温病学讲义刘景源.docx

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1、温病学讲稿 刘景源，教授、主任医师、研究员1943年生，河北省唐山市丰润区人。毕业于北京中医学院（现北京中医药大学），毕业后留校工作，曾任教于中医基础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室，从事中医教学、临床、科研工作近四十年，曾讲授任应秋内经研习拓导讲稿） 程士德中医学基础讲稿 王洪图内经讲稿） 李德新中医基础理论讲稿 丛书突出以下特点：一是权威性。入选名家均是中医各学科的创始人或重要的奠基者，在中医界享有盛誉；同时又具有多年丰富的教学经验，讲稿也广_刘景源温病学讲稿一是其数十我教学生涯的积淀。入选名师均是全国中医药院校知名的优秀教师，具有丰富的教学经验，是本学科的学术带头人，有较高知名度。

2、二是完整性。课程自始至终，均由专家们一人讲授。三是思想性。讲稿围绕教材又高于教材，专家的学术理论一以贯之，在一定程度上可视为充分反映其独特思想的专著。四是实践性。各位专家都有丰富的临床经验，理论与实践的完美结合能给读者以学以致用的动力。五=是可读性。讲稿是讲课实录的再提高，最大限度地体现了专家们的授课思路和语言风格，使读者有一种亲切感。同时对于课程的重点和难点阐述深透，对读者加深理解颇有裨益。 在组稿过程中，我们得到了来自各方面的大力支持，许多专家虽年事已高，但均能躬身参与，稿凡数易；相关高校领导也极为重视f提供了必要的条件。在此，对老专家们的亲临指导、舛整理者所付出的艰辛努力以及各校领导的大

3、力，支持，深表钦佩，并致以诚挚的谢意。人民卫生出版社2007年12月 温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。温病学，就是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门学科。因为温病学所包含的病种非常广泛，所以它对多种急性发热性疾病的辨证论治都有重大指导意义，充分地彰显了中医治疗急症的优势。因此，加强滠病学教学，普及温病学知识，使温病学的理论更广泛地指导临床实践，在当前乃至今后都具有重要的意义。 这本之用。 本书分为上篇、中篇、下篇三大部分。“上篇总论”分为六章，分别讲述了温病学的形成与发展、温病的概念、温病的病因与发病、温病的辨证、温病的常用诊法、温病的治疗等

4、内容。为佼读者更全面、系统地了解与温病学形成有关的历代主要著作及主要温病学名家的学术观点，书中对温病学的形成与发展作了较详细的讲解，这是本书的特色之一。“中篇各论”分为八章，分别讲述了风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头痘、烂喉痧八种温病。在每个病种里，都分别讲述了概念、病因病机、诊断要点与辩证论治。书中时每个证候都进行了详细的分析，对方荆也作了详细的阐释，还对某些相疑似的方证作了鉴别分析，这是本书的特色之二。为了使读者对每个病种的传变规律形成一个完整的印象，书中在每个病种后都附有传变规律及证治简表，使读者一目了然，这是本书的特色之三。“下篇温病学名著选讲”分为二章。第一章“评介一昊鞠通学

5、术思想探讨”重点介绍了在中医学领域里是一个很重要的学科，它涉及的范围很广，对 临床各科都有实用价值。从温病学的性质来说，它应该是临床课程，但是 其中又有很大一部分是讲基础理论知识，所以历来就把它列为从基础向临床 过渡的桥梁课程，可以说是临床基础课程。从临床的角度来说，曾经有人主张 把温病学的内容归入内科学中，这种做法应该说不太合适。为什么？因为 温病涉及到很多发热性疾病，而发热性疾病不只见于内科，如外科、妇科、儿 科、五官科等都可以见到，所以必须把它作为单独的一门课程提出来。温病学 说与伤寒学说不一样，它形成的年代较晚。人们对伤寒病的认识很早，从东汉 末年张仲景著伤寒论：，伤寒就形成了完整的学

6、说，它本身有一套完整的理 论体系，后世对它的研究也非常深入。在黄帝内经中虽然也提到了温病， 但是并不多，后世发展得也比较缓慢。温病学说形成的时期应该说是清代的 中期，到现在也就是260年的时间，所以说它在中医学领域里是一个年轻的学 科，是经过历代医学家的不断努力才逐渐形成的，而且在形成与发展的过程 中，学术思想也在不断发展，最终才形成了完整的学术体系。因为温病学 涉及到的古代医学书籍和学术观点较多，所以学习温病学兢应该首先对它的 形成与发展过程有一个比较详细的了解。 在谈这个题目之前，首先要了解什么是温病、什么是温病学。温病与伤寒 都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是

7、寒邪； 而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。由于病因不一样，所 以温病与伤寒的发生发展规律以及辨证论治都有很大的差异。温病学就是研 究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门学科。中医学对温病的认识 从根源上应该说导源于中医学的经典著作黄帝内经。从黄帝内经开始， 温病学的形成与发展经历了一个漫长的历史时期，这个过程可以分为三个大 阶段。第一个阶段是战国至隋、唐时期。战国时期是公元前475 -221年，到秦 厂一刘景源温病学讲稿一 始皇统一六国结束。这段时间出现了中医学的经典著作黄帝内经，还有和 。 它同时期而稍晚的难经，在这两部书里都有关于温病的论述。而后，在东 汉末年张仲景的伤

8、寒论、金匮要略方论以及隋、唐时期的一些重要医学 文献中，对温病的论述逐渐丰富。 1. 与难经关于温病的记载 在黄帝内经中，提出了温病的病因、病名及某些症状，比如素问生 t 气通天论中说：“冬伤于寒，春必病温”，的基础上对温病进行研究，所以应该说温病学说起 源于黄帝内经。 在黄帝内经之后，就是难经D难经五十八难中说：“伤寒有五： 有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在这里，“伤寒”这个名词出现了两 次，一个是“伤寒有五”；一个是“有伤寒”o“伤寒有五中的“伤寒”，是广义 伤寒，是一切外感病的统称。就是说，当时把所有的外感病都称为伤寒，范围 很广。“有伤寒”中的“伤寒”，是狭义伤寒，是一个具

9、体的病种，就是张仲景的 伤寒论中所讲的太阳中风与太阳伤寒这两种证候。也就是说，这两种证候 是真正的外感寒邪所导致的急性热病。而湿、热、温与寒邪无关，湿温、热病、 温病当然与伤寒不同。可见在难经中已经提出了湿温、热病、温病与伤寒 是并列的两大类外感病。也就是说，在广义伤寒的范围里，把钋感病分为两大 类，一是伤寒类，它包括中风与伤寒；一是温病类，它包括湿温、热病、温病。 难经中虽然提出了这样的问题，但还是把温病放在广义伤寒里，还是没能 脱离黄帝内经的范围，还认为温病的病因是“冬伤于寒”o 2伤寒论与对温病的认识 伤寒论的作者张机，字仲景，南郡涅阳人，就是现在的河南省南阳地区 L一上篇总论 一刘景源

10、温病学讲稿的人。他的生卒年代大约是公元150-219年。张仲景生活的年代是东汉末， 年、三国时期，与华佗、曹操都是同时代人。这个时期由于连年战乱，外感病非常多，疫病也非常多，导致了人口的大量死亡。张仲景在伤寒论序里写得很清楚，他的家族人口很多，有200多人，从建安纪年起，不到10年的时间，就 因为外感病而死亡了100多人。由于当时没有有效的治疗方法，就激励他“勤求古训，博采众方”，研究这一类疾病的治疗方法，而著成了伤寒杂病论o这部书著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚烧的意思。就是说，由于连 年的战乱，遭到兵火洗劫，使原书散佚。后来经过西晋太医令王熙（字叔和）对他所得到的残本进行整理编次而流传

11、于世。什么叫编次呢？就是指王叔和把他收集到的伤寒杂病论散乱的书简加以整理，按照他的想法编排次序， 重新确定了书名，称为伤寒论。这不是张仲景原来的书名，原书名是伤寒杂病论。当然，原书名中的“杂病”二字准确与否也需要讨论，下面还要讨论这个问题。 为什么讲温病要讲伤寒论呢？因为伤寒论中提到了温病的内容。比如在伤寒论平脉法篇里说：“师日：伏气之病，以意候之，今胃之内，欲有伏气，当须脉之。”这里所说的“伏气”指的是什么？当然不是伤寒，因为伤 寒是感而即发，冬天感受寒邪当时就发病。感受寒邪当时不发病，邪气伏于体内，以后再发，就称为“伏气”o关于伏气伏在哪里，什么时候发病的高：；睾：题，书中也有说法。在伤寒

12、论伤寒例中就接着讲这个问题：“阴阳大论云：中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。署病者，热极重于温也。”这句话明确指出了寒邪是“藏于肌肤”，这是讲“伏气”所伏的部位。至于什么时候发病，文中说“至春变为温 病，至夏变为暑病”o也就是说，伏邪至春、夏发病。这是中引用的，简称就是“太阳上篇？中 有较详细的论述。“太阳上篇”第1条是太阳病辨证的总纲，文中说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这句话是说，凡是太阳病初起，都有脉浮，头项强痈，恶寒的临床表现，是太阳病初起的共有症状。第2条说：“太阳病，发 热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，这一条讲的是太阳中风的具体

13、症状。第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这一条讲的是太阳伤寒的具体症状。第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，这一条讲的是太阳温病的具体症状。在“太阳上篇”前六条中提出了三个证候名称，一个是太阳中风；一个是太阳伤寒；一个是太阳温病。实际上“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，就是太阳中风的定义。 上篇总论J 广一刘景源温病学讲稿一 “或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，就是太 阳伤寒的定义。“发热而渴，不恶寒者，为温病”，就是太阳温病的定义。太阳 中风、太阳伤寒、太阳温病，这三个名词就是明确地把太阳

14、病分成了三类：一 类是中风，一类是伤寒，一类是温病。“太阳病”是什么意思呢？太阳病是表 证的代名词，因为足太阳膀胱经主一身之表，所以太阳病就是表证。太阳中风 与太阳伤寒都属于表寒证，其中太阳中风是表虚证、太阳伤寒是表实证，而太 阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？前面已经讲了，它是伏气 发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发。 它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴， 不恶寒”o但是它从里向外发也是发到体表来，所以也属于太阳病。关于太 阳病的治法，伤寒论中指出：太阳中风，“桂枝汤主之”；太阳伤寒，“麻黄汤 主之。”但是太阳温病

15、怎么治疗？条下无方，没有下文。为什么会是这样？这 个问题很值得讨论，后人就进行考证，考证的结果就认为，伤寒论中关于温 病的内容丢失了。为什么这么说？下面就具体分析一下这个问题。 o他在序中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹 念，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，：芋；乃勤求i 抟古训，博采众方，撰用、九卷、八十一难、阴阳大论、胎 囊+并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。”序中所说的是他的家族人 薯黎茎：以往有二百余口o文中的。稔。字，就是年的意思，谷物一熟为一 “稔”，从建安纪年以来，不到十年的时间，就死亡了三分之二，也就是一百四 十口左右。“伤寒十居其七”

16、，三分之二中的十分之七，就是大约有一百口人 死于伤寒。面对这么悲惨的局面而束手无策，对他是个很大的刺激，于是他就 “勤求古训”，对紊问、（就是炅枢经）、八十一难（就是难 经）、阴阳大论、胎胪药录，这些古代的医学书籍反复进行研究，又“博 采众方”，搜集当时民间的治疗的方剂，“并平脉辨证”，结合自己诊脉辨证的 临床经验，著成伤寒杂病论，一共是十六卷b 这段话中有两个疑点o一个疑点是，在伤寒卒病论集里写了“为伤寒 杂病论合十六卷”o就茌这篇序里就有两个书名：一是伤寒卒病论，一是 伤寒杂病论。那么，这部书的名称到底是还是-书，也是张仲景所著，但这部L上篇总论 一刘景源温病学讲稿 书并不是王叔和整理的，

17、是北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的故纸堆里发现 ； 了一部名为金匮玉函要略方的残书，这是伤寒杂病论的节略本，里面有 I 与伤寒论相同的内容，也有不相同的内容，后来经过林亿等人校订整理，删 I 掉了与伤寒论：相同的内容，保留了论述杂病与妇人疾病的部分，题名为金 ： 匿要略方论。这部书虽然以论述杂病为主，但它是否就是张仲景所说的十 J 六卷中的那六卷，也不得而知。 j 后世对那六卷的内容有两种不同看法。有人认为，书名是伤寒杂病 ： 论，其中十卷是伤寒，那六卷就是杂病。也有人认为，书名是伤寒卒病论， f 那六卷就是温病。为什么这么说？因为卒与猝同义，是忽然、突然、仓促之意， l 就是快的意思o的作者

18、吴又可为代表。还有一种观点认为，“伤寒卒病” I 是个合称。“伤寒”是指仿寒病，“卒病”是指温病。因为温病是外感温热邪 I 气，相对来说，温病比伤寒发生、发展更快，所以称之为“卒病”，伤寒卒病论 ： 就是“伤寒温病论”是这两种病变的合称。持这种观点者以伤寒温疫条翥言：豪： 的作者杨栗山、应该是十卷加六卷，其 ： 中十卷是论伤寒，另六卷是论温病，这六卷由于亡佚于兵火而失传了。因为它 I 论温病的内容失传了，所以后世对温病的认识就不如对伤寒的认识深刻。在 I 这一点上，他们的看法是一致的。从原书来看，伤寒论确实对伤寒病的论 ： 述非常详细，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病讲得都非常详

19、 I 细，但是对温病只零零落落地提到了一些内容，没有一个辨证论治的体系，所 J 以古人说它是“详于寒而略于温”。为什么会是这样？因为伤寒论只有十 ！ 卷，那六卷没有了，这个谜就解不开了，就认为是把温病的内容丢失了。因为 【 现在见到的里关于温病的那 ！ 些内容是王叔和伪造的，不是张仲录的原文。这种说法有没有道理？我觉得 I 道理不充分。为什么？我认为王叔和没有必要伪造这部分内容，他有自己的 l 著作脉经，如果他想伪造，可以把他的观点写到他自己的著作里去，没有必 I 要往伤寒论里加。另外，云”o阴阳大论虽然已经亡失，无从考 I 证，但是王叔和也没有必要伪造这么一段话加在与金匮要略 方论：这两部书

20、中都涉及到了关于温病的内容，但是记载不多，只是零散地见 于各篇之中。 由前面所讲的内容可以看出，从战国到东汉末年这段历史时期中，中医学 对温病已经有所认识，对温病的病名、病因、临床表现以及治疗都有所涉及，但 都是散在的，内容不多，并没有形成一个完整的理论与临床体系。因为黄帝 内经、难经、伤寒论、金匮要略方论这囚部书历来都被视为中医的经 乍，特别是伤寒论，它是现存的第一部讲辨证论治的重要临床经典著事黧 ：以后世把它称为“方书之祖”，称张仲景为“医圣”。因为伤寒论里提 甚病，所以在很长的一段历史时期内，后世的医家一般都认为伤寒论 型舌薯雾治法也就包括了温病的治疗在内o对外 感病初起的治疗用辛温解表

21、，而温病初起是表热证，不能用辛温解表，可见伤 寒法不能完全包括温病的治疗a虽然伤寒论里的一些法、一些方对后世温 病学派很有启发，而且直到今天也被采用，但是并不能说伤寒论就包括了 温病。因为是经典著作，被历代医家所尊崇，所以从它问世以后 一直到公元1200年左右这一千多年的时间里，人们对温病的认识始终不能 跳出、对温病的认识 继伤寒论之后，隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病有关的内 L一上篇总论一刘景源温病学讲稿容。隋代巢元方主持编写的诸病源候论，大概成书于公元610年，o从书名来看诸病源候论，“源”是指病因，“候”是指证候。这部书对各种疾病的病因与证候进行了分析，其中把温病列为三十四候，对

22、它的病因和证候进行了分析。但是只有三十四候，从内容上看，虽然比等书的条目清楚，但是并没有形成辨证论治的体系D 唐代孙思邈的备急干金要方大约成书于公元652年，千金箕方）大约成书于公元681年。在这两部书里，关于温病的记载，在伤寒论的基础上又有所发展，特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个方剂，对后世温病学派有很大的启示o对温病病因与发病的新见解 伤寒补亡论的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之间，字子和，号白云先生，后世多称他为郭白云。伤寒补亡论大概成书于公元1181年。在这部书中，郭白云提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这段话

23、说得非常明确，他既承认伏寒化温可以导致温病，同时又特别提出温病也可以由“春自感风寒温气”而发病，与冬天的寒邪无关。这种春天新感邪气发生温病的学术观点，是对温病病因与发病学的新见解，为后世把温病分为伏气温病与新感温病弼大类别提供了依据。从温病分类学的角度来看，伏气温病与新感温病，二者的区别在于：伏气上篇总论J !夸丫 厂一刘景源沮病学讲稿一 温病初起就以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有 的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而 且以里热为主，称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不同，它初起必然有 一个明显的表证过程，然后再由表入里。这两类温病

24、的病种不同，初起的治法 也不同。可以说，新感温病的学说发端于郭白云，这个学说是很有创见的新理 论。从战国一直到隋、唐，都认为温病是伏邪引起发病，这种学术观点持续了 - 一千三百多年。在这段漫长的历史时期内，中医学对温病的认识始终是在伏 气学说这个范围内徘徊，没有大的进展，直到宋代的郭白云才明确提出了温病 也有因新感而发病的学术观点，为后世研究伏气温病与新感温病的区别开拓 了思路，郭氏书中所说的内容虽然不多，但是价值很高。 2素问玄机原病式等书对温病治疗学的贡献 在金、元时期，对温病学贡献最大的应该说是“金元四大家”之一的刘完 索。他是北宋末年到金代的人，字守真，号通玄先生，因为他生于河北省的河

25、 ： 间府，就是现在的河间市，所以后世就称他为刘河间。他的著作很多，具有代 表性的有素问玄机原病式，、对伤寒与温病之区别的诠述 医经溯洄集的作者王履，字安道，江苏昆山人，生于元末明初。他在 医经溯涸集中明确地指出：“温病不得混称伤寒。”至于温病为什么不能混 称为伤寒？二者的区别在哪里？他说：“伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在 表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之温病、热病后发于天令喧热之 L一上篇总论 一刘景源温病学讲稿时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足 以解之。”这段话说得很明确，伤寒的发病季节是冬季感寒邪，发病特点是受邪的当时就发病，病变部位“在表”，

26、病机是“闭其腠理,：因为寒主收引，受寒邪之后，皮肤、毛孔、肌肉收缩，腠理闭塞，所以治疗非用辛甘温的麻黄、桂枝这 类药物组成方剂发散寒邪不可。温病、热病不是外感寒邪当时就发病，而是“后发于天令喧热之时”o从这句话可以看出，他认为温病是伏邪发病，是冬天感受寒邪，当时不发病，寒邪潜伏在体内，郁而化热，到春季气候温暖，阳气升发腠理开泄体内的郁热从里向外发所以他说温病的病因与发病是“j 郁自内而达于外”。明确指出不是外来的寒邪由体表向里去，而是体内蕴1il的热邪从里向外发。“郁其腠理”这句话，是说温病与伤寒的病机不同。伤寒是“寒邪在表，闭其腠理”，因为寒主收引，腠理是闭塞的，所以非辛温发散不可。温病是热

27、邪从里向外发，火热郁于体表发散不出去，而导致气机郁滞jff无出路，体表并没有寒邪，腠理并不闭塞，所以非用辛凉、苦寒、酸苦的药物组成方剂治疗不可。治疗温病不用“散之”，而是用“解之”，是指应当周辛凉、苦寒、酸苦来清解里热，不能用辛温发散。这段话虽然还没有完全脱离伏气温病的框框，但是他明确地指出了伤寒与温病病因、病机、治法的不同。伤寒是寒 邪在表，闭塞腠理，治疗必须用辛温发散；温病是热邪从体内向体表而来，郁滞。务。，在腠理，治疗必须用寒凉清解。 吴鞠通在温病条辨，自序中说：“至王安道，始能脱却伤寒，辨证温飞r一病。”就是说，王安道第一个从理论上突破了伤寒论用辛温解表法治疗温病的旧习，阐明了温病的辨

28、证与治法。这个评价是相当高的，但是吴鞠通也指出：“惜其论之未详，立法未备。”吴鞠通提得很中肯，王安道虽然从理论上对 ，温病与伤寒的病因、病位、病饥、治法的不同进行了阐述，摆脱了伤寒论的束缚，但是论述并不详细，立法也不完备。这是因为，在王安道那个时代，温病学还没有发展到那么高的水平，所以他也不可能把温病学形成一个完整的理 论体系。除了郭白云、刘河间、王安道之外，这_时期还有一些医学家也对温 病进行了研究，如宋代的庞安石提出，西北之人，用麻黄桂枝解表，但到了南方，就应该加凉药。由上面所讲的内容可以看出，宋、金、元时期，经过一些医学家的努力研究，中医学对温病的认识有所提高，育所进步，提出了温病与伤寒

29、不同，治法也应该有所区别但是在这个时期，仍然没有形成温病辨证论治的完整体系，可以说温病学是在萌芽的基础上有所成长，所以把这个时期称为温病学形成与发展过程中的成长阶段0 1 上篇总论一j广一刘景源温病学讲稿一 第三阶段是明清时期。温病学的形成与发展时期是在明代和清代，特别是明代的后期至清代的中期，温病学说开始形成，而且形成以后发展得很快，所以这个时期的温病学著作较多。 1论暑病 伤暑全书的作者张鹤腾，字风逵，安徽颍州人（现在的阜阳人），生卒年代大约是公元1557-1635年。他是进士出身，官至户部陕西司郎中，所以后世多称其为张司农。伤暑全书共两万多字，对暑病的论述有独到之处，特别是在治法方面他提出了“署证不分表里，一味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下”的观点。这句话被叶天士引用到叶香岩三时伏气外感篇中并加以发挥。叶氏说：“张风逵云：暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下，可称要言不烦。”可见他的学术观点对后世颇有启示。这部书成书比吴又