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1、建立工程职业病危害放射防护预评价申请表单位名称法 人地 址邮 编联系人 传 真工程名称放射诊断建立工程地 点工程用途X射线影像诊断放射工作人员数总人数建立性质新建 改建 扩建持放射工作人员证人数放射工程设计单位放射工程建立单位涉及的设备台数机房间数控制室间数工程总投资概算提交资料清单请在已提交的材料前的内打“1.?中山市放射卫生技术效劳委托书?2份；2.?建立工程职业病危害放射防护预评价申请表?电子版及纸质版；3.?医疗机构执业许可证?正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件复印件；4.?放射诊疗许可证?正、副本全页复印件；5. 建立工程的可行性研究报告包括放射卫生专篇复印件；6. 机房的
2、放射防护设计方案及施工图纸电子版及纸质版；7.工程图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件未购置设备不用提交；9.放射设备有效期内的?医疗器械产品注册登记表?未购置设备不用提交；10.与申报工程相关的放射工作人员资料需核实原件,留存全页复印件；包括：?放射人员证?、?防护培训证明?、?放射体检合格报告?、?医师执业证书?、?CT工作人员上岗证?等。提交资料清单11.拟制定的防护管理相关资料电子版及纸质版。包括：?放射防护管理人员及职责?、?辐射监测大纲?、?放射设备平安操作规程?、?放射事故应急处理预
3、案?、?放射工作人员管理制度?、?放射平安联锁检查制度?、?档案管理制度?及其他相关制度。12.拟配置的防护用品相关证明资料。 包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家证明。说明提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承当法律责任。申请单位盖章：日期：工程概述辐射源概况表1 拟配置的射线装置参数装置名称型号编号额定参数生产厂家所在位置 kV/ mA拟采取的防护措施布局表3 诊断装置平面布置一览表机房名称楼层平面位置东西
4、南北上下工作场所分区拟采取的防护措施拟采取的屏蔽防护设施表4 .1 XX机房屏蔽设计一览表普通X射线机及牙片机填写机房规格长： m，宽： m，高： m面积： m2 容积： m3 单管头200 mA X射线机机房应不小于24 m2，双管头的宜不小于36 m2。牙科X射线机应有单独机房。位置材料折合铅当量mmpb国标要求四周墙东摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2 mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。透视机房各侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。西南北顶棚多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。地板控制室门机房的门、窗有其所在墙壁一样的防护厚度。机房防护门观察窗表4
5、.2 XX机房屏蔽设计一览表CT机填写机房规格长： m，宽： m，高： m面积： m2 容积： m3 面积要求不低于30 m2位置材料折合铅当量mmpb国标要求四周墙东33或2mm铅当量.33或2.5mm铅当量。西南北顶棚多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。地板控制室门机房的门、窗有其所在墙壁一样的防护厚度。机房防护门观察窗 g/cm3；钡水泥密度为 g/cm3；混凝土密度为 g/cm3。根据实际采用的屏蔽材料填写。 2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。拟采取的防护措施其他防护设施及安全联锁装置1.传片箱：不设置 、设置 ；所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度
6、 ；位置： 。2.放射性警告标志牌：不设置 、设置 ；设置个数 ；设置位置：每个机房门外 、工作区入口处 、其他 。3.工作状态指示灯：不设置 、设置 ；设置个数 ；设置位置：机房门外 、控制室门外 工作状态指示灯的警示语句：不设置 、设置 ；设置文字内容为： 工作状态指示灯连接方式为：控制室门与灯连接 、机房门与灯连接 ；其他连接方式 指示灯的供电线路连接：与X线机的低压 、高压供电线路连接；设独立控制开关 ；与机房内照明灯开关连接 ；其他供电方式 。4.平安连锁装置：不设置 、设置 ；门机连锁 、控制室与装置连锁 、其他连锁 5.装置故障系统：不设置 、设置 ；故障自动停机系统 、故障显示系统 、报警系统 6.机房与其相应的控制室设有对讲装置：不设置 、设置 。拟配置的个人防护用品表5 拟配置的个人防护用品一览表工作场所防护用品生产厂家铅当量mm数量使用者拟采取的通风设施通风措施：中央空调、独立空调，排气扇、自然通风。排气扇的功率 ,额定排风量 立方米/小时，安装位置： 侧墙离地 米或天花等。放射防护管理情况拟设立的防护管理组织机构拟制定或已制定的防护管理制度应急准备和响应拟配置的人员构成拟配置的人员一览表序号姓名性别年龄岁专业学历职称拟采取或已采取的职业安康管理情况