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1、安全检查用表建筑工程质量安全执法检查记录工程名称开工时间建设单位施工许可证已办 未办施工单位名 称企 业 资 质有无超资质承揽工程安全生产许可证 证号：企业经理姓名有无安全生产合格证项目经理姓名有无安全生产合格证 专职安全员姓名有无安全生产合格证监理单位名 称 ： 西 安 航 天 建 设 监 理 公 司有无工程委托监理合同 签订时间：总 监 姓 名 ： 注册情况监理人员总数： 专业配套有无监理规划及安全监理条款有无安全监理实施细则对施工单位施工组织设计及方案审查情况危险性工程深基坑 支护有无专项方案 专家论证模 板 工 程有无专项方案 专家论证起 重 吊 装有无专项方案 专家论证脚手架 工程有
2、无专项方案 专家论证其 他 工 程检查人： 检查日期：施工企业资质、建筑施工许可证、安全生产许可证检查记录表一施工单位名称：证件名称证件编号发证机关是否在有效期内建筑企业资质证件建筑施工许可证安全生产许可证总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日“三类人员”安全生产考核合格证和特种作业人员合格证、上岗证检查记录 表二施工企业名称：姓名职务（工种）证件编号发证机关、是否有效总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 主要施工机械及设施安全许可验收证明检查记录表三施工企业名称：主要施工机械及设备名称检验检测机构名称安全验收合格证明文件起重机械起重机械整体提升脚手架总监理工程师： 专业监理工程
3、师： 年 月 日施工组织设计中安全技术措施及危险性较大工程专项施工方案执行情况检查记录表四施工企业名称：安全技术措施、专项施工方案名称执 行 情 况（是否按原方案执行，是否执行工程建设标准强制性条文）总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日安全防护、文明施工措施执行情况检查记录 表五 类别项目名称检查内容及项目执行情况文明施工和环境保护安全警示标志牌已在易发伤亡事故（或危险）处设置明显、符合国家标准要求安全警示标志牌现场围挡现场采用砖砌块墙体封闭围挡，高度不小于1.8m五板一图企业标志场容场貌（1）道路畅通；（2）排水沟、排水设施通畅；（3）工地地面硬化处理；（4）未绿化。材料堆放（1）材
4、料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌；（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清运施工现场未设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾已分类存放。施工垃圾已采用相应容器或管道运输。临时设施施工现场临时用电现场办公生活设施（1）施工现场办公、生活区和作业区已分开设置，且保持安全距离。（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。配电线路（1）已按照TN-S系统要求配备五芯电缆、四芯电缆和三芯电缆；（2）已按要求架设临时用电线路电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，
5、或电缆埋地地沟。（3）对靠近施工现场外电线路，设置木质、塑料等绝缘体防护设施。配电箱开关箱（1）已按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱符合一机、一箱、一闸、一漏。三类电箱中各类电器是合格品；（2）已按两级保护要求，选取符合容量要求和质量合格总配电箱和开关箱中漏电保护器。接地保护装置施工现场保护零钱重复接地不少于三处。安全施工临边洞口交叉高处作业防护楼板、屋面、阳台等临边防护用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏杆和18高踢脚板。通道口防护设防护棚为不小于5厚木板或两道相距50竹笆。两侧沿栏杆架用密目式安全网封闭。预留洞口防护已用木板全封闭；短边超过1.5m长洞口，除封闭外四周还设有防护栏杆。电梯井口防护在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。楼梯边防护设1.2m高定型化、工具化、标准化防护栏杆。垂直方向交叉作业防护已设置防护隔离棚或其他设施。高空作业防护有悬挂安全带悬索或其他设施；有操作平台；有上下梯子或其他形式通道其他总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日应急救援预案建立和落实情况检查记录 表六施工企业名称已建立应急救援预案人员、物资配备情况1234567总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日7 / 7