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1、诊断学基础重点10版2011级七年制中医学甲班诊断学基础复习纲要1.0水平有限，内容必有错漏，请批评指正备注：标示一定要掌握的内容标示熟悉的内容。考试时间：2014-1-6上午09:00-11:00考试地点：2119祝大家考试顺利！ 常见症状1、症状：是指患者主观感受到的异常或不适，如头痛、眩晕、呼吸困难、腹痛等；体征:是指医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等。2、发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)（考名词解释）1)稽留热:体温持续于3940以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.2)弛张热:体温在39以上,但波动
2、幅度大,24小时体温差达2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.3）间歇热：高热其及无热期交替出现，体温波动幅度可达到数度，无热期（间歇热）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4)发热过程3阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5）发热机制： 体温调定点上升 体温调节中枢直接受损 产热过多6)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和
3、代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热3咳嗽的性质 干性咳嗽：指咳嗽无痰或量少，见于急性咽炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、肺癌、二尖瓣狭窄等。 湿性咳嗽：指带痰液的咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。4.痰的性质及量1. 铁锈色痰: 高热2-3天后，大叶性肺炎。2. 粘白成丝: 白色念珠菌感染3. 大量浆液痰有粉皮状物质：肺包虫病4. 大量痰有分层现象: 支扩，肺脓肿5. 粉红色泡沫样血痰: 急性左心衰肺水肿5、咯血及呕血区别鉴别咯血 呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化。出血前症状喉部
4、痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便无（如咽下血液时有）有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰引起上消化道出血三大病因：消化性溃疡、食管及胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。6呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率节律及深度的异常，严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参及呼吸运动7、三种肺性呼吸困难表现鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉
5、挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现（重点掌握）吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸8心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐
6、位减轻.表现为:劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度（考名词解释）夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.18、呕血的常见原因 食管疾病,如食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管及胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症19、呕血出血量的估计:a) 出血量达5以上可出现大便隐血试验阳性;b) 达60可出现黑便;c) 胃
7、内蓄积300时可出现呕血;d) 出血量一次达400以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e) 出血量达8001000以上可出现周围循环衰竭20、呕血及便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便) 呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便21、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.134.2时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸22、三种黄疸的
8、鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状及体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒胆红素测定30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失正常明显增高可增高正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变23、,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛如尿道炎、前列腺增生（考名解）24、抽搐及惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩
9、,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.25、意识障碍分类及表现:觉醒障碍: （考名词解释）A. 嗜睡, 是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝。刺激停止后，又迅速入睡。 昏睡, 患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。 昏迷, 意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。按程度不同可分为：浅昏迷、深昏迷。B. 意识模糊, 是一种常
10、见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动，但定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。C. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.26、浅及深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)检体
11、诊断1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、 叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、 血压的测量方法，注意事项，记录方法，血压正常范围 ：14090/9060三种测量体温的方法，正常值，适用人群 口温：36.337.2；婴幼儿及意识障碍者不宜使用 肛温：36.537.7；适用于小儿及神志不清的患者 腋温：3637；腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染6、体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种7、体重指数:体重指数是
12、衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重()/身高2().如体重指数24为超重;体重指数28作为肥胖的标准.8.常见面容: 急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部及发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等; 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血. 肝病面容: 面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌
13、缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症. 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. 伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者. 苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风. 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者 肢端肥大症面容:头颅
14、增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症. 病危面容: 亦称面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者. 面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位: 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期; 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者; 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位
15、.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参及呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.) 十种步态：痉挛性偏瘫步态，剪刀步态，醉酒步态，小脑性步态，慌张步态，跨阈步态，蹒跚步态，间歇性跛行，共济失调步态。11, 皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物
16、。特点:1) 黄疸引发者特点:A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。2) 胡萝卜素增高引发：A， 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。B， 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C， 血中胆红素不高，D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。3) 服用药物者：A， 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。皮疹：1) 斑疹：只是局部皮肤发红，一般不高
17、出皮肤。见于麻疹初起、斑疹伤寒丹毒、风湿性多形性红斑。2) 玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。对伤寒或副伤寒具有诊断意义。3) 丘疹：直径小于1，除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害，见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4) 斑丘疹：在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，成为斑丘疹。见于风疹、猩红热、湿疹、及药物疹等。5) 荨麻疹：又称风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿。主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现的快，消退也快，消退后不留痕迹。见于各种异性
18、蛋白性食物或药物过敏。12,红疹及出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.13,蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.蜘蛛痣的发生一般认为及雌激素增多有关。肝功能障碍使体内雌激素灭火能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。（考大题，答定义、机理、临床意义）肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤; 左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌); 右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏
19、器癌肿(如肺癌,食管癌)15、 头部不随意颤动见于病;及颈动脉搏动节律一致的点头运动,称 征,见于严重主动脉关闭不全.落日眼见于脑积水.16、 上睑下垂：双侧见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。17、 巩膜黄染：多见于显性黄疸。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其它黄色色素增加，如胡萝卜素和阿的平。18、瞳孔大小的改变 瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)19、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹
20、粘膜斑,是麻疹的早期特征.20、草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.21、扁桃体肿大的分度(三度)1) I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓2) 度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和度之间;3) 度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.22、口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.23、颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等24、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增
21、高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:25、甲状腺肿大的分度: 不能看出肿大但能触及者为I度; 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为度; 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为度听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.26、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见及慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.(胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等)27、正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.28、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义 肺炎,重
22、症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)29、呼吸频率:成人呼吸频率为1222次每分;呼吸及脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分.30、库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深，呼气短促），病人不感呼吸困难的呼吸，又称为酸中毒大呼吸。见于尿毒症、糖尿病酸中毒等疾病。31.潮式呼吸: 潮式
23、呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至120秒,暂停期可持续530秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等32.间停呼吸间停呼吸又称呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.33、触觉语颤的定义及方法，增减意义、1) 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.2) 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音
24、或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤3) 语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.4) 语颤增强见于: 肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞34、正常胸部叩诊音（4种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊. 肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨及肋软骨相交处.35肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线
25、,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为68.（肺上界峡，右肺尖占锁骨内侧1/3，宽35）36、胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.37、三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性质粗糙管样沙沙声, 但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.38、异常呼吸音听诊意义
26、，（一） 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等(3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄（二） 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张（三） 病理支气管肺泡呼吸音39、二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通
27、过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺及支气管病变,如肺水肿(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿)40.听觉语音的定义及方法，增减意义1) 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“”长音,喉部发
28、音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.2) 听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.3) 听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张41、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.42.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;原发性或继发性胸膜肿
29、瘤;肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死;胸膜高度干燥:如严重脱水;其他,如尿毒症.43、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。鉴别 视诊 触诊叩诊 听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱,呼气延长多无减弱肺空洞正常或凹陷局部减弱居中或偏患侧
30、增强鼓音,破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失(20岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸;胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽. 当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱)44、心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0处，搏动范围的直径约:2.02
31、.5处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.45.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于: 生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动 病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病.46、震颤定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,及在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征47.震颤及杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时
32、,则仅能听到杂音而触不到震颤.48、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外23处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.49.左右心界的组成: 心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨及胸骨附着处.50.心浊音界改变的原因:（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液）51、心脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.
33、52、心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音53、早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.54、 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则.第一心音强弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症55、二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动; 三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.56、第一、二心音的鉴别:区别点第一心音S1第二心音S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖
34、部心底部及心尖搏动及颈动脉搏动关系及心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现及心动周期的关系S1及S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长57、第一心音增减意义: 增强：常见于A.二尖瓣狭窄.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭58、第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高
35、,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.59、钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而及S2相似,心率增快,收缩期及舒张期时限几乎相等,此时听诊S12酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.60、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:1) 生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，
36、使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在青少年更常见。2) 通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）3) 固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。4) 反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变
37、宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，61、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时及原来的S12组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 62、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.63、心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.64、主要额外心音比较:鉴别S3舒张早期奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩击音最响部位心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第3,4肋间或两者之间心尖部和
38、胸骨下端左缘处最响体位左侧卧位平卧或左侧卧位平卧位或坐位体位无影响出现时间第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后约0.07s第二心音后约0.1s声音性质低调,音弱,占时约0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调,有时尖锐响亮呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气末,压迫肝脏后更响产生机制心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动临床意义儿童及30岁以下的年轻人严重
39、心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期奔马律特征 有心率多超过100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)u 钟摆率：心机有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使S1失去其原有特征而及S2相似，同时因心搏加速使舒张期明显缩短，而收缩期及舒张期的时间几乎相等，此时听诊S12酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆率。当钟摆率时心率超过120次/分钟，酷似胎儿心音，称为胎心率，提示病情严重。以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。65、杂音的特性及听诊要点：1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常及病变部位有关. 2)心
40、动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期及舒张期均出现但不连续则称双期杂音3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色及音调的不同4)强度及形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)66、器质性及功能性杂音的区别鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般
41、在2/6级以下心脏大小心房，心室增大正常(心尖区全收缩期杂音在级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)67、心脏杂音产生的机制： 1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全：4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张68、 的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音.69、 定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.70、连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.71、心包摩擦音: 心包炎时心包
42、脏层及壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.72、周围血管征有哪些？特点如何？4) 水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。（发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）5) 枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及及心跳一致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不
43、全、甲亢、严重贫血）6) 双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即杂音。（主动脉瓣关闭不全）7) 毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。（主动脉瓣重度关闭不全）73、异常脉搏:1 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; 2 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等.3
44、重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病4 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.74、肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.u 75、毛细血管搏动征:用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,及病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.76、二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征（考选择题）病变视诊触诊叩诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音2亢进,分裂,肺动脉瓣区 杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,