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1、胸痹心痛中医诊疗指南中华中医药学会关键词：胸痹；心痛；中医诊疗标准doh 1039690issn1672-2779201123071文章编号：1672-2779(2011)一23-010602胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾
2、、肾三脏关系密切。本病相当于西医的冠心病心绞痛。1 诊断与鉴别诊断11 诊断要点 以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过 30min，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔仲、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。12 鉴别诊断121 胃脘痛 胃脘痛的疼痛部位在上腹
3、胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。122 悬饮 悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩背和左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪变化时突然发作，休息或服用药物后可缓解。123 真心痛 真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节
4、、脉微欲绝或结代等危重症状。胸痹心痛之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物后可缓解。2 辨证论治本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。21 实证21I 痰阻心脉证 证候：胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。病机：饮食不节，恣食肥甘，或忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜萎薤白半夏汤加味 (瓜蒌 12g，薤白 12g，法半夏 lOg，枳实 12g，陈皮 12g，石菖蒲 12g，桂枝 10g，
5、干姜 lOg，细辛 3g)。加减：若痰蕴化热，咳痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数者，加黄连 10g，天竺黄12g，竹茹 12g以清热化痰；若因痰阻气机，气滞血瘀，胸部刺痛，舌紫暗者，加郁金 12g，川I芎 12g，丹参 15g 以理气活血，化瘀通脉；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻 15g，竹茹 12g以祛痰息风定眩。212 气滞心胸证 证候：胸痛时作，痛无定处，时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦。病机：情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉痹阻。治法：疏肝理气，调畅心脉。方药：柴胡疏肝散加减 (柴胡 IOg，枳壳 lOg，香附 lOg，川
6、芎 10g，郁金 lOg，延胡索 lOg，炙甘草 3g)。加减：若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮 10g，栀子 lOg，夏枯草 15g以疏肝清热；若气滞日久，兼有血瘀，胸闷心痛甚者，加檀香 5g，丹参 15g，砂仁 (后下)6g以活血化瘀止痛。213 心血瘀阻证 证候：心胸疼痛，心痛如刺，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。病机：血瘀内停，心脉瘀阻。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤合失笑散加减 (桃仁 12g，红花 12g，川芎 12g，赤芍 12g，当归 12g，生地黄 12g，牛膝 12g，柴胡 6g，枳壳 6g，桔梗 3g，甘
7、草 3g，蒲黄10g，五灵脂12g。加减:兼气滞胁胀，喜叹息者，加香附12g,檀香5g以理气止痛;兼气虚，动则痛甚者，加黄芪30g，党参12g,白术12g以补中益气;若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香l0g，没药l0g，延胡索12g，降香10g，丹参12g以增强活血止痛作用。2.1 .4寒凝心脉证证候:心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。 病机:寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法:温经散寒，通阳止痛。方药:瓜萎薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。瓜萎10g，薤白10g，桂枝10g，当归12g，细辛3g，白芍15g，通草3g，丹参12g，郁金12g，甘草3g。加减:畏寒肢冷者，加
8、附子铺10g，干姜6g，巴戟天l2g以温经散寒止痛;若瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加川芎l2g，延胡索12g，桃仁12g，红花12g以活血止痛;若痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。2.2虚证2.2.1心气亏虚证证候:心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 病机:心气不足，鼓动无力，心脉不畅。治法:补益心气，畅脉止痛。方药:保元汤加减。.黄芪15g，党参10g，山药15g，炒白术12g,茯苓15g，炙甘草3g.生姜3g。加减:唇舌紫暗者，加丹参12g，当归12g以活血通脉;心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁30g,麦冬15g，玉竹12g
9、，黄精12g以益气养阴;心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，日舌生疮者，加黄连10g，焦栀子10g，菊花10g以清心宁神.。2.2.2心阴不足证证候:心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干.舌红少津，苔少或花剥，脉细数:病机:心阴不足，心脉失养。治法:滋阴养心，润脉止痛。，方药:生脉散合天王补心丹加减。太子参12g,麦冬10g,五味子6g，生地黄12g.玄参15g，天冬12g，丹参12g，当归12g，茯苓12g,柏子仁12g，炒酸枣12g，远志10g。加减:肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄12g，桑堪子12g，女贞子12g以滋肾养阴清热;阴虚阳亢，风阳上扰，头晕目眩，肢体麻木者，加珍珠母30g
10、,磁石30g，石决明15g以重镇潜阳息风;胸闷刺痛，痛有定处者，加五灵脂10g以活血通络止痛。2.2.3 心肾阳虚证证候:胸闷心痛，心悸怔仲，神倦怯寒，面色皖白，四肢不温;舌质淡胖，苔薄自，脉沉细迟。病机:心肾阳虚，失于温运，胸阳不振。治法:补肾助阳，温通心脉。方药:参附汤合桂枝甘草汤加减:，党参15g，附子10g，桂枝10g，干姜10g，炒白术12g，炙甘草6g。加减:心痛较剧者，加蜀椒1g,荜茇10g，细辛3g,赤石脂12g,乳香10g，没药10g以温阳散寒，理气活血;水肿，喘促心悸者，加茯苓30g，猪苓15g，益母草15g,泽泻l0g以活血利水消肿;四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气
11、，回阳救逆。3其他治法3i单方验方3.1 三七琥珀散:三七粉3g，琥珀3g，研细末。和匀，口服，l次1. 5g, 1日 3次。 . . 参七散;大三七、高丽参各等份，研细未，和匀，口服，l次1g，1日3次。3.2针刺主穴:心俞、厥阴俞、大椎、憻中、内关。痰阻心脉者，加丰隆、肺俞、间使;气滞心胸者，加中院、足三里、太冲;心血瘀阻者，加隔俞、血海、三阴交;寒凝心脉者.加足三里、关元、太溪;心气亏虚者，加气海、足三里;心阴不足者，加三阴交、少府、太溪;心肾阳虚者，加关元、大椎、气海。实证针用泻法，虚证针用补法，可灸。3.3穴位贴敷心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区，l日l次。4调摄与预防4.1调情志保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度。4.2节饮食饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘.饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，以保持大便通畅。4.3改变不良生活习惯生活起居有规律，戒烟限酒，缓解期要坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。4.4坚持药物治疗胸痹发作时，患者应卧床休息、吸氧，并服用可快速缓解疼痛的药物，日常坚持药物治疗，以减少发作，提高生活质最。6 / 6