺炎or腮腺肿瘤易累及以上血管和神经。7、试述眶上孔、眶下孔、颏孔的传经结构及体表定位？ 眶上神经及同名血管经眶上孔穿出主皮下。分布于额部皮肤。 眶下神经伴行同名血管穿眶下孔分别向上、向下分成数支分布于下睑眶下区、鼻翼和上唇的皮肤。 颏神经伴行同名动脉，由颏孔穿出，分支分布于颏区和下唇的皮肤。头部1.颅顶部软组织的层次及特点？答：由浅入深分为：皮肤，浅筋膜，颅顶肌与帽状腱膜，腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。特点：皮肤-厚而致密，血管淋巴管丰富，损
5、伤易修复。 浅筋膜-（1）血管神经多伴行，放射状走行。（2）动脉吻合支丰富，易出血且愈合迅速。（3）神经分布相互重叠，需切口处补充浸润麻醉。（4）淋巴回流方向分区不严格，额区淋巴回流至下颌下淋巴结，枕区回流至枕淋巴结，顶区回流至耳后淋巴结。 帽状腱膜-致密坚韧，若头皮伤及帽状腱膜，伤口裂开较大。（esp.横向断裂）腱膜下疏松结缔组织-（1）组织薄而疏松，活动度大，头皮撕脱伤多发生于此。（2）范围广，若出血或积脓可蔓延至全颅顶 （3）临床上称为颅顶的“危险区”。颅骨外膜-致密结缔组织。与颅顶骨借少量疏松结缔组织相连，出血范围局限。2.如何鉴别颅顶皮下（浅筋膜内）、腱膜下和骨膜下血肿？答： 皮下出
6、血时，由于血管壁被其周围的结缔组织紧密固定，创伤断裂后不易自行愈合，故出血较多，需及时压迫或缝合止血。腱膜下出血时，范围广，可蔓延至全颅顶。骨膜下出血时，范围局限。3.颅顶部软组织大面积撕裂伤（常因暴力牵拉所致）多发生在哪一层？答：腱膜下间隙。4.观察颅顶骨的构成（外板、板障、骨内板）试解释颅顶受到外力打击后，外板完整内板骨折的原因？答：因为外板较厚，对外力承受性大，内板较薄，质地较脆弱，又称玻璃样板，抗外伤力耐受性小，故外伤时，内板较外板易于骨折。5.何谓硬膜外隙、蛛网膜下隙？硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血常见的诱因是什么？答：硬膜外隙：硬膜外与颅骨内膜之间的间隙。 蛛网膜下隙：蛛网膜与软脑膜之
7、间的间隙。 前者诱因：外伤。后者：外伤，高渗性脱水。6.何谓小脑幕切迹疝?何谓枕骨大孔疝?根据你掌握的解剖学知识解释患者可能出现的体征.答:当上部颅脑病变引起颅内压增高时,小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能受挤压而移位至小脑幕切迹,形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经。小脑扁桃体紧邻延髓和枕骨大孔的两侧,当颅内压增高时,小脑扁桃体有可能被挤压入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝,压迫延髓,危及生命。7.海绵窦的位置,内容安排及联属关系如何?答；垂体的两侧紧邻海绵窦。海绵窦为两层硬脑膜之间的海绵状腔隙，窦内血流缓慢，感染时易形成血栓。两侧海绵窦经鞍隔前后的海面间窦相通，因此，一侧海绵窦感染可以蔓延至对侧。
8、海绵窦前达眶裂内侧部，与眼静脉，鼻丛，面静脉和鼻腔的静脉相交通，故面部的感染可借此扩散到颅内的海绵窦。海绵窦后端与颞骨岩部尖处的三叉神经节相毗邻，三叉神经节手术时切勿伤及海绵窦；海绵窦后端与岩上窦，岩下窦相连通，此两窦向后分别汇入横窦和颈内静脉起始部；海绵窦后端两侧连通处尚向后与枕骨斜坡上的基地静脉丛相连，该丛向下续与椎管内静脉丛。椎管内静脉丛又与体壁的静脉相连通，因而腹膜后间隙和纵膈后间隙感染等，可以经这静脉丛蔓延至颅内。海绵窦中部的冠状面呈三角形，外上角近似直角，上臂平鞍隔，外侧臂内侧自上而下有动眼神经，滑车神经，眼神经和上颌神经通过；窦内近内侧壁有颈内动脉和与之相邻的展神经通过。由于窦的
9、内侧壁上部与垂体相互毗邻，因此垂体肿瘤可以压迫海绵窦，除引起动眼神经和展神经等功能障碍外，尚可影响眼静脉回流，导致眼球突出等症状，称此为海绵窦综合症。8垂体的位置毗邻如何？垂体肿瘤可能出现的压迫症状有那些？答；垂体被包埋于蝶鞍的垂体窝内，位于鞍隔与垂体窝底之间。垂体呈横椭圆形，其下方隔垂体窝底与蝶窦相邻；垂体窝底形态多数平坦或凹陷，少数隆起。垂体上方借鞍隔和上方的大脑动脉环和前上方的视交叉相毗邻，垂体前叶的肿瘤可以将鞍隔的前部推向上方，压迫视交叉而出现双眼聂侧视野偏盲。但视交叉与蝶鞍和垂体的关系存在差异，其中多数人视交叉位于鞍隔和垂体的上方，少数位于鞍结节的前上方或其后上方，正是由于这种关系的
10、差异，且视交叉和垂体之间存在一定的距离，故垂体瘤不大时，可不伴有视交叉受压的症状。垂体的前后方分别邻鞍结节和鞍背，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏的现象。9观察大脑中动脉走行，分支与分布，辨认大脑中动脉的皮质支和髓质支，试分析两者出血或梗阻患者可能出现的症状。答；大脑中动脉可视为颈内动脉的直接延续，向外行入外侧沟内，分位数条皮质支，营养大脑半球外侧面大部分和岛叶，其中包括躯体运动中枢，躯体感觉中枢和语言中枢。若该动脉发生阻塞，将出现严重的功能障碍。大脑中动脉途径前穿支时，发出一些细小的中央支，又称豆纹动脉，垂直向上进入脑实质，营养尾状核，豆状核，内囊膝和后肢的前部。豆纹动
11、脉行程呈“S”形弯曲，因血流动力关系，在高血压动脉硬化时容易破裂，而导致脑溢血，出现严重的功能障碍。盆部：1.盆腔脏器的排列关系如何？直肠指诊时，其前方在男，女性分别可触到那些结构？男性：膀胱及尿道，输精管、精囊及前列腺，直肠女性：膀胱及尿道，卵巢、输卵管、子宫及阴道，直肠直肠指诊：向前膀胱底、前列腺、精囊、输精管壶腹、子宫颈等器官；向后可触及骶、尾骨的盆面；两侧可触及坐骨棘、坐骨结界，女性还可触及病变的输卵管、卵巢和骶子宫韧带等。病理情况：输尿管盆部病理增粗、坐骨肛门窝脓肿、直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹积液等也可通过直肠指捡触及。2.膀胱空虚或充盈时，膀胱与腹膜关系如何？有何临床意义？ 空虚时
12、：腹膜外位器官 充盈时：腹膜间位器官，盖于其上的腹膜反折线也随之上移，以致无腹膜覆盖的膀胱高于耻骨联合上缘以上，而与腹前外侧壁相贴。 临床意义：膀胱充盈时，沿耻骨上缘穿刺膀胱可不经腹膜腔。 进行膀胱肿瘤切除或膀胱切开取石时，先用无菌生理盐水充盈膀胱，在腹膜外进行耻骨联合上膀胱造口术可不污染腹膜腔。3.子宫切除术，游离子宫时需切断哪些结构？术中应防止损伤哪些重要结构？（书上没有，自我总结，如有错请谅解） 子宫阔韧带，子宫主韧带，子宫圆韧带，骶子宫韧带，耻骨子宫韧带 应防止损伤输尿管4.何谓子宫附件？试述输卵管的位置，分部及临床意义？子宫附件：卵 巢输卵管。输卵管位置：位于阔韧带上缘内，长812c
13、m分部：输卵管子宫部，穿行于子宫壁内输卵管峡输卵管壶腹输卵管漏斗临床意义：输卵管峡：在此处进行输卵管结扎输卵管壶腹：卵受精部位，弱输卵管狭窄，可在此发生输卵管壶腹部妊娠。5 肛门括约肌如何区分？手术时切断哪些肌肉可造成患者大便失禁？肛门内括约肌：直肠壁的环形肌层在肛管处明显增厚形成。直肠外括约肌：环绕在肛门内括约肌周围的横纹肌（1）皮下部：肛管下端皮下，肌束呈环形浅部：皮下部深面，肌束围绕成椭圆形（2）深部：浅部上方，环绕肛门内括约肌和直肠壁纵行肌层外面肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管直肠移行处的外周，共同构成的强大肌环称直肠环。此环对括约肛门
14、有重要作用，手术时若不慎被切断，可引起大便失禁。6 老年人（男）排尿困难，从解剖学特点上考虑，常见的原因是什么？如何进行检查？(1) 前列腺肥大(增生)排尿困难: 开始时为夜间尿频，逐渐发展成白天小便次数亦多，尿流变细、流速缓慢无力。饮酒、劳累、受凉是造成排尿困难、血尿、膀胱尿大量潴留的常见诱因。另一特征是血尿较肿瘤病变轻，多为显微镜下血尿，肉眼血尿少，伴有排尿灼热感。(2)前列腺癌(3) 结石下移，堵塞膀胱颈口(即尿道内口)影响排尿: 正常排尿中途突然感到会阴深部发胀不适，随之出现尿流中断，或滴出血性尿，经卧床休息、或翻身侧转之后，又可恢复小便通畅。B超及膀胱镜检查，均可迅速确诊(4) 膀胱
15、癌: 在排尿困难时曾有无痛性血尿7 给男性患者导尿或经尿道将器械插入膀胱时，应注意什么？膀胱三角在行膀胱检查时，有何意义？男性尿道存在两个弯曲，一个是耻骨下弯，即自尿道内口至耻骨联合下方，所形成的一个凹面向上的固定弯曲；一个是耻骨前弯，位于阴茎体和阴茎根移行处，呈一凹面向下的可变弯曲。在导尿或经尿道将器械插入膀胱时，应注意上述弯曲，轻缓操作，以免损伤尿道。膀胱三角是结石和肿瘤的好发部位。8 肛管内面观结构安排如何? 内痔与外痔从局部结构上比较有何不同？肛管内有610条纵向的黏膜皱襞，称肛柱。平肛柱上端的环行线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的黏膜皱襞，称肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐
16、窝，称肛竇。通过肛柱的下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环行线称齿状线或肛皮线。齿状线稍下方有一成环状隆起的光滑区，称肛梳(即痔环)。肛梳的下缘为一条略成波浪形的线，称肛白线或Hilton线。位于齿状线以上者为内痔，位于齿状线以下者为外痔。9 包皮环切术在何部位进行阻滞麻醉？为什么？在阴茎根部作阻滞麻醉。因为阴茎深筋膜的深面于阴茎背侧中线上，有一条阴茎背深静脉穿行，其两侧各有一条阴茎背动脉及阴茎背神经穿行。10.试述会阴中心腱的位置，形态结构以及作用和临床意义？会阴中心腱由尿生殖膈后缘正中与肛门内括约肌前端结合而成，为下续直肠膀胱膈下缘（男）/直肠阴道膈下缘(女)的膜性结构。有会阴诸肌附着于其浅面，
17、具有加固盆底，承托盆内脏器的作用。分娩时此处受到很大张力易于破裂，所以产科在分娩时要注意保护会阴，以防撕裂会阴中心腱。轻者只限于大阴唇后方的会阴浅横肌纤维，中度破裂可达肛门外括约肌，严重时可从阴道撕裂至肛门，甚至直肠阴道膈也被撕裂，导致直肠膨出、阴道直肠瘘和阴道前后壁膨出。胸腔：1. 乳房在结构上有哪些特征？乳房小叶脓肿切开引流如何选择手术切口？为什么？乳房后隙脓肿如何切开引流？为什么？结构特征-乳房由乳腺，脂肪，结缔组织和皮肤等构成。乳腺位于浅筋膜浅深两层之间，被结缔组织和脂肪组织分隔成15-20个乳腺叶。每一叶有一个输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔。乳房小叶脓肿切开
18、引流时应作放射状切口，以防损伤输乳管。因为输乳管以乳头为中心呈放射状排列。乳房后隙脓肿时宜行低位切开引流术。因为乳房后间隙脓肿易向下扩散。2. 乳房的淋巴回流途径如何？乳房外侧部癌肿时，癌细胞常先侵犯哪些淋巴结群？临床检查在何处能触到这些肿大的淋巴结？乳房的淋巴回流途径-乳房的淋巴主要回流至腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结，胸肌间淋巴结和膈上淋巴结等。乳房外侧部癌肿时，癌细胞常先侵犯腋淋巴结的胸肌淋巴结（前群）。临床检查-腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，触之多较硬，不规则，活动度欠佳；锁骨上淋巴结：转移淋巴结多位于左
19、侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小；内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现；上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。3. 试解释乳癌时，为何会出现肿瘤表面皮肤下陷，“桔皮样变”及乳头回缩现象？乳腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，其内有许多一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带或Cooper韧带。由于韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌时，该韧带相应缩短，牵引皮肤向内凹陷，皮肤表面呈“桔皮样变”。另一方面，癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水水肿，也可导致出现“
20、桔皮样变”4. 肋间血管，神经如何走行？在胸壁的前部（气胸时），后部（胸腔积液）行胸膜腔穿刺何处是适宜的进针部位？需经哪些层次（浅深）结构方可达到胸膜腔？（提示：锁骨中线第二或三肋间隙，腋后线或肩胛下线第九肋间隙）肋间血管，神经走行（1） 肋间后动脉：共9对，起自胸主动脉，行于第311肋间隙内，该动脉起初行于肋胸膜与肋间内肌之间，在肋角附近发出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干延续为上支，在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。（2） 肋间后静脉：与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，向后右侧注入奇静脉，左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。（3） 肋间神经：第111对胸神经前支行于相应节段的肋间
21、隙中，称为肋间神经。胸壁的前部（气胸时）穿刺：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 穿过的层次结构：？后部（胸腔积液）时穿刺：肩胛下角线79肋间；腋后线78肋间 穿经的层次结构：皮肤，浅筋膜，深筋膜，内肋间肌，胸筋膜，壁胸膜，胸膜腔。5. 在胸部腋后线第九肋间隙进行胸膜腔穿刺时，其穿刺针由浅入深依次过哪些结构？穿刺过程中应注意什么？穿经结构：皮肤浅筋膜深筋膜胸廓外肌层肋间肌胸内筋膜壁胸膜胸膜腔注意：从肋间隙中部穿刺，以免损伤肋间血管和神经6. 依据心的毗邻心内注射应在何处进行？应避免损伤什么结构？心内注射：（1）于心前区左侧第4或第5肋间隙的胸骨左缘旁开2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右
22、心室；或由第4或第5肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入45cm深，抽得回血后，即注入药液。（2）或于剑突下偏左肋弓下约lcm，穿入皮下组织后经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈l535度，针尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。避免损伤的结构：从肋骨上缘进针，以免损伤肋间神经和血管7. 心包的构成如何？何谓心包裸区？心包穿刺应在何处进针？穿入何处？心包的构成：（1） 纤维心包：位于外层，是一个底大口小的锥形囊，囊口在心的右上方与出入心的大血管外膜相延续，囊底对向膈中心腱并与之愈着。（2） 浆膜心包：分为脏，壁两层，两层在出入心的大血管根部互相移行，壁层与纤维心包紧密相连，脏层紧贴心肌表
23、面（即心外膜）及出入心的大血管根部的外面。心包裸区：纤维心包的前部，大部分被左右肺的前缘及胸膜覆盖，但在第46肋软骨高度因胸膜前界形成心包三角，使心包直接与左第46肋软骨内侧部，第45肋间隙及胸骨下部的左半相邻，这个区域称心包裸区，可在此部位进行心包穿刺和心内注射。心包穿刺：1.剑突下与左肋缘相交的夹角处；2.左侧第五肋间，心浊音界内侧12厘米处刺入心包腔内腹腔1.经腹直肌切口，脐上、下切开，阑尾手术切口进入腹膜腔，各需经哪些层次结构？答：经腹直肌切口：皮肤、浅筋膜、腹直肌及其筋膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。经脐上切开、脐下切开：、腹直肌及其筋膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜合为一层，其它同上。
24、阑尾手术切口：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌及其筋膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。2. 腹膜腔穿刺应于何处进行为宜？为什么？（提示：腹壁上、下动脉、肝圆韧带）答：正中切口偏左处，以避开腹壁上下动脉、肝圆韧带。3. 依据解剖学知识，如何鉴别腹股沟斜疝与直疝？如何鉴别腹股沟斜疝与股疝？腹股沟斜疝、直疝、股疝时腹腔脏器（肠管）突出的途径。答：若疝内容物经由腹股沟管深环沿腹股沟管突出，称为腹股沟斜疝，疝内容物可突出于浅环，伴随精索进入阴囊。若疝内容物由腹股沟三角突出，则称为腹股沟直疝，直疝不易进入阴囊。 腹股沟直疝：与斜疝的鉴别斜 疝直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出
25、，可进阴囊 直疝三角突出，不进阴囊回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。腹壁下动脉是鉴别斜疝和直疝的标志，位于深环的内侧，因此在切开疝囊颈已解除嵌顿时，为避免损伤腹壁下动脉，斜疝应从外侧切开疝囊，直疝
26、应从内侧切开。股疝：是指腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过股环经股管向卵圆窝突出股管解剖概要 股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。 在腹内压增高的情况下，对着股管下口的腹膜，被下坠的腹内器官推向下方，经股环向股管突出而形成股疝。疝块进一步发展，即在股管下口顶出
27、筛状板而至皮下层。疝内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围多有坚持的韧带，因此容易嵌顿。途径腹股沟斜疝：是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。直疝指从腹壁下动脉内侧经腹股沟三角区突出股疝：腹腔内脏器经股环、股管自卵圆窝疝出腹股沟斜疝与股疝的鉴别：腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的内上方，呈梨形，而股疝则位于腹股沟韧带的下外方，多呈半球形。腹股沟斜疝的疝囊只会向阴囊部扩展，而股疝无论大小都不会进入阴囊。腹股沟斜疝的突出部位为腹股沟管，而股疝的突出部位为股管。4.依据腹
28、股沟管的局部位置关系，试述腹股沟疝修复术中常被使用的韧带是什么？应防止损伤哪些血管、神经？其位置如何？：韧带：耻骨梳韧带、腹股沟韧带。腹股沟韧带中点深面的股血管，此血管位于腔隙韧带外侧和耻骨梳韧带的前方。髂腹下神经位于腹股沟管上方约2cm处，并与之平行。髂腹股沟神经在精索外侧，常位于疝囊的外上方。腹壁下动脉位于腹股沟甚欢的内侧。5.供应胃的动脉有哪些？各位于什么韧带内？其行径有何特点？胃左动脉（肝胃韧带）：由腹腔干分出后向左上方走行，至贲门处发出食管支，然后转向右行，在肝胃韧带两层之沿胃小弯，与胃右动脉吻合，沿途发出许多小支至胃前、后壁。胃右动脉（肝胃韧带）：由肝固有动脉或肝总动脉发出后，走向
29、幽门上缘，后在肝胃韧带两层之间向左行，与胃左动脉吻合，沿途分支至胃前、后壁。胃网膜左动脉（胃脾韧带）：由脾动脉发出后，通过胃脾韧带，然后在大网膜前两层之间向右行，与胃网膜右动脉吻合。胃网膜右动脉（大网膜）：由胃十二指肠动脉发出后，在大网膜前两层之间沿胃大弯下缘向左行。胃短动脉（胃脾韧带）：由脾动脉和脾支发出后，经过胃脾韧带分布于胃底。胃后动脉（胃膈韧带）：源于脾动脉，走行于网膜囊后壁的腹膜后面，向上经胃膈韧带而入胃后壁，供应胃体后壁的上部。6.肝十二指肠韧带内有哪些重要结构？位置关系如何？术中怎样确认胆总管？答: 肝十二指肠韧带内有胆总管、肝固有动脉、肝门静脉伴淋巴、神经。胆总管位于右前方，肝
30、固有动脉位于左前方，肝门静脉位于后方。肝十二指肠韧带入口处触及第一个管型物体。7.胆囊三角是怎样构成的？在术中有何意义？答：胆囊三角是由胆囊管，肝总管和肝的脏面围成的三角形区域。三角内含有胆囊动脉通过该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。8.肝外胆道是如何组成的？胆总管分段及毗邻如何？答：胆囊和输胆的管道包括肝左管、肝右管、肝总管和胆总管。胆总管分段：十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠胰腺段、十二指肠壁段。胆总管位于肝十二指肠韧带内，位于肝固有动脉右侧，肝门静脉前方。9.胰头癌病人为什么会出现黄疸、腹水、下肢水肿及肠梗阻等症状?答：胰头肿瘤较大时，可压迫十二指肠引起部分梗阻。胰头肿大时，可压
31、迫肝门静脉，导致淤血及腹腔积液。10.根据胰的位置、毗邻关系，在胰手术时切开腹壁进入腹膜腔后，到达胰的途径有哪些?答：位置：腹膜后隙的狭长腺体，横位于腹上区和左季肋区，平对1、2腰椎。右端被十二指肠环抱，左侧端靠近脾门，前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉、腹腔神经丛及胸导管的起始部。11.脾切除术需要切断哪些韧带？结扎哪些血管？答：脾切除术需要切断脾肾韧带、胃脾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带。脾肾韧带内有脾动脉，胃脾韧带内有胃短动脉、胃网膜左动脉。12.腹部手术中如何寻找十二指肠空肠襞？答：十二指肠空肠襞位于十二指肠空肠曲的左侧，横结肠系膜下方的腹膜皱襞。13.手术中
32、打开腹腔，牵拉出一段肠管如何鉴定它是肠管的哪一段？(例如：如何鉴别空回肠？)答：大肠、小肠 ：大肠具有袋带垂结构空回肠：项目空肠回肠管径大小管壁厚度厚薄血管数目多少颜色较红、呈粉红色较浅、呈粉灰色环状襞高而密短而稀疏肠系膜脂肪少多直血管长短动脉弓级少、1-2级多、4-5级长度近侧2/5远侧3/5位置左腰区、脐区脐区、右腹股沟区、盆腔内淋巴滤泡孤立孤立、集合大肠：升结肠 ：腹腔右外侧区，下续盲肠，活动度小 横结肠：右季肋区，弯向下呈弓状，具有双侧系膜，活动度大。 降结肠：左侧，活动度小 乙状结肠：有单层系膜，活动度大直肠、盲肠、阑尾：无袋带垂结构14.阑尾的位置有哪些？术中如何寻找阑尾？化脓性阑
33、尾炎为什么会引起肝脓肿?答：位置：附于盲肠后内侧壁近下端（相当于回盲瓣以下约2.5cm处）盆位、回肠后位、盲肠后位、回肠前位、盲肠下位、腹膜外位、高位阑尾、左下腹位阑尾等。寻找方法：三条结肠带汇聚于阑尾根部，沿结肠带追寻即可找到阑尾。原因：阑尾静脉经回结肠静脉、肠系膜上静脉而汇入肝门静脉。化脓性阑尾炎时细菌栓子可能随静脉回流，进入肝门静脉和肝内，因而有导致肝脓肿的可能。15.门脉高压时，门-腔静脉间有哪些吻合途径？可能出现哪些症状和体征?答：吻合途径症状体征食管静脉丛呕血（黏膜破裂后黏膜下静脉出血）直肠静脉丛便血（黏膜破裂后黏膜下静脉出血）脐周静脉网呈“海蛇头”状腹腔脏器静脉与下腔静脉属支吻合
34、静脉上肢复习题1、 何谓上肢浅层结构？浅筋膜内有哪些结构？它们是怎么排列的？有何特点？答：上肢的皮肤和浅筋膜合称上肢浅层结构。浅筋膜分为浅层（脂肪层）和深层（膜样层），包括的结构有脂肪、浅动脉、皮下静脉、皮神经和淋巴管。神经与血管伴行。皮神经，一般行于浅静脉干的浅层，分布特点为：（1）节段分布；（2）皮神经分布区有相互重叠现象。浅静脉，上肢浅静脉主要为头静脉和贵要静脉，分别起自手背静脉网的桡、尺侧，经前臂至肘窝以多种方式吻合，并与深静脉有交通。头静脉沿臂外侧继续上行，在三角肌胸大肌沟末端注入腋静脉。贵要静脉沿臂内侧上升，于臂中份穿深筋膜汇入肱静脉或直接汇入腋静脉。浅淋巴管，一般与浅静脉伴行。尺
35、侧半淋巴管与贵要静脉伴行，汇入腋淋巴结及肘淋巴结；桡侧半淋巴管与头静脉伴行，汇入腋淋巴结。2、 腋腔前壁的层次是怎样排列的？在胸小肌上下缘各能观察到哪些结构？答：由浅入深为皮肤、浅筋膜及深筋膜、胸大肌、胸小肌和锁胸筋膜。胸小肌上缘的结构 即穿锁胸筋膜的结构包括：（1）头静脉沿三角肌胸大肌间沟走形，在锁骨下方穿锁胸筋膜注入腋静脉，在乳腺癌根治术或行心导管术时注意该静脉的特点并加以保护（2）胸肩峰动脉与胸外侧神经，该神经起自臂丛外侧束C57，两者共同穿出锁胸筋膜。（3）胸肩峰静脉及收集乳房上部的淋巴管也穿过此筋膜注入腋静脉和锁骨下淋巴结。胸小肌下缘的结构 （1）胸外侧动脉，沿胸小肌下缘在前锯肌表面
36、下行于胸廓外侧面，分布于该处的肌肉和乳房（2）胸长神经，在胸外侧动脉后方，约在背阔肌的外侧缘向胸壁表面投影线上沿前锯肌表面下降，并支配该肌。（3）胸背神经，沿肩胛骨腋缘，在肩胛下动脉下段附近纵行向外下行走至背阔肌深面并支配该肌，与胸背动脉伴行。3、 腋淋巴结位于何处？分几群、沿什么结构排列？临床上实施腋淋巴结清扫如何进行？答：位于腋血管及其分属支周围的疏松结缔组织中，分为五群，分别为外侧群淋巴结，沿腋静脉远端排列；前群淋巴结，沿胸外侧血管排列；后群淋巴结，沿肩胛下血管排列；中央群淋巴结，在窝底脂肪中；尖群淋巴结，沿腋静脉近端排列。腋淋巴结清除：原则上是不小于改良根治术的清扫范围。病灶位于乳房外
37、上可合并一个切口操作，否则另作腋前切口。术前作乳腺外上边缘与肩三角肌之间的皮纹标记，自胸大肌外侧至背阔肌前缘，长约6-8cm不等。分离中厚皮瓣，暴露胸大肌外侧缘，沿肌纤维方向向腋窝平行分离，分别清扫胸大、胸小肌间和腋下群淋巴脂肪组织。牵开胸小肌清扫腋中群淋巴脂肪组织，依次解剖腋静脉及内侧腋动脉、静脉分支，保留胸长神经、胸背神经及胸内、外侧神经，标本送病理检查，以了解淋巴结转移情况，明确分期，指导术后辅助治疗，判定预后。4、 哪些神经与肱骨骨面紧贴，损伤后可出现什么样畸形？为什么？答：（1）在肱骨外科颈处有臂丛神经，尤其是腋神经。损伤后，所致的畸形为方肩，即，三角肌萎缩，患者肩部会失去圆隆的外形
38、。 （2）在桡神经沟处有桡神经，若损伤，会导致前臂伸肌群的瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状，同时，第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。 （3）在肱骨内上髁处有尺神经沟，此处有尺神经走行，若损伤，可致爪形手。即，各掌指关节过伸，掌骨间呈现深凹。5、腋鞘是如何形成的？形态如何？腋鞘内（被包裹）有哪些结构？临床上锁骨下臂丛阻滞麻醉如何进行？答：腋鞘由颈深筋膜深层延续而成。呈狼牙棒形。包裹有腋动脉，腋静脉和腋神经。锁骨下臂丛阻滞麻醉的方法：术者左手示指放在锁骨下动脉明显搏动处，右手持穿刺针从锁骨下动脉搏动点外侧标记处，（紧贴左手示指）进针，并朝下肢方向直刺，沿中斜角肌内缘推进，进针至臂丛鞘最深处，可有
39、刺破臂丛鞘膜感觉，再稍进针即可出现异感或针尾有搏动表明位置正确。若未引出异感可稍改变进针方向，朝对侧足跟方向缓慢进针，常可获得异感，回抽无血、无气即可注药。如进针23cm碰到骨质即为第1肋骨，此时不应再深刺，以防损伤胸膜、肺尖。穿刺准确时，异感应放射至整个手的手指，若异感仅及拇指及示指，提示尺侧阻滞不全，应调整方向在内侧下方寻找异感。6、 以肱二头肌内、外侧沟为标志，总结归纳肱二头肌内、外侧沟内血管、神经的安排答：在肱二头肌内侧沟的结构 有贵要静脉、肱动脉和与其伴行的两条肱静脉、正中神经、尺神经等。肱动脉由两条肱静脉和一条贵要静脉与之伴行，3条静脉向上在大圆肌下缘汇成腋静脉。同时，肱动脉在臂部
40、与3条神经伴行。尺神经、桡神经于臂中点上方入臂后区。正中神经伴随该动脉行于肱二头肌内侧沟，开始位于动脉外侧，达臂中部跨过动脉前方转至动脉内侧。 在肱二头肌外侧沟内的结构 有头静脉和肌皮神经的终末支（前臂外侧皮神经）。头静脉向上，经胸大肌、三角肌间沟上端，穿入深筋膜汇入腋静脉。而肌皮神经紧靠喙肱肌并穿该肌，经肱二头肌和肱肌之间时发出肌支支配臂部3块屈肌，其终末支于股二头肌外侧沟下份穿出深筋膜，改名唯前臂外侧皮神经。7、 试述肘窝的构成？并以肱二头肌肌腱为标志，总结肘窝内神经、血管的位置关系。答：肘窝由肱二头肌肌腱，肱动脉及其终末支桡、尺两动脉的起始段，正中神经和桡神经、淋巴结等结构构成。肱二头肌
41、肌腱内侧的结构：有肱动脉及两条伴行的静脉，该动脉在肱二头肌肌腱膜的下缘除分为桡、尺动脉。桡、尺动脉在肘窝均发出反支分别与肱深动脉分出的桡侧动脉、尺侧上、下副动脉吻合，参与肘关节动脉网。正中神经在前臂无分支，而在前臂上份向内侧发出许多肌支。肘深淋巴结，位于肱动脉分叉处。正中神经越过尺动脉前方，穿旋前圆肌深、浅两头进入前臂。肱二头肌肌腱外侧的结构：有肌皮神经的皮支，在肘横纹上方35cm处传出深筋膜成为前臂外侧皮神经。桡神经则位于肱肌的外侧，即肱肌和肱桡肌之间的沟内并有桡侧副动脉伴行。肌皮神经位于肱肌前面，介于肱肌和肱二头肌之间。桡神经在平肱骨外上髁处分为浅、深两支。浅支为感觉支，经肱桡肌深面达前臂
42、；深支为混合性神经，穿旋后肌至前臂后区，易名为股间后神经，支配前臂伸肌群。肘正中静脉、贵要静脉上段和前臂内侧皮神经经常于肱二头肌肌腱前面经过。8、 何谓指腱鞘、指髓间隙？手指的血管神经是怎样行进的？答：指腱鞘为包绕指浅、深屈肌腱，由腱纤维鞘和腱滑膜鞘两部分构成。指髓间隙，位于各指远节指骨远侧4/5的皮肤和骨膜之间，有纤维隔连于皮肤和指深屈肌腱末端，将指腹的脂肪分成小叶，形成密闭的指髓间隙，内有丰富的脂肪、血管和神经末梢。手指的血管神经 每指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，分别与同名神经伴行，均位于指掌、背侧面与侧面的交界线上。手指的静脉，主要位于背侧。浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜淋巴管相交
43、通，感染可相互扩散。9、 观察正中神经的走程、穿经结构及分支，如何鉴别正中神经高位损伤与低位损伤？答：正中神经低位损伤，即肱骨内侧髁以下，腕前区损伤时，则所支配的鱼际肌和蚓状肌肉麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是食、中指远节感觉消失。 而正中神经低位损伤，即肱骨内侧髁以上损伤时，则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和食、中指屈曲功能障碍。若治疗不及时，可发发神经、肌腱的过度粘连以及肌肉萎缩和关节僵硬等。下肢复习题1.何谓下肢浅层结构？浅筋膜内有哪些结构？它们是怎么排列的？有何特点？(大、小隐静脉的起始、行程和注入的静脉。各有何神经与
44、之伴行）下肢浅层结构包括皮肤和浅筋膜。皮肤：股内侧区薄而富有皮脂腺，股前区外侧部较厚。浅筋膜：股前区浅筋膜内富有脂肪，近腹股沟处浅筋膜分浅、深两层。浅层：脂肪层，与腹前壁浅筋膜的脂肪层(Camper筋膜)连续。深层：膜样层，与腹前壁的膜样层(Scarpa筋膜)连续，并在腹股沟韧带下方约2 cm处附着于阔筋膜(股深筋膜)。所以尿道破裂时(球部)发生尿腹壁浸润时，尿液不致向大腿扩展。 大隐静脉起自足背内侧缘处的足背静脉弓内侧向上经内踝前方小腿内侧与隐神经相伴行膝部内后方股内侧渐斜向上前方耻骨结节外下方34 cm处，穿过筛筋膜及股鞘前壁注入股静脉。收纳：小腿和股内侧区的浅静脉外，穿筛筋膜前接纳5条属
45、支： 腹壁浅静脉：来自脐以下腹壁浅层的静脉血。 阴部外静脉：来自外生殖器的血液。 旋髂浅静脉：来自髂前上棘附近浅层结构的静脉血。 股内侧浅静脉：来自股内侧区的静脉血。 股外侧浅静脉：来自股前区外侧部的静脉血。大隐静脉的个体差异数量、位置、汇入形式个体差异较大。各静脉可单独注入大隐静脉，或其中的23支合成单干后注入大隐静脉。穿静脉：借穿静脉与下肢深静脉交通，穿静脉的静脉瓣朝向深静脉，允许浅静脉的血液流入深静脉。交通支：借交通支与小隐静脉吻合。静脉瓣：9l0对，可防止血液逆流。近侧段有两对静脉瓣，一对位于穿筛筋膜之前，另一对位于注入股静脉处。这两对瓣膜若关闭不全可致大隐静脉曲张。（2）小隐静脉在足
46、外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，再经腓肠肌两头之间上行，注入腘静脉。（3）浅动脉：股动脉进入股三角处发出3条小的浅动脉： 腹壁浅动脉：穿筛筋膜至皮下，伴同名静脉上行至腹前壁，分布于浅筋膜和皮肤。 旋髂浅动脉：穿出筛筋膜沿腹股沟韧带下方向外上方斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和浅筋膜。 阴部外动脉：23支，穿出筛筋膜向内侧行，分布于阴囊或阴阜、大阴唇。临床常将腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及其分布区作为带血管游离皮瓣移植的供区。 （4） 腹股沟浅淋巴结：腹股沟韧带下方及大隐静脉近侧段周围的浅筋膜内。810个，“T”形排列，分上、下两组。上组：腹股沟上内侧浅淋巴结、腹股沟上外侧浅淋巴结沿腹股沟韧带下方，与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴以及肛管下端的淋巴；下组：腹股沟下浅淋巴结：沿大隐静脉近侧段两侧纵行排列，收纳除足外侧缘和小腿外侧部以外的整个下肢浅层结构的淋巴。输出管穿筛筋膜，主要注入腹股沟深淋巴结，小部分注入髂外