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1、胸痹心痛（心绞痛）中医诊疗方案一、概述：冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变（痉 挛）导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心 肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛（包括初发劳累型心绞 痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛）、自发性心绞痛（包 括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛）、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症 状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。二、诊断:（一）疾病诊断1、中医诊断依据：（中医内科学第六版教材）（1）、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、 绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉
2、、胃脸部等，甚者可沿手少阴、手 厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含 硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关 节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心 痛表现。（2）、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分 钟，经休息或服药后可迅速缓解。（3）、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等 而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。（4）、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查， 以进一步明确诊断。2、西医诊断依据（内科学第六版）（1）、临床表
3、现：病症：a部位：主要在胸骨体上段或中段之后可涉及心前区，有手掌大小范围，甚有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个 室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出 现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2 个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于 两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。假设室性早搏在同一导联内形 态相同，且偶联问期固定者，称为单形性室性早搏。假设同一导联中室性早搏的形 态不同，但配对间期相等者称多形室性早搏。假设
4、室性早搏在同一导联内出现两种 或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。（3）病情分类按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次/min, DCG示5 次/min, DCG 示 30 次/h；按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对 间期相等。（4）病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级E持续性室速（t30次连发）室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见（W1次/h）2偶发（卜9次/ h）3 常见（10 29 次
5、/h）4频发（230次/h）A单形、单源B多形、多源C连发、成对（2次连发）成串或连发（35次连发）D非持续性室速（630次连发）（二）证候诊断.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口 干，舌质红少苔，脉细数无力。1 .心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白， 脉细弱结代。2 .阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗 汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。3 .痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力， 纳呆便澹，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。4 .气滞血瘀证：心悸、胸闷
6、，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不 遂目时容易诱发或加重,或兼有脱胀闷，得暧气或矢气那么舒,苔薄或薄腻脉细弦。5 .痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑 数。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、 茯神、远志、石莒蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。中成药：稳心颗粒等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。方药：归脾汤加减。党参、黄芭、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、 炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：
7、滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烂化）、 桂枝、当归、黄芭、元胡、甘松、炒枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、 川萼、当归、赤芍、瓜篓、元胡、甘松、苍术。5、气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红 花、川苟、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁 金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜篓、胆南星。（二）辨证选择静脉滴注中
8、药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、川号嗪注射液、复方丹参 注射液等。（三）针灸治疗1、体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用23个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、 列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、 太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针2030分钟。2、耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选34穴。中度刺激，留针30-40分钟。留针期间捻针34 次，每日1次。（四）护理起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，防止过劳。饮食：应适当的饮食
9、调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等 食。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡 的饮入量，忌食辛辣刺激性食品：体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，防止精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情 恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。四、难点分析及解题思路心律失常变化往往比拟迅速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎 样防止心律失常者这些突发情况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从 事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：提高认识水平； 掌握应急本领，做好应急准备；发挥中西医持长，治疗难治性心律失常。对
10、无 器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显病症，无需治疗。有病症时，应先向病 人解释，减轻其顾虑，并防止过度吸烟、饮洒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性 心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时，应采取 措施消除。对有潜在危险性的室性早博，应积极治疗。急需控制的室性早博可静 脉给药，首选利多卡因。五、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候疗效评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原那么。显效：临床病症、体征明显改善，证候积分减少270%。有效：临床病症、体征均有好转，证候积分减少230%。无效：临床病症、体征无明显改善，甚或加童，证候积分减少30%：2 .西医疗效判断标准：
11、参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心 律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。显效:室早完全不发作或偶有发作（ECG示5次/分,DCG示30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。（二）评价方法1 .中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2 .西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身病症积分及DCG的结果 评价。3 .生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健 康简表）评分进行评价。至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、 咽或下颌部。b性质
12、：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针 刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活 动，直至病症缓解。c诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激 发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的 当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同 样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。d持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在35分钟内逐渐消失，一般 在停止原来诱发病症的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓 解。可数天或数星期发作一次，亦可一日
13、内屡次发作。体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情 焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩 期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。、实验室及其它检查a心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。b心电图：静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或 非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收 缩等心律失常。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置 等；心电图负符试验；心电图连续监测；c放射性核素检查；d冠状动脉造影；e超声心动图；f冠状动脉内超声显像；g血
14、管镜。（二）诊候诊断1、气虚血瘀：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脉弱 而涩。2、气滞血瘀：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。3、痰阻心脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困 重。舌苔浊腻或滑，脉滑。4、阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温， 面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。5、气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多 梦。舌质红薄苔，脉弱而细数。6、心肾阴虚：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌 质红少津，脉沉细数。7、阳气虚衰：胸闷气短，甚那么胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮 肿，腰酸
15、无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。三、治疗方案：（一）中医辨证论治：1、气虚血瘀：治法：益气活血方药：参养荣汤合桃红四物汤加减。白芍药、当归、陈皮、黄黄、桂心（去 粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙），熟地黄（制）、五味子、茯苓，远志、桃 仁、红花2、气滞血瘀：治法：活血化瘀，行气通络方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川与、赤芍、川牛膝、 柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人 参，附子先前，气虚血瘀加人参，黄黄；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没 药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。静脉用药
16、：丹参注射液。中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。难点分析:此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴, 久病入络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药 物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。3、痰阻心脉证治法：宣痹豁痰，散结止痛方药：括萎蓬白半夏汤加味。全瓜篓、迷白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、 茯苓、炙甘草、干姜、细辛加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰 热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。4、阴寒凝滞证治法：辛温通络，开痹散结方药：枯萎瘫白白酒汤加减。全瓜篓、筵白、枳实
17、、桂枝、炙甘草、白酒 加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜, 蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。5、气阴两虚证治法：益气养阴，滋养心脉方药：生脉散加减。天冬、麦冬、地黄、麦冬、五味子、人参6、6、心肾阴虚证治法：滋肾益心，活血通络方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。7、阳气虚衰证：治法：振奋心阳，温煦心脉方药：参附汤含桂枝甘草汤。人参、附片先煎、桂枝、炙甘草加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆 加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加萩白、 沉香、川芽、桃仁、红花。静脉用药：参附注
18、射液（二）其他治疗临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。1、敷贴药物:白芷、赤芍、川苟各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、 白解皮、地肤子各1份。2、操作方法：上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁 和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于IcmXl. 5cm敷料中间敷贴穴上。 每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月 为一疗程。3、取穴：3.1 主穴：膻中、心俞、至阳、内关。3.2 辨证取穴：气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。气虚血瘀：气海、足三里。痰瘀互结:中月完、丰隆。心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交
19、、关元。心血瘀阻：膈俞、通里。3.3 合选用川茸嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液静滴。5、发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂。6、外科手术治疗。四、考前须知1、并发症处理1）、急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数 小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、 心肌酶谱的变化，假设诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。2）、厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白 光白或滞暗，口唇青紫，漫少，脉微欲绝等心阳欲脱病症时，为危重症象，宜 速投益气固
20、脱、回阳救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处 理。2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病， 减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。3、平时注意防止受寒、劳累及情绪激动。五、中医难点分析及解题思路难点分析：1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能 完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。2、老年人胸痹心痛病症不甚典型，有误诊、漏诊的可能。3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复 发。4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中 药治疗的切入点。5、中医特色疗法开展过程中患者依
21、从性较差，影响疗效。6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故 尚需配合西药方可治愈疾病。解题思路及优化方案1、根据病情需要应用西药或介入治疗。2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面 的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天 王补心丹，待病情稳定后再整体调整。4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身 疼痛等副作用）作为切入点,应用中医特色疗法,如予以静滴舒血宁注射液或（和） 注射用血塞通到达活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁 用活血类
22、药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切 入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观 察疗效，以便进行疗效评价。5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗 法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴 生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。注意：舌苔厚腻或痰多 者禁用。六、疗效评定评价标准（1997年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会冠 心病心绞痛及心电图疗效评定标准）（一）心绞痛疗效标准：1、显效：治疗后心绞痛病症分级降低两级。原
23、为轻、中、较重者，心绞痛 基本消失，不用硝酸甘油。2、有效：治疗后心绞痛病症分级降低一级，硝酸甘油用一半，原为轻度者， 心绞痛基本消失，不用硝酸甘油，3、无效：病症和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未到达有效程度者。（二）心电图疗效标准：1、显效：心电图恢复至“大致正常”或到达“正常心电图”2、有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv,但未到达正常水平，在主要 导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者。3、无效：心电图基本上与治疗前相同。（三）病症疗效标准：1、显效：原有病症完全消失2、有效：原有病症明显减轻3、无效：原有病症无明显好转（四）总疗效评定：1、显效：3项均为
24、显效或两项显效1项有效2、有效：1项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效3、无效：未到达显效和有效标准。心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案一、概述：心脏在正常惰况下冲动起源于窦房结，以一定范围内的频率发生 有规律的搏动并传布于心房与心室，引起收缩。心律失常是指心律起源部位、心 搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。心律失常有多种，包括心动过缓、 心动过这、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多种多样，十分复杂。本 病常见病症有心悸、乏力、头晕、晕感等，亦可无病症。我国中医药学的古典著 作中，类似心律失常证候的描述很多，散见于“心悸”、“怔仲”、“眩晕”、“晕
25、厥”、 “虚劳”以及有关脉律失常(数、疾、迟、缓、促、涩、结、代以各种怪脉)等 病篇中。二、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH / T192008)与中药新药临床研究指导原那么(中国医药科技出版社， 2006 年)。(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2 .西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南(ACC/AHA/ESC 制定，2006年)。(1)临床表现病症:最常见的病症是心悸不适,局部病人还可以出现心前区重击感、头晕、 乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床病症。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期 前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。楼动脉 搏动有漏搏现象。(2)心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0. 12s,其前无P波，其后常