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1、麻子仁丸合增液汤加减治疗功能性便秘临床研究天津中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下独立进行的研究工作和取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用和致谢之处外，论文中不包含其他个人或集体已经发表或撰写的研究成果。也不包含获得天津中医药大学或其他教育机构的学位、学历使用过的材料。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示了谢意。本人完全意识到该声明的法律后果，并由本人承担相应责任。学位论文作者签名： 日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，特授权天津中医药大学可以将本学
2、位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版。本学位论文属于（请在以下相应方框内打“”）： 1、保密，在 年解密后适用本授权书。2、不保密。学位论文作者签名： 导师签名：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日致 谢 时光荏苒，岁月如梭，在职研究生的三年马上就要结束了。值此论文完成之际，我要感谢我的恩师曹泽伟教授。导师严谨的治学作风，高尚的医德医风，敦品励学的为师风范，和广博的学识深刻地影响着我，将使我受益终生。在我整个研究生学习期间，从论文的选题、课题研究、论文的修改到最后的
3、定稿都离不开导师的悉心指导和帮助。师从三年，而且在我科工作的5年来，我学到的不仅仅是专业知识，更是研究学习的方法、开拓进取的精神和做人的道理。在此，对几年来予以我辛勤培养和热情关怀的曹老师致以诚挚的谢意！ 衷心感谢南开医院内二科所有老师的指导和帮助！ 感谢几位同门好友在学习生活中给予我的帮助！ 感谢天津中医药大学研究生院各位老师的精心培养！ 在论文写作过程中，得到了许多同学的宝贵意见，在此一并致以诚挚的谢意！ 感谢我的家人及朋友在我的求学路上给予我的理解、关怀及支持！ 最后，向在百忙中抽出时间对本论文进行评审并提出宝贵意见的各位专家、教授表示衷心的感谢！ 再次感谢所有关心帮助我的人们！49 /
4、 54目录中文摘要1英文摘要2综述 功能性便秘的中西医研究进展4参考文献8前 言10临床研究121、临床资料121.1 一般资料121.2 西医诊断标准 121.3 中医诊断标准122、治疗方法143、观察项目154、观测方法155、疗效评定标准 156、统计分析16实验结果及统计分析161、资料分析162、实验结果172.1 两组病例临床疗效比较172.2 两组治疗前后症状积分比较182.3 不良反应监测203、小结20讨论211、中医病因探讨212、中医病机探讨223、西医病因探讨234、西医病机探讨235、方药探讨24问题及展望30结 语31参考文献32攻读学位期间发表论文情况35致谢3
5、6中文摘要题目：麻子仁丸合增液汤加减治疗功能性便秘的临床研究目的：观察麻子仁丸合增液汤加减治疗功能性便秘的临床疗效、安全性，并及西药伊托必利进行对照。方法：于南开医院2013年12月至2014年2月通过相关仪器、化验检查排除器质性疾病，根据症状诊断为功能性便秘患者随机抽取60例纳入本实验研究，将其随机分为对照组及治疗组各30例。治疗组30例，给予口服麻子仁丸合增液汤加减，并随证加减中药，日一剂，水煎服，早晚各一次分服。对照组30例，给予伊托必利片，2片/次，3次/天，两组均以12周为1疗程，1疗程结束后，观察治疗组及对照组治疗前后的临床症状的改善情况，并进行统计学分析。结果：1、治疗组临床疗效
6、总有效率为 83.3%，对照组总有效率为50%，两组的临床疗效在统计学上有显著性差异（P0.05）。表明麻子仁丸合增液汤加减及伊托必利片均能改善功能性便秘患者的临床症状。麻子仁丸合增液汤加减在改善功能性便秘患者中医证候疗效上优于伊托必利片。2、两组均能改善功能性便秘患者的腹胀、腹痛、下坠、不尽感、纳呆、头晕、口臭、肛裂的症状，治疗前后均具有统计学差异(P 0.05). , .2、 , , ( ), ( ) , , , (P o. 05), , . , , ( ), ( ) , , , .3、 , : 1. . .2. : ; ; ; . 综述：功能性便秘的中西医研究进展 功能性便秘又称慢性功能
7、性便秘1（ ，）是指除外肠道或全身器质性病因以及药物因素，而以结直肠及肛门功能性改变为特征的排便障碍，其病程至少达到6个月。临床表现主要以排便困难、排便次数减少、粪质变硬或有排便不尽感为特征。流行病学资料显示，北京地区1870岁成年人慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子2，随年龄的增长，便秘的发生率和程度也随之增加。便秘已严重影响了现代人的生活质量，且在结肠癌、肝性脑病、急性心肌梗死、脑血管意外等疾病的发生中有重要作用，因此早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。现将的中西医研究进展做一综述。关键词 ：慢性功能性便秘 ；中西医 ；治疗
8、进展；综述1、 功能性便秘的诊断标准参照 2006 年国际功能性胃肠病罗马标准3，功能性便秘指持续性排便困难，便次减少或排便不尽感，需排除肠道本身和全身器质性病因及其因素同时不符合肠易激综合征的诊断标准。其诊断标准为: 上述症状的第一次发作必须已经6 个月，而且在最近的 3 个月内，症状持续时间3 月。必须满足以下 2 条或更多: a 25% 的排便存在排便费力。b 25% 的排便为块状便或硬便。c 25%的排便有排便不尽感。d 25% 的排便有肛门直肠的梗阻或阻塞感。e 25% 的便秘需要借助手法辅助。f 每周排便少于 3 次。不用通便药几乎没有松散的大便。诊断肠易激综合征的标准不充分。中医
9、诊断参照中药新药临床研究指导原则4及中医内科学5，拟定热型 ，主症: 排便时间延长，每次排便时间间隔在 72 h 以上，粪便干燥坚硬，排出困难。出口症: 肛门坠胀、便意空频，排便不尽感; 梗阻症: 腹痛，腹胀，拒按; 全身症: 口干口臭，心烦或身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数或弦实。2、功能性便秘的治疗2.1西医治疗2.1.1一般治疗 加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯，如增加膳食纤维摄取及饮水量。研究表明6结肠的运动在晨起和餐后比较活跃，所以鼓励患者建立定时的排便习惯如晨起或者餐后，可能对改善便秘有效，适度运动有助于建立正常排便反射。2.1.2 药物治疗通过一般治疗无效者可考虑药物治
10、疗。选用适当的通便药物,应以毒副作用小及药物依赖性低为原则。容积性泻剂:通过吸水后增加大便容积及肠内渗透压,增强导泻的效果。如欧车前、聚卡波非钙泻剂、甲基纤维素和麦鼓。润滑性泻剂:包括液体石蜡、甘油、蜂蜜、食用油以及多库酯类药物,可以软化大便。渗透性泻剂:通过大分子物质,在肠道内形成高渗环境,吸收大量水份使肠中容积增加,促进排便。如聚乙二醇()、乳果糖、山梨醇、甘露醇等,其中阁被美国胃肠病学会建议为A级。刺激性泻剂:葱醒类包括大黄、番泻叶、芦荟等;双苯甲烷类如酚酞、果导、蓖麻油。长期应用此类泻药可引起水样腹泻、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性反应、结肠黑变病,临床上大多限用或禁用。促胃肠动
11、力药:包括胃复安、吗丁琳、西沙必利、莫沙必利,其中西沙必利为非选择性5 - 4受体激动剂,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5 - 4受体,促进的释放,发挥促胃肠动力作用;目前最新的胃肠动力药为替加色罗和伊托必利,分别为5 - 4受体部分激动剂和多巴胺受体阻滞剂。微生态制剂:通过产生大量的生理性细菌,纠正便秘时的菌群改变,同时可产生有机酸促进肠壁蠕动,抑制腐败菌生长,减少体内腐败菌代谢产物堆积和吸收,防治肠麻痹。常用药物有培菲康、金双歧、贝飞达、整肠生等。2.1.3 心理治疗治疗的过程中应考虑患者是否存在精神心理因素,经心理测评工具,如汉密尔顿抑郁量表()、汉密尔顿焦虑量表()、症状
12、自评量表(一90)等测量证实有相关精神心理障碍者,应给予相应心理治疗,其中包括认知一行为心理治疗、心理动力治疗、催眠治疗等。2.1.4其他治疗生物反馈治疗：是一种纠正不协调排便行为的训练法,主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的,有人报道其疗效可达96%。该法及药物治疗相比具有无副作用、成本低、非创伤性等优点。灌肠疗法:适用于急慢性便秘,必要时加用甘油或泻盐等,也可用“洗肠”技术一借助仪器将过滤的水反复注入,再主动排出,促进肠道蠕动排便、清洁肠道,对于严重粪便堆积于结肠中的慢传输型便秘者,在应用非手术治疗前先灌肠。 手术治疗:对于严重慢性便秘经上述治疗无效,严
13、重影响患者生活质量甚至营养障碍者,可采取手术治疗。目前国外报道治疗结肠慢传输型便秘的术式有以下3种: 全结肠切除加回肠直肠吻合术 ；结肠次全切除加盲肠或升结肠半开直肠吻合术 ；结肠部分切除术。出口梗阻型便秘的手术治疗方法包括: 悬挂硬化萎缩疗法 ；直肠黏膜部分闭式缝扎术 ；内括约肌手法扩肛及松解术 ；经直肠镜胸膝位骶前间隙注射疗法等。这种手术虽然可恢复肠管的节律性蠕动,缩短全胃肠通过时间,但必须严格掌握适应证,同时也必须重视术后并发症，如腹泻、大便失禁，甚至复发等问题。2.2中医治疗 2.2.1中药辩证治疗益气养血,滋阴润肠:吴布炳7治疗组方药组成及用法:生首乌、生黄芪、白术各30 g,天冬、
14、麦冬、当归、肉苁蓉、黄精、柏子仁各20 g,桔梗、杏仁、枳壳各12 g。用法:每日1剂,水煎,分2次口服,10剂为1个疗程,共3个疗程。对照组给予麻仁丸9 g、五仁丸12 g,2次,10 d为1个疗程,连续口服3个疗程。 治疗组治愈196例,无效11例,治愈为94.69%;对照组治愈123例,无效83例,治愈率为59.71%。经统计学检验,2组疗效有显著性差异,治疗组疗效明显优于对照组。治疗组治疗过程中未发生不良反应。温补肾阳通便8 :将90例慢性功能性便秘患者随机分为观察组及对照组，治疗组予助阳通便汤，方药如下 ：肉苁蓉30g，牛膝20g，肉桂15g，淫羊藿30g，白术20g，山药20g，郁
15、李仁20g，厚朴20g，枳壳30g，桑椹子20g，每日1剂水煎服。对照组予麻仁滋脾丸结果 ：治疗前、后两组自身对照均有显著疗效，治疗组总有效率97.8%，对照组总有效率86.7%。两组比较有显著性差异。疏肝理脾,润肠通便: 颜义龙等9用调中通便汤治疗 43例。治疗组予调中通便汤(白术、党参、决明子、火麻仁各30 g,枳壳、白芍各15 g,杏仁、桃仁各12 g,柴胡10 g)。对照组予麻仁软胶囊,3粒日2次口服,4周1疗程。结果:治疗组优于对照组。清热增液,润肠通便: 辛红等10用增液承气汤加味治疗 125例。治疗组予增液承气汤加味(玄参、生地黄、麦冬、党参、白术、当归、肉苁蓉各15 g,大黄6
16、 g)2次。对照组予果导片,100 日1次口服,均4周1疗程。结果:治疗组优于对照组。健脾通腑，润畅通便: 杨勇军等11用同福润长塘治疗120例。治疗组用自拟 “通腑润肠汤” 的中药汤剂，自拟通腑润肠汤处方: 党参 30g，炒白术 60g，柏子仁 20g，莱菔子、枳壳、肉苁蓉、黄精、牛膝、当归各 15g，杏仁 12g。对照组用中药 “麻仁丸”的汤剂: 火麻仁、( 后下)大黄各 30g、芍药、枳实、厚朴、杏仁各 15g。两组由专人均采用煎药机煎药，统一包装，注明序号，煎液 100次，3 次/日，连续服药1 月，停药半月，再服药 1 月为 1 个疗程 ( 时间 3 个月) 。结果: 治疗组在每次排
17、便时间、肛门阻塞感、用药后方能排便、短气、腹胀、大便性状和排便费力等症状改善方面及对照组比较更明显 ( P0. 05) 。2.2.2针灸推拿治疗张氏12等采用多中心大样本试验，将3个中心255例患者分为观察组126例，电针支沟穴，对照组129例，电针支沟穴旁的空白非穴点。结果显示电针支沟穴能明显改善便秘患者的临床症状和结肠传输时间，降低开塞露和泻剂的使用率，总有效率94.4%，优于对照组的61.3% ，两者有统计学差异（P 00001 ）。赵富生13用推揉、拿抖、挤压腹部,揉按背腰、滑按夹脊等手法治疗 40例,总有效率90.0%。孟庆军14采用推拿及食疗相结合的疗法治疗 60 例。推拿: 首先
18、取脾俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，采用点、按、揉等手法，力度以患者能忍受为度。然后在腹部顺时针推拿，沿小肠升结肠横结肠降结肠走向，采用揉、推、按等手法。食疗: 核桃仁30 g、黑芝麻30 g 共捣烂，同蜂蜜 30 g、牛奶50 g 调和，每早空腹冲服。结果: 总有效率967%。金洵等15对90例患者采用两组穴位隔日交替针刺,第1组:天枢、气海、上巨虚等;第2组:中髎、下髎、大肠俞等;中髎、下髎、天枢、上巨虚配合电针治疗。每日1次,10次为一疗程。结果:治疗后,患者排便频率、排便费力程度、每次排便时间、排便不尽感、便质、便意感和生活质量各项积分均较治疗前明显改善(均P0.05），具有可比性。1.2
19、西医诊断标准 2006 年国际功能性胃肠病罗马标准。功能性便秘指持续性排便困难，便次减少或排便不尽感，需排除肠道本身和全身器质性病因及其因素同时不符合肠易激综合征的诊断标准。其诊断标准为: 上述症状的第一次发作必须已经6 个月，而且在最近的 3 个月内，症状持续时间3 月。必须满足以下 2 条或更多: a 25% 的排便存在排便费力。b 25% 的排便为块状便或硬便。c 25%的排便有排便不尽感。d 25% 的排便有肛门直肠的梗阻或阻塞感。e 25% 的便秘需要借助手法辅助。f 每周排便少于 3 次。不用通便药几乎没有松散的大便。诊断肠易激综合征的标准不充分。1.3 中医诊断标准 排便次数减少
20、，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅。常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼杂症。发病常及外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状，本病证中老年多发，女性多见。1.3.1 临床表现主症：排便次数 排便时间 排便费力 粪便性状次症：腹胀、腹痛，下坠、不尽感，纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮舌象：舌质淡红，苔黄腻脉象：细数或者滑数具备主症1项，兼次症2项，符合舌脉表现者，即可诊断。1.3.2 功能性便秘症状分级量化表表1 症状分级量化表分值症 状01
21、23主症排便次数次1-234-55排便时间 次25排便费力无偶尔时有经常 粪便性状B7-4B3B2B1次症 腹胀无偶尔时有经常 腹痛无偶尔时有经常下坠、不尽感无偶尔时有经常 纳呆无食量减少1/4食量减少1/3食量减少1/2 头晕无偶有、轻微经常、明显频繁、较重 口臭无偶有时有经常 肛裂无偶见肛裂时有肛裂经常肛裂*粪便性状：按照大便性状(表中以“B”表示)标准B1分离的硬团；B2团块状；B3干裂的香肠状；B4柔软的香肠状；B5软团块；B6泥浆状；B7水样便1.3.3病情程度分级标准轻度： 4-11分中度： 12-22分重度： 23-33分1.3.4 病例纳入标准1)符合功能性便秘诊断标准和中医证
22、候诊断标准； 2)通过相关仪器、化验检查排除器质性疾病；3)年龄在18-65岁之间；4)愿意接受本方案治疗、能按医嘱坚持治疗并签署知情同意书的患者。1.3.5 病例排除标准l)18岁以下和65岁以上患者，妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；2)合并消化性溃疡、胃粘膜有重度异型增生或病理诊断疑有恶变者；3)合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；4)过敏体质或对多种药物过敏者；1.3.6 病例剔除标准1)纳入后发现及纳入标准不符合者。 2)受试者依从性差（试验用药依从性小于80%或者大于120%)，试验中换药或停药、加药、联合使用本方案禁忌使用的药物，影响了用药安全性或治疗疗效的
23、判定者。1.3.7 病例脱落标准l)患者试验中出现不良或严重事件，发生并发症，不宜继续接受试验时，酌情可退出。2)患者在用药过程中不愿意继续接受试验。1.3.8 中止试验标准l)服药过程中，出现严重不良反应。2)试验中发现治疗药物效果不好，甚至无效，不具有临床价值。2、治疗方法治疗组：给予口服麻子仁丸合增液汤加减，并随证加减中药，方剂如下：麻子仁 30g，芍药15g，枳实12g，大黄10g，厚朴12g，杏仁12g，玄参30g，麦冬20g，细生地15g。方中重用麻子仁质润多脂，滋脾润肠，润燥通便，以及玄参养阴生津为君药，大黄苦寒泄热，攻积通便；杏仁利肺降气，润燥通便；白芍养阴敛津，柔肝理脾，麦冬
24、增液润燥，共为臣药。枳实下气破结，厚朴行气除满，以加强降泄通便之力，生地养阴润燥，用以为佐。使以蜂蜜润燥滑肠，调和诸药。综观全方，重用麻子仁滋脾润肠，玄参养阴生津，启肾水以滋肠燥，麦冬增液润燥，配伍大黄、枳实、厚朴泄热导滞，生地养阴润燥，组成攻润相合之剂。使腑气通顺，津液充足，下不伤正，主治脾津不足，肠胃燥热之脾约证。 若习惯性便秘，气短乏力者，加生白术30g 生黄芪30g。若大便粘滞不爽，腹中胀痛、气机郁滞者，加槟榔、香附各12g，沉香3g。若面色无华，失眠多梦者，加当归20g，熟地15g。若腰酸困重，小便清长，加肉苁蓉20g，郁李仁20g，锁阳12g。先加水400-600，将药物浸泡30分
25、钟，武火煎沸，再文火煎30分钟，取药汁200，每剂煎2次，将2次所得药液混匀后分为两等分，早晚分服。对照组：给予伊托必利片雅培制药有限公司.，每次2片（0.2g），每日3次，口服，以3个月为1疗程。治疗期间停用其他中西治疗药物，如抑酸药、促动力药、粘膜保护剂等，禁食刺激性食物，禁酒。两组均在1疗程结束后停止服药，并进行疗效评定。 3、观察项目 1.一般体检项目身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压、心率。分别于用药前、用药后各记录一次。 2.安全性观测血、尿、便常规、肝功能（、）、肾功能（、）、心电图。分别于用药前、用药后各作一次。 3疗效性观测项目排便次数 排便时间，排便费力 粪便性状；腹胀、腹
26、痛，下坠、不尽感，纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮；舌苔，脉象 4 其它 不良反应所出现的症状、体征观察4、观测方法采用统一表格记录患者用药前腹胀、腹痛，下坠、不尽感，纳呆、头晕、口臭、肛裂等临床表现，以后间隔15天1次，至疗程结束。症状积分按表1的症状分级量化标准具体划分记录。5、疗效评定标准 5.1 中医证候疗效评定标准(1)临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95。(2)显效：临床主要症状、体征明显改善，证候积分减少70。(3)有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。(4)无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。注：计算公式（尼莫地平法）：证候积
27、分减少百分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分1005.2、证候疗效评价标准采用尼莫地平法计算症候疗效评价，以治疗前后的主要症状积分疗效指数为根据。疗效指数=(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分100%。临床痊愈：患者的症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。显效：明显改善患者的症状、体征，70%疗效指数95%。有效：患者的症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。 无效：患者的症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。5.3、药物安全性评估 1级：安全，无任何反应。 2级：比较安全，如有不良反应，不需作任何处理，可继续用药。 3级：有安全性问题，有中等程度的
28、不良反应，作处理后可继续给药。 4级：因严重不良反应终止试验。6、统计分析所有数据采用17.0分析软件进行数据统计学分析。计量资料数据用均数标准差（）表示，同组治疗前后比较用配对 t 检验，两组比较用独立样本 t 检验；计数资料采用 x2 检验，等级资料用分析。P0.05表示有显著性差异；P0.05为无显著性差异。实验结果及统计分析1、 资料分析 本研究入组病例数60例，其中治疗组30例，对照组30例，入组病例均按照要求服药，并进行症状观察。表2 两组患者治疗前一般情况比较组别性别（例） 年龄（岁) 病程（月） 男 女对照组 14 16 54.668.63 16.316.180治疗组 12 1
29、8 54.389.12 16.345.727 注：经x2检验及t检验，两组患者以上各项指标比较，均P0.05，无显著性差异，具有可比性。表3 治疗前两组症状总积分的比较组别例数症状总积分均值tP对照组治疗组3030 16.74.15 16.973.39 0.272 0.786注：两组患者治疗前症状总积分经t检验，0.7860.05，无显著性差异，说明治疗前症状总积分具有可比性。2、实验结果2.1 两组病例临床疗效比较（见表2，图1）表4 两组病例临床疗效比较组别 n临床治愈（例，%）显效（例，%）有效（例，%）无效（例，%）总有效率（例，%）治疗组 30 5（16.7%）4（13.3%）16（
30、53.3%）5（16.7%）25(83.3%)对照组 30 1（3.3%）1（3.3%）13（43.3%）15（50%）15(50%)注：经秩和检验、卡方检验，治疗组及对照组比较，P0.01,差异有统计学意义图1 两组病例临床疗效比较图2.2 两组治疗前后症状积分比较（见表3，图2） 对照组治疗前后各症状积分比较结果如表5所示，经t检验，对照组排便次数、排便时间、排便费力、粪便性状的评分，治疗后较治疗前有不同程度改善（P0.01或P0.05）。但腹胀、腹痛，下坠、不尽感的评分，治疗后较治疗前无明显改善，且差异无统计学意义（P0.05）。表5 对照组治疗前后各症状积分比较（） 积分主要症状治疗前治疗后t值P值排便次数1.810.851.630.87