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1、尘肺病合并慢性肺源性心脏病临床路径职业性尘肺病合并慢性肺源性心脏病临床路径（2012年版）一、职业性尘肺病合并慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为职业性尘肺病（10：J6401）。依据职业病分类和目录尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据职业性尘肺病的诊断（70-2015）和尘肺病理诊断标准（25-2014）可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的病人。2.第二诊断为慢性肺源性心脏病（10：I27.9）。3.需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间
2、质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。（二）诊断依据。1.职业性尘肺病的诊断依据：（1）可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。（2）技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。（3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。（4）参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、
3、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如紫绀、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。（5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。（6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。 2.慢性肺源性心脏病诊断依据：根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（1）有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。（3）辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动
4、脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。3.职业性尘肺病诊断程度的划分：（1）尘肺壹期：有下列表现之一者：有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区;接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑;接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。（2）尘肺贰期：有下列表现之一者：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区;接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分
5、心缘或膈面;接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。（3）尘肺叁期：有下列表现之一者：有大阴影出现，长径不小于20，短径不小于10；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。（三）选择治疗方案的依据。根据职业性尘肺病的诊断（70-2015）和中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2016年
6、），根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.治疗原发病。2.降低肺动脉高压。3.纠正心力衰竭。（四）标准住院日为1530天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合10：J6401尘肺病编码，包括职业病分类和目录内所涉及的13中尘肺病。2.第一诊断必须符合10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、二聚体（D）、血沉、C反应蛋白（）、脑钠肽
7、（）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情可选择：胸部、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。 （七）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定72小时以上。 （八）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、职业性尘肺病合并慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性尘肺病（10：J6401），包括职业病分类和目录内所涉及的13种尘肺病。同时第二诊断为慢性肺源性心脏病（10：I27.9）患者姓名： 性别：
8、 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1530天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测(必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠
9、正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能 胸部、B超、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测(必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物临时医嘱
10、： 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血、用药指导 进行戒烟建议和健康宣教 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 基本同前 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理及生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 11 / 11