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1、12康复医学康复医学笔记第一章：康复医学概论一、康复概念：采取一切有效措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者从反社会。内涵：医疗康复 教育康复 社会康复 职业康复服务方式：康复机构 上门康复服务 社区康复、二、康复医学概念：是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病伤残者康复的方法。对象、范围：（疾病损伤导致各种功能障碍的患者）急性伤病后及手术后的患者 各类残疾者各种慢性病患者 年老体弱者康复医学的主要病种：截肢，关节炎，手外伤，颈、肩、腰腿痛，脑卒中，颅脑损伤，脊髓损伤，骨科、神经科疾病。康复医学的组成：康复医学理论基础：解剖、运动、生理、病理
2、、生物力学 康复评定：康复治疗的基础，始于评定，止于评定 康复治疗技术：物理疗法（PT）作业疗法（DT）言语疗法（ST） 心理疗法 文体疗法（RT）中国传统疗法 康复工程（RE）康复护理（RN）社会服务（SW） 临床康复三、康复医学的原则：功能训练、整体康复、重返社会。四、康复医学的工作方式：特点团队协作。五康复流程：急性康复期（12周） 慢性阶段康复治疗（数周至数月） 回归家庭或社会六、残疾问题概念：残疾指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度 地丧失正常生活、工作或学习能力的一种状态。广义的残疾包括病损、残障，是人体身心功能障碍的总称。导致障碍的原因：疾病 营
3、养不良 遗传因素 意外事故 物理、化学因素 社会心理因素残疾分类：（ICIDH）：病损、残疾、残障。 病损是指生物器官系统水平上的残疾。 残疾是指个体水平上的残疾。（活动受限） 残障是社会水平上的残疾。（参与受限） （ICF）功能损伤、活动受限、参与受限。残疾标准：视力残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾。残疾康复目标：改善身心、社会、职业功能，使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极、生产性的生活。残疾预防：一级预防：减少各种病损的发生。（预防接种） 二级预防：限制或逆转由病损造成的残疾。（高血压病） 三级预防：防治残疾转化成残障。（假肢）第二章：康复评定一、康复评定概念
4、：用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的过程。重要性：康复医疗始于评定、止于评定。 康复评定决定康复医疗。 没有康复评定就没有康复医学。目的：明确功能障碍情况 制定目标确定方案 判定效果，修正治疗 判定治疗结果特点：广泛使用指数法、量表法 分期评定，反复多次第一节：运动功能和感觉功能评定一、 关节活动度评定概念：关节活动度又称关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧。（主动被动）关节活动异常的原因：关节本身的疾病 关节外的疾病影响关节活动度的生理因素：关节的解剖结构，关节周围软组织性质二、 关节活动度测量工具：通用量角器步骤：解释目的，争取合作确
5、定体位，进行测量固定近端关节，防止连带作用测量主动关节活动度（AROM）以及被动关节活动度（PROM）三、 肌力评定肌力：指肌肉运动时最大收缩的力量极力测定：是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的最大收缩力量，以评定肌肉的功能状态。目的：用来判定有无肌力障碍以及障碍的范围和程度。肌肉的分类：原动肌：在运动的发动和维持中一直起主动作用的肌肉。 拮抗肌：与原动肌作用相反的肌肉。 固定肌：为了发挥原动肌对肢体运动的动力作用，必须肌肉相对固定的一端所附着的骨骼或更近的一连串骨骼充分固定。参与这种作用的肌群称为固定肌。 中和肌：是抵消原动肌收缩时产生的一部分不需要动作的肌肉。肌肉收缩的类型：等长收缩：静态
6、收缩，收缩时关节不活动，肌肉长度不变，张力增加。 等张收缩：动态收缩，收缩时关节活动，肌肉缩短，但张力保持相对恒定。（缩短向心性收缩，增长离心性收缩） 等速收缩：速度恒定（非生理性收缩）影响肌力的因素：肌肉的横截面积：正比 肌肉的募集：与募集数量、神经冲动发放量成正比 肌肉的初长度：正比 肌纤维的类型：白肌纤维（快），红肌纤维（慢），由白肌纤维数量决定四、 徒手肌力检查分级：级别名称标准相当正常肌力的0零（O）无可测知的肌肉收缩01微弱(T)有轻微收缩，但不能引起关节运动102差（P）在减重状态下能作关节全范围运动253可（F）能抗重力作关节全范围运动，但无法抗阻力504良好（G）能抗重力，抗
7、一定阻力运动75正常（N）能抗重力，抗充分阻力运动100检查方法：从抗重力位（3级）开始 能抗重力：观察是否能抗阻力及抗阻力的程度来确定3、4、5级肌力 不能抗重力：触摸被检查肌肉来确定1、2级肌力适应症及禁忌症： 适应：下运动神经元损伤、原发性肌病 禁忌：局部炎症、关节腔积液、关节不稳、局部严重疼痛、严重的高血压和心脏病注意事项：单侧肢体病变，先检查同名健侧肌肉，便于对比 选择合适的测试时间，疲劳、运动及饱餐后不宜进行 不适用于上运动神经元损伤的疾病 根据体位来安排检查顺序 阻力施加原则：方向、位置、时机、逐渐递增五、器械肌力检查（肌力3级时使用）1、握力：握力计进行测量，握力指数（握力/体
8、重100）进行评定，50正常2、背肌力（背位力）：拉力计进行测量，拉力指数（拉力/体重100）进行评定，男：150200，女：100150正常3捏力：捏力计进行测量，正常值30%握力4等速肌力测定：等速电子测力机机型测量，角速度恒定，客观准确六、肌张力评定概念：肌肉组织在静息状态下的一种不随意、持续的、微小的收缩 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，主要取决于外周神经与中枢神经系统的支配情况。一、肌张力异常：1、肌张力增高：痉挛（折刀现象）：由牵张反射过高所致，以速度依赖性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征。 特点：开始阻力大，终末阻力突然减小，常有椎体内系障碍所致（2）强直（僵硬）：无论做
9、任何方向的关节被动活动，对同一肌肉而言，运动起始和终末端抵抗感一致，常由椎体外系障碍所致。 铅管样强直：关节范围内存在持续的，始终如一的阻力感。 齿轮样强直：有阻力与无阻力交替出现。2、肌张力低下3、肌张力紊乱：一种以肌张力损害，持续的和扭曲的不自主为特征的运动功能亢进性障碍。二、肌张力的手法检查：1、 一般检查：病史检查，视诊检查，触诊检查，反射检查，被动运动检查，摆动检查，伸展检查。2、 肌张力增高的评定：0级无痉挛1级肌张力轻微增加受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放2级肌张力轻度增加在ROM的后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的
10、阻力3级肌张力明显增加在大部分ROM中，肌张力均较明显的增加，但受累部分仍较易的被移动4级肌张力严重增加被动运动困难5级僵直不能动3、 肌张力低下的评定：轻度肢体能短暂处于抗重力位能完成功能性活动中至重度肢体不能抗重力，不能维持规定姿势不能完成功能性活动三、平衡与协调功能的评定：1、 平衡能力的评定：平衡指在不同环境和情况下维持身体直立姿势的能力平衡反应受外力作用后，人体稳定受破坏后，恢复或建立新的平衡的过程三级平衡：静态平衡自动态平衡他动态平衡评定方法：观察法：静态平衡坐位、站立 动态平衡稳定极限测定 重心转移能力测定量表法：Berg平衡量表总分56分，低于40分有摔倒危险仪器评定法：平衡测
11、试仪评定平衡障碍的程度和病变部位，评定康复治疗效果，进行平衡训练。2、 协调功能评定：协调人体产生平稳、准确、有控制运动的能力协调运动的分类粗大运动和精细运动协调功能协调各组肌群的收缩与放松共济失调小脑功能不全性协调障碍 基底节功能不全性协调障碍 脊髓后索功能不全性协调障碍协调功能评定从五个方面进行评定：交替或交互动作、协调功能、精细运动、固定或维持肢体、维持平衡和姿势。常用检查方法：指鼻试验观察受试者动作是否稳定、准确指指试验观察受试者对方向、距离改变的应变能力轮替试验观察受试者动作的协调性跟膝胫试验观察受试者动作是否稳定、准确以及对方向、距离的判断能力四、步态分析：步态是一个人的行走模式，
12、即行走的表现形式。步态分析对人体行走的功能状态进行对比分析的一种生物力学的研究方法。步行周期行走时，从一侧足跟着地到同侧足跟再次着地为止。步行周期：支撑相一侧足跟着地到同侧足尖离地的阶段（60%） 摆动相一侧足尖离地到同侧足跟着地之间的阶段（40%） 双支撑期一次步行周期中有两个双支撑期（20%）1、基本参数：步长行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离，正常为5080cm步幅行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所行进的距离，正常为100160cm步频单位时间内行走的步数，正常95125步/min步速单位时间内行走的距离，正常1.2m/s步宽左右两足心之间的横向距离足偏角足底中心线
13、与步行方向之间的夹角2、步态分析法：（1） 定性分析法：采用目测观察患者行走过程，将评定所得的各项结果与正常步态相比较，做出步态分析的决定。（2） 定量分析法：借助专门的设备对步态进行运动学和动力学的分析。3、临床常见异常步态：（1）偏瘫步态：常见于中风偏瘫 足下垂、内翻 膝关节伸展 划圈步态（2）剪刀步态：常见于小儿脑瘫下肢呈交叉步态。（3） 帕金森步态：常见于帕金森病 步行启动困难，步幅缩短，阵发性加速，不能随意停止及转向。五、 感觉功能的评定：1、感觉人脑对于直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应，个别属性包括大小、形状、颜色、硬度、湿度、味道、声音等。2、感觉的分类：一般感觉：浅感
14、觉、深感觉、复合感觉 特殊感觉3、浅感觉的检查方法：（1）触觉：检查顺序面部、颈部、上肢、躯干、下肢（2）痛觉（3）温度觉4、深感觉的检查方法：（1）运动觉 （2）位置觉 （3）震动觉5、复合感觉检查方法：（1）皮肤定位觉患者闭目，评定者以手指或棉签轻触患者的皮肤某处，让患者用手指指出触摸的部位。正常误差：手部3.5mm 躯干部12分提示独立自理能力严重受限；16分提示有严重残疾二、Barthel指数评定（一）评定内容10项，总分100分，针对BADL，分四个等级：自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖（二）评定标准（三）结果分析BI40分的患者康复治疗效益最大。注意：Barthel指数评定100分
15、不代表能独立生活。（四）改良Barthel指数分五个等级：完全独立、最小帮助、中等帮助、较大帮助、完全依赖三、Katz指数（一）评定内容：将ADL分为六项内容：洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食。 注意：六项内容评定顺序不能随意变动。（二）评定标准和结果分析：AG七个功能等级良：A全部6项活动均能独立完成（6） B能完成全部6项活动中的任意5项（5）中：C只有洗澡和其他任意1项不能完成（4） D洗澡、穿着和其他任意1项不能完成（3）差：E洗澡、穿着、上厕所和其他任意1项不能完成（2） F洗澡、穿着、上厕所、转移和其他任意1项不能完成（1） G所以6项活动都不能完成（0）四、功能独立性评定
16、（FIM）(一)评定内容1、包括躯体运动功能和认知功能两大部分。2、涉及日常生活活动的6个方面，包括：自我照顾、括约肌控制、体位转移、行走、交流和社会认知；总共18个评定项目（13项运动性ADL，5项认知性ADL）FIM评定内容：分类具体项目自理活动进食、梳洗修饰、洗澡、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所括约肌控制小便管理、大便管理体位转移床、椅、轮椅、厕所、浴盆、淋浴室行进步行（轮椅）、上下楼梯交流理解、表达社会认知社会交往、解决问题、记忆（二）评定标准每个项目分为七个功能等级，分别评为17分，分为独立、有条件的依赖、完全依赖三个层次。1、独立：7分：完全独立不使用辅助器具6分：有条件的独立需要
17、使用辅助器具或超时间、不安全2、有条件的独立：5分：监护或准备不需身体帮助4分：最小量帮助需身体帮助，患者主动用力程度75%3分：中等帮助需更多身体帮助，患者主动用力程度50%75%3、完全依赖： 2分：最大帮助需大量身体帮助，患者主动用力程度25%50% 1分：完全依赖靠他人帮助完成，患者主动用力程度25%（三）结果分析每项计分后总汇：总分126分，最低18分126分：完全独立 108125分：基本独立 90107:极轻度依赖7289分：轻度依赖 5471分：中度依赖 3653分：重度依赖1935分：极重度依赖 18分：完全依赖Barthel指数和FIM评定区别：内容：BI评定主要针对患者的
18、躯体功能进行评价，FIM评定不仅评价躯体功能还包括患者心理、精神功能的评价。1、FIM能更全面整体的反应患者ADL的情况。等级：FIM评定每个项目7个功能等级，BI评定4（5）功能等级2、FIM反应患者障碍水平或需要帮助的量的方式上更精确。注意：FIM不能代替BI评定。社会功能评定一、定义：1、（WHO）在不同文化背景及价值体系下，生活的个体对他们的目标、愿望、标准以及自身相关的事物的生存状况的认识体验。2、QOL的内涵：（1）QOL是一个多维的概念，由人的躯体、心理和社会功能等方面决定。 （2）QOL是评定对象的主观体验。 （3）QOL具有文化依赖性，建立在一定的文化价值体系之上。二、评定方
19、法：（一）观察法：适用于不能作答或难以提供可靠信息的患者，如精神病患者、痴呆患者和植物人。（二）询问法：检查者避免诱导被检查者思路（三）自我报告法三、常用的生存质量评定量表（一）世界卫生组织生存质量测定简表（WHO/QOL26，WHO/QOLBREF）包括躯体功能、心理状况、社会生活、环境条件及综合等五个领域的26个项目。（二）健康状况调查简表（SF36）1.、以健康作为重点的综合评定表。2、包括8个领域：躯体功能、生理职能、身体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、精神健康，共36个项目。3、性质：主观评定量表。4、换算得分=（实际得分该方面可能的最低得分）/（该方面可能最高得分可能
20、最低得分）100%（三）ESCROW Profilef表1、以社会水平评定为重点2、客观评定QOL的代表性量表（四）费城精神量表改良版（PGC）主观评定QOL的代表性量表使用于老人（五）生活满意指数量表A主观的QOL量表运动疗法 一、概念：根据疾病的特点和患者功能情况，利用生物力学的原理，借助治疗器械或手法操作以及患者自身的参与，通过主动或被动的方式，改善人体功能障碍，满足日常生活需要的一种治疗手段。二、分类：被动方式被动运动 主动方式辅助运动、主动运动、抗阻力运动1、被动运动：运动时患者不用力，动作由外力完成：适用于各种原因导致的肢体运动功能障碍患者（肌肉瘫痪、肌力极弱）保持关节活动范围。2
21、、辅助运动：部分在外力的辅助下，部分通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。 适用于患者肢体肌肉已有收缩，但力量尚不足以抵抗自身重力的患者。3、主动运动：在不依靠外力也没有外部阻力的情况下，全部由患者主动用力完成的运动。 适用于能克服自身重力进行运动，但不能对抗阻力（3级）进行运动的患者。4、抗阻力运动：患者必须克服外部的阻力才能完成的运动。 适用于肌肉力量不但能克服自身重力，而且能对抗其他阻力（4级）进行运动的患者。三、运动疗法的治疗作用及临床运用（一）治疗作用1、预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬等并发症2、维持和改善运动器官的功能3、增强心肺功能4、促进代偿功能的形成和发展5、提高神经系统的调
22、节能力6、增强内分泌系统的代谢能力7、调节精神和心理（二）临床运用1、适应症（1）运动系统疾病：四肢骨折、脊柱骨折、关节术后等（2）神经系统疾病：脑血管意外、颅脑外伤、脑性瘫痪（3）内脏器官疾病：心肌梗塞、高血压、冠心病、动脉硬化、肺气肿等(4)代谢障碍性疾病：糖尿病、骨质疏松等四、常用运动疗法技术（一）关节活动度训练目的：改善和维持关节活动范围，利于患者完成功能性活动。常用方法：被动运动、主动运动、辅助运动1、被动运动（1）关节可动范围运动维持现有的关节活动范围，预防关节挛缩。（2）关节松动技术（3）持续性被动活动（CPM）早期、持续性、无痛范围内运动：改善关节活动范围、缓解疼痛、消除术后并
23、发症。2、辅助运动（1）器械练习（2）悬吊练习（钟摆样运动）3、主动运动（1）适应面广，不受场地限制（2）主要用于治疗和防止关节周围软组织挛缩和粘连，保持关节活动度（轻度）（3）徒手体操（二）关节松动技术1、概念：治疗师在关节活动的允许范围内完成的一种手法操作技术，临床上用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等。基础：利用关节的生理运动和附属运动方式：被动活动患者的关节作用：维持改善关节活动范围、缓解疼痛。（1）生理运动：关节在生理范围内完成的运动，如关节屈伸、内收、外展等。可由患者主动完成，也可由操作师完成。（2）附属运动：关节在生理范围之外，解剖范围之类的运动，如关节滚动、滑动、分离等
24、。不能自己主动完成。2、常用手法：牵引、分离、摆动、滑动3、手法分级：maitland四级分级法（1）I级：在关节活动范围允许范围的起始端，小范围、节律性的来回推动关节。（2）II级：在关节活动允许范围内，大范围、节律性的来回推动关节，但不接触起始端和终末端。（3）III级：在关节活动允许范围内，大范围、节律性的来回推动关节每次都接触到终末端，感觉到关节周围软组织的紧张度。（4）IV级：在关节活动的终末端，小范围节律性的来回推动关节每次都接触到终末端，感觉到关节周围软组织的紧张度。4、手法等级选择：I、II级适用于因疼痛而引起的关节活动受限。 III级适用于关节疼痛并伴有僵硬。 IV级适用于关
25、节周围粘连、挛缩引起的关节活动受限。5、治疗作用：（1）缓解疼痛（I、II）（2）改善关节活动范围（III、IV）（3）增加本体反馈6、临床运用（1）适应症：力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍：关节疼痛、肌肉紧张、痉挛；功能性关节制动。（2）禁忌症：关节活动过度、急性关节炎、未愈合关节骨折。7、操作程序（1）患者体位：舒适、放松、无痛（卧位、坐位）（2）治疗前评估：根据问题主次，选择有针对性手法（3）手法操作强度：活动范围大的关节手法强度大（4）手法操作幅度：疼痛，达到痛点而不超过；僵硬，超过僵硬点。平稳、有节奏。（5）手法操作时间：1520分钟（三）肌肉牵伸法1、概念：拉长挛缩或短缩软组
26、织，以增强其延展性、降低肌张力、恢复关节活动范围的治疗方法。（1）对象：关节周围软组织（2）目的：防治发生不可逆的软组织挛缩；预防或降低运动时出现肌肉、肌腱损伤。2、牵伸方法：手法牵伸、机械装置牵伸、自我牵伸（1）手法牵伸：通过手动力量牵拉来增加挛缩组织的长度和关节活动（2）机械装置被动牵伸：利用小强度的外部力量，较长时间作用于缩短组织。 牵伸力量：重量牵引、滑轮系统、活动夹板。 牵伸时间：至少20分钟（3）自我牵伸：自己完成一种肌肉伸展性训练。是巩固疗效的主要措施。 牵伸力量：利用自身重量（四）肌力训练技术1、肌力训练在康复中的作用：（1）负担重物、保护关节（2）改善骨的新陈代谢，提高骨质量
27、（3）避免和减少骨损伤发生几率2、肌力训练的基本原则：（1）抗阻训练原则（2）超量恢复原则：肌力训练要引起患者一定程度的疲劳才能取得明显治疗效果掌握适宜联系频度：下一次联系在上一次练习后的超量恢复阶段进行，一般每日一次或隔日一次。3、肌力增强技术训练方法肌力0级：传递神经冲动练习（主观努力尝试肌肉收缩）肌力1、2级：辅助运动肌力3级：主动运动肌力4级：抗阻力运动（1）等张训练（动力性训练）适应症：35级肌力训练方法：基本方法举哑铃或沙袋、拉力器、治疗师外力等。渐进性抗阻练习法、牛津法、离心练习。（2）等长训练（静力性练习）适应症：25级肌力训练方法：收缩10秒，休息10秒，每组10次。多角度的
28、等长训练。优缺点：优点：关节不产生活动的情况下增强肌力确定：角度特异性（3）等速训练在肌腱、韧带愈合的早期或存在关节内病变时不适宜使用训练方法：A等速向心肌力训练：慢、中、快速，功能适应性训练 B等速离心肌力训练：向心收缩/离心收缩训练同一组肌群 离心收缩/离心收缩训练主动肌和拮抗肌两组肌群 C短弧等速肌力训练：限定活动范围比较：优点缺点等长收缩1、不需借助仪器、不受环境限制操作方便 2、训练中不伴有关节活动：关节制动、疼痛患者适用主要增强静态肌力，具有明显角度特异性等张收缩1、增强全关节活动范围的肌力 2、改善局部血液、淋巴循环，改善关节、软骨营养1、训练时，较强肌群可能替代较弱肌群进行收缩
29、 2、关节挛缩、关节疼痛、制动时不能使用等速训练1、运动速度、强度、范围可预先设定，精确 2、安全性较强设备昂贵、操作费时、人员专门培训（五）增强耐力训练技术1、耐力是持续进行工作的能力。肌肉耐力练习全身耐力练习：增加心肺功能为主要目的，适合于心肺疾患及需要增加耐力的体弱患者。2、耐力运动处方（1）方式：运动强度不宜过大，采用大肌群活动一步进行，健身、游泳、划船、登山、太极拳。（2）强度（核心部分）：通过客观指标反应运动强度最大吸氧量百分数：5070%VO2MAX代谢当量：1METS= VO2MAX/3.5靶心率：180（170）年龄（3）时间：2030min（4）频度：23次/周（5）运动程序：准备、训练、整理3、注意事项：（1）身体检查（2）循序渐进（3）训练与良好生活习惯像结合（4）禁忌症：心肺疾病活动期，严重高血压、冠状动脉硬化、中度以上的瓣膜病变等。 2016级针灸推拿一班 （仅供内部传阅）