《刘景源温病学讲稿(10页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《刘景源温病学讲稿(10页).doc（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、-刘景源温病学讲稿-第 10 页著名伤寒学家、内科医家李翰卿先生从医60余年，治学济人，学验俱丰，崇尚经典并能融合历代各家之长，善用经方且兼博采后世时方之精，临证最善起沉疴于妙用小剂之中，救危难于精析夹杂之间。李老所传俱为真知灼见，读后收获良多。本文便整理了李老43则临床辨证心法与广大读者同享。1辨证要结合整个证候群进行综合分析，不要单凭某一症状。如伤寒的证候群和温病的证候群好辨，假如单凭一“恶寒”症，究竟属风、属寒、属湿、属热，如何能认清呢？因此，辨证一定要注意四诊合参，综合分析，方不致误。2若表里证俱在时，症状是区别表里多少的关键；虚实证俱在时，脉、色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键；但对
2、大实如羸状或至虚有盛候的患者必须按腹，若腹满硬痛拒按则为实，腹软喜按者为虚。3寒热真假之辨别关键，一在于舌苔的干燥与否，二在于口渴喜冷与否。真热假寒，必见舌苔干燥，口渴喜冷；真寒假热，则舌苔多润滑，口虽渴而不喜冷饮。当明辨之。4虚火上逆（炎）有两种情况，一是阴虚，须用滋阴降火；二是阳虚（虚阳外越），须用引火归原。阴虚水不济火而致虚火上炎者，小便必黄赤，脉必兼数，兼见面赤、唇红或口鼻出血、齿痛、齿衄等症；如系虚阳外越者，为阴盛龙雷之火浮越，亦现面赤、口渴、烦躁等热象，但口虽渴而不欲饮，小便必清长，脉沉小兼迟或浮大无根（尤其须注意右尺之脉），更有下肢发凉的见症。二者性质不同，当明辨之，不可误人。5
3、伤寒是百病的基础，伤寒之方，通治百病，善治伤寒者，杂证自易，确实如此。例如，承气汤不是单纯治伤寒的，当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。曾用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证，均取得良效，特别是一些危急重证，用之更是得心应手，往往一剂承气，即可救危难于既倒，使病人转危为安。人用当归四逆汤治疗冻疮，我曾用桃核承气汤治疗宫外孕均一一说明一个道理，即伤寒为百病之基础，伤寒方通治百病，关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律，临证运用，才会得心应手。6小儿之热，如手心热盛，多为肠胃积滞，每以保赤万应散开泄之而愈；如手背热，多系（或兼）表证，宜疏风清
4、热，发散清解之。7高热证要注意其兼表、兼里各个方面。兼表者，多无汗，间有恶寒；兼里者，必大便秘，腹胀痛拒按。前者宜汗，后者宜下，看证无误，才能取得效验。8战汗一症，多出现于外感热病病程中，为邪盛正虚之时，突然出现战栗，继而全身汗出，是正邪交争之象。有战后脉静身凉而愈者，此为正盛邪去，有战栗而不汗出者，或战而汗出不泽者，或战而汗出太过者，均属正虚之危象。若战而汗出太过，来复汤、既济汤可急用之；战而不汗者，可啜温水以助之，必要时可助以强心剂；汗不止，脉仍大者，以葡萄糖之类辅佐之。热性病过程中，若突然肢冷、脉伏，即应考虑战汗之显蛔，做好救治准备。9湿，有寒湿、湿热，有在表、在里，有在上、在下之分，但
5、都必须以湿为主，寒热只属兼证，居从属地位。如若热胜于湿，寒胜于湿，则不在湿证范围。必须明辨其主次，这是诊断中的一个关键之处。10痰证，要辨别寒热虚实。热痰黄而口渴，溺赤，用竹沥、胆星有效。若病垂危之喉间痰鸣者，忌之。此属虚痰、寒痰之属，因三焦火衰，土崩水泛所致，医学从众录中风篇曾论及，可参阅之。11.太阳头痛大部分为后头部疼痛，但根据临床，也有前头部痛者，因为太阳经脉起于目内眦，上额交巅也，但必须具有发热恶寒、项强脉浮等方能正确，因为这是感冒风寒的表证。12阳虚兼外感风寒者，宜用麻黄附子细辛汤治之。但要考虑夹杂的主次，是阳虚为主稍感风寒呢，还是外感为主稍兼阳虚。前者附子多用，麻黄用量宜少；后者
6、，则按麻黄附子细辛汤原比例用之。如病情稍久，可改用麻黄附子甘草汤，必要时还须加入人参。所以临床必须细心体会分析，方能用之妥当。13循衣摸床，撮空理线，也属于肝风内动之范围，有实有虚，从全身证候、舌苔脉象综合分析，实者宜下，虚者大小定风珠之类可选用。14亡阳有二，一种为亡阳厥逆，一种为阳气飞越。亡阳惊狂，卧起不安者，属于后者。这种阳气飞越，以阴虚不能潜阳者为多见，临床见症，必须有脉数、喜冷之阴虚现象，如属下寒迫阳上越者，必须从实际证候上体验才对。15腹满身重，难以转侧，有属湿者，也有属热者。如阳明篇内白虎汤证，即有腹满身重难以转侧，必须综合舌苔脉象及全身症状分析，才能诊断无误。16吐衄为热伤阳络
7、所致，但热须辨实热、虚热。如突然发病者，体壮实者，脉象有力者，夏季之时发者等，多为实热，症见舌苔黄、口苦、便秘等，便为确据。另一种，久病者，或热病之后期者，脉虚数者，或素有阴虚情况者，即应以虚火论治。17升阳之药，什么时候可用呢？如带证、崩漏、腹泻日久，导致清阳下陷者。又治头部之病，用升阳药的机会多，但脑充血者忌用。用药方面，都要抓住它的适应证和禁忌证，才有把握。18喘无善证。喘之陈发者，以虚证为多。19费绳甫有一治胃火郁结之案，甚佳，当细心留意体会。临床上遇到口吐冷沫之症，当然应以寒断之，可问题在于用温药而更盛，此时又不能用苦寒，所以滋胃阴以清胃火，实属良法。但我们不能因为有此案而怀疑吐冷沫
8、之症。开始用药寒热乱投，常致影响以后用药，所以开始用药不宜太乱，用量不宜过大，即是这个道理，当注意之。20消化性溃疡，一般应采取芍药甘草汤加减治疗。曾治一例，因其遇冷即发，用芍药甘草附子汤好转。所以，临证用药，不能拘于常法，而应细心辨证。21曾治一西医认为是麻痹性肠梗阻之病人，经诊为虚寒夹实之证，融合黄龙、温脾、大承气之意，一剂即减轻。再诊，右脉稍有力，左脉沉，此为兼有郁结，再加香附，一剂则梗阻现象基本解除。22痢疾初起兼发热，多为表热，葛根等为必用之药。曾治一小孩，9岁，患暴发型痢疾，因兼表热，给以葛根芩连汤加银花、连翘，一剂即热退。一般如系热痢、白痢，用白虎汤，赤痢用白头翁汤（不兼表证）加
9、减。便涩的加大黄以疏通之，亦为治痢之要则。23凡泻证，泻前即痛，泻后痛止者，此为有夹实的征象，治宜补中寓泻。如系胃苓汤证，亦须少加入大黄、枳实方可。24曾遇一例再障贫血，审其证系肝气郁结，用逍遥散治之好转。凡遇再障贫血，应从肝、脾、肾三个方面辨治。如脾的方面，血为水谷之精气，由脾胃所化生，若脾胃伤，何以生？但导致脾胃受伤不能生血的原因又是什么，需要进一步辨识，找准这个原因，即可治好。上述从肝论治用逍遥散，仅系一个方面。25曾治一失眠患者，多时不愈，诊之发现下腹部有压痛，考虑为瘀血，用桃仁、赤芍、枣仁、茯神等，予数剂，显著好转。此失眠即由于瘀血所致也。26痹证昼轻夜重者，阴邪在阴分也。遇风雨阴晦
10、而甚者，此阴邪犯阳分之证也。得暖遇热而甚者，此湿热伤阴之火证也。体重者，为感湿之着痹证也。用散风除湿之行痹方而不效者，属寒湿之证。痛处发红，按之仍热，为风化为热之证也。27痹证，其在皮脉者易治，在筋骨者难已。五痹日久入脏，其人中虚者，难治多死；五痹日久，不见五脏痹之症状者，为脏实不受邪，易治。28痹证大抵知痛知痒者易治，不痛不仁者难医。入脏者死，留连于筋骨之间者，痛久难愈，留于皮肤之间者易治。29虚劳须分阳虚与阴虚，其共同点为盗汗、脉数、经闭、咳嗽等症，不同点为阳虚畏寒，不喜热饮，阴虚畏热，口干口渴，喜饮，当辨别清楚。30数脉有虚有热，数而无力为虚，虚劳之证脉皆数，其中数而有热象为阴虚，数而无
11、热象为气虚。临证遇数脉，宜详辨之。31大脉属虚（大虚有盛候），当结合病史及临床见症加以分析，如属热盛者，即白虎汤证的一面，当不难辨认。这种脉象，老年患者居多，或久病之后亦可见到，不论阳虚、阴虚都有，尤当细加辨之。32真武汤，用治喘证、咳嗽、气短、心脏病等，辨证着眼点在于有水气而属寒性者，用之即效。本方为治阳虚不能化水而设，虚者应加人参，临床如见浮肿不得卧，小便不利，畏凉喜热，皆可用之。33乌梅丸证之特征即上热下寒，如发现呕吐蛔虫，心中痛热，气上冲胸，并有腹泻，即属此证，细心体会，不难辨识。久痢之寒热夹杂者，亦可用之。曾治一胆道蛔虫症，疗效很好，但必须符合上述证候特征，才会有效。34伤寒论小建中
12、汤小柴胡汤条，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先予小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。这两种证候常易混淆，示人以腹痛胀之证候，须先分清这两个方面，前者属于虚寒，后者属于肝气不舒，即小柴胡汤去黄芩加芍药之意，非叫人先用小建中试之，而后再用小柴胡也。35补中益气汤治中气下陷变生诸证，问题在于什么是中气下陷，我们如何去辨识它？只有辨清是中气下陷，用之才效。如临床见到久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂、胃下垂、崩漏不止、白带日久而多、小便多而频等，都可首先考虑是否中气下陷，再审其全身症状，必有倦怠懒言，多汗，气短，脉虚，或大而无力，则不难辨识。36礞石滚痰丸主治顽痰怪证，应用目标为体格壮实，有热，口苦，痰粘稠，便
13、秘者，脉象必沉滑而有力，舌苔粘腻。至于控涎丹，为逐饮之剂，无此证之热象，痰清稀者宜之。37升麻葛根汤，宜于麻疹将出未出之际，而伴有腹泻者宜之。其表证常兼有目痛鼻干不得眠，口稍渴。阳明热甚者禁用。无下陷之机者，亦勿用。至于发斑者，宜犀角化斑汤，勿须透表。疹则必须透达，故多宜升散之剂。38月经痛连乳胀痛者，多属肝经，兼腰困者，多属肾。前者逍遥散加减，后者川断、杜仲等选用，但临床多混合出现，孰轻孰重，用药当权衡之。39曾治一女性患者，呕吐较剧，饮食入口即吐，伴有月经过多疾患，左脉沉，已20天，胃部尚有拒按、便秘。此病为肝郁导致胃气不降，为寒热虚实夹杂之证。仿干姜黄芩黄连人参汤之意，加半夏、当归、大黄
14、、旋覆花、代赭石等品，效果很好。40白带一证，总的来说不外湿热、寒湿郁结几个方面，问题在于我们如何辨其性质，这就需从全身症状来鉴别。如兼胸满、胁胀、嗳气、寒热，脉沉弦（尤其左脉），即可考虑肝郁的一面，同时肝郁可影响心，又可影响脾，临床务须随机应变。例如，用逍遥散时，如有心悸失眠、血虚诸症之时，可合归脾；有肝热之征时，宜加丹栀；如日久，又兼肾虚者，可合六味。必须是审证明确用之才有效，否则乱用妄用是不会有效的。41黄带，为妇科常见的证候。傅青主有易黄汤的方子，然黄带也有不同情况，究竟哪一种黄带适用易黄汤呢？以药测证，当为子宫有湿热，兼脾肾两虚者，可以用之。同时，不是脾阳虚而是脾阴虚的情况下可用，症
15、见带如浓茶，气味臭秽，饮食减少，不喜燥热，腰困带多。42病情是复杂的，寒热虚实常交互出现，临床须在这些方面多留意。如曾治一妇女产后之病，表现为呕吐、腹泻、口苦、胃脘有压痛，平素是虚寒体质，当然产后为虚，腹泻为虚象，兼有体质偏寒，拒按为实，口苦为热，证情是复杂的，给以人参补虚，干姜温中祛寒，半夏止呕，大黄去其实兼清泄其热，一剂即愈。43一产后病患者，系剖腹产，产后腹胀，经西医检查，为继发性肠梗阻。经会诊，发现两个特征：一是吐痰清稀量多；二是腹虽胀，无明显拒按，鼓肠较剧，微热。拟方二陈汤加莱菔子、大腹皮、柴胡、桃仁、益母草等，服后即减轻。又治一例产后鼓肠，审证系瘀血，拟当归、川芎、桃仁、乳香、没药
16、、大腹皮、台参，亦治愈。因无明显寒热，故药亦不用温凉之品。总之，必须抓住主要环节，用药恰如其分，自然见效。本文选自中国百年百名中医临床家：李翰卿（中国中医药出版社出版，王象礼，赵通理 主编）沈氏女科12味家传效药妙用12味传统效药沈氏女科都有妙用，现述要如下：1.仙鹤草扶正优于止血大凡神疲乏力，头晕目花，气血亏损，均可以仙鹤草1030g配其他补虚之品，如生黄芪、当归、党参、白术、山药等而获效。仙鹤草还有抗肿瘤作用，对于癌症患者扶正祛邪为一举两得之妙药。医者视仙鹤草只重其收敛止血之力，而疏于扶正培本之功。故提示曰：“仙鹤草扶正优于止血。”2.金银花炒炭消炎力强金银花的茎叶称“忍冬藤”，除具有金银
17、花的功效，外兼清经络风湿热毒，且能抗炎止痛，善治风湿热痹，关节红肿热痛、屈伸不利、血沉增快者更宜。可用3060g。3.五倍子降糖但涩胃但其性寒涩，过量涩胃，脘部不适，烧心嘈杂。用量应在10g以下，或研末装入肠溶胶囊中吞服，则可加大剂量，每次可吞30g，则降糖作用更为明显，而涩胃之性大为降低。6.白花蛇舌草清热利尿而不伤胃7.乌药元胡乌药 性温，味辛，归肺、脾、肾、膀胱经。有行气止痛、温肾散寒之功。元胡 性温，味辛、苦，归心、肝、脾经。有活血化瘀、行气止痛之功。元胡始载于李时珍本草纲目，有“活血，利气，止痛，通小便”四大功效，“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。开宝本草曰元胡是活血化
18、瘀、行气止痛之妙品。二药配伍 顺气开郁，散寒止痛。治疗月经来潮前或经来之初小腹胀满，疼痛拒按，得热痛减之气血郁滞，寒凝血瘀之痛经。9.小茴香附小茴香 性温，味辛，归肝、肾、脾、胃经。有散寒止痛、理气和中之功。香附 性平，味辛、微苦、微甘，归肝、三焦经。有疏肝理气、调经止痛之功。两药合用 ，散寒行气，调肝止痛，对常感胸胁胀满、嗳气频作、肝胃不和之气滞寒凝痛经效果较佳。8.海藻昆布海藻 性寒，味咸，归肝、肾经。有消痰软坚、利水消肿之功。昆布 性寒，味咸，归肝、肾经。有消痰软坚、利水消肿之功。两药 功用相同，相须为用，加强消痰散结、化瘀软坚之力。治疗因子宫内膜异位症（巧克力囊肿）、盆腔炎性包块等所致
19、之痛经。10.穿山甲瓦楞壳穿山甲 性微寒，味咸，归肝、胃经。有活血消癥、通经下乳、消肿排脓之功。瓦楞壳 性平，味咸，归肺、胃、肝经。有消痰软坚、化瘀散结、制酸止痛之功。两药配伍 ，活血消癥，软坚散结，化瘀止痛。治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等之痛经。11.鹿茸不能乱用，鹿角胶、鹿角霜提倡多用鹿角胶温补肾阳，益精养血同鹿茸，但其温性已减而增养血止血之力，专治虚寒性的吐衄崩漏、再生障碍性贫血和阴疽内陷。熬胶后所剩骨渣为鹿角霜，其温补肾阳、益精养血之功虽小犹存，且温通之力大增，又可收涩，并不滋腻，比用鹿茸的不良反应大大减少，临床可用于阳虚的食少便溏、腰膝冷痛、遗精遗尿、崩漏带下，寒凝的痹证
20、阳痿、胸痹心痛、膏淋日久、涩痛不著而腰痛如折等证。价格又较鹿茸便宜，只要对证，可用1530g，可以代替鹿茸，提倡多用。12.晚蚕砂祛风除湿，和胃止痛晚蚕砂，异名原蚕屎(别录)、蚕砂(陶弘景)、马鸣肝(东医宝鉴)、晚蚕矢(本草备要)、二蚕砂(江苏药材志)，为蚕蛾科昆虫家蚕蛾幼虫的干燥粪便。主产浙江、四川、河南等地。蚕砂煎剂有抗炎、促生长作用，叶绿素衍生物对体外肝癌细胞有抑制作用。蚕砂含大量胡萝卜素，还富含叶绿素和维生素、与果胶等，是提取这些化学物品较为经济的原料。蚕粪还用来制作蚕砂枕头，具有清凉和降血压等效果。本草纲目：“治消渴、癥结及妇人血崩、头风、风赤眼，祛风除湿。”名医别录：“主肠鸣，热中
21、，消渴，风痹，隐疹。”晚蚕砂主要功效是祛风燥湿，清热活血。临床主要用于治风湿、皮肤不仁、关节不遂、急剧吐泻转筋、筋骨不遂、腰脚作痛、腹内瘀血、头风赤眼。晚蚕砂还有和胃止痛作用，可治痛经痹病、脘腹痛。内服煎汤，包煎1015g，或入丸、散。外用炒熨、煎水洗或研末调敷。可治瘫痪筋骨不遂，由于血虚不能荣养经络，而无风湿外邪侵犯者，则不宜服用。医人医心 17:27文引用自春风微拂皂荚祛痰功效刍议 - 贵州中医何钱的日志皂荚祛痰功效刍议皂荚系豆科植物皂荚树的果实，性味辛，温，有小毒，归肺、大肠经，有祛痰之殊功。考其祛痰之力，本草诸家多有描述。药品化义云：“皂荚味大辛主升散为搜痰快药”，日华子曰其“消痰”，
22、得配本草称其“搜风除痰”，本草纲目载：“通肺及大肠气痰气喘咳”，尤在泾称本品“味辛入肺，除痰之力最猛。”皂荚丸，即以本品作蜜丸，用枣膏汤下，治咳逆上气，时时唾浊不得眠；钓痰膏，亦以皂荚熬膏，加醋煮半夏及明矾，合柿饼捣为丸，用于胸中痰结证。吸取先贤经验，笔者治疗现代医学之急、慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，肺炎，哮喘等疾，凡咳喘痰多者，在常规用药基础上加用本品，能立解其危。本品可消痰积，对各种痰积结聚成块而生癥癖者，亦可随证配伍健脾行气，软坚散结之品，每取佳效。今人有用本品于肥胖症、痤疮之治，亦取其化痰浊之力。传统认为，皂荚尚有利关节之功。早在本经即有本品“主风痹死肌”之记载，日华子亦云其可“通关
23、节”。然痹症死肌，每夹痰瘀，痰瘀互结，留连关节、经络，则斯证胶结难解。此际，祛痰逐瘀至关重要，皂荚则有此功。纵观皂荚之功，不惟祛有形之痰，尚可逐无形之痰。危症痼疾，若果断投之，每取捷效。然而，令人遗憾的是，本品于今人之医案似不常见。古云：临证如临阵，用药如用兵。临证遣药，关键在医者驾驭之本领。诚如清代早期医家徐大椿所言：“操纵之法，有大权焉。”如惧其辛散走窜，药性猛烈，避而不用，不亦惜哉！入煎剂宜36克。孕妇、血证禁用，虚证慎用。（何钱）皂荚的功效作用【性味归经】辛、咸，温，有小毒。入肺、大肠经。【功效】祛痰，开窍。【功效作用】1.祛痰止咳：用于顽痰阻塞、不易咯出、胸满气逆、喘急、时吐稠痰，单
24、用本品为末，蜜丸，枣汤冲服，或用焦皂荚研末，每次冲服。如顽痰色黄胶固难咯，亦可配海浮石、海蚧壳粉密丸冲服。2.通窍开闭：用于中风口噤、昏迷不省人事者，可与细辛、薄荷、南星、半夏、雄黄等份为末，吹鼻取嚏，如通关散。用于癫痫痰盛、牙关紧闭，可与白矾等份为末，温水调灌取吐，如稀涎散。用于大便燥结不通，以皂荚煅炭存性研末，每次3克，日1次，米汤送服。【鉴别应用】皂荚与天南星，二者均辛温燥烈，都有较好的豁痰作用，对中风痰涌、口噤不语及癫狂痰盛之证，可相须为用，加强祛痰作用，但前者除豁痰外，有较好的通关开窍和滑润大肠作用，对于痰壅昏迷口噤者，不沦内服或吹鼻均较为常用，后者除祛痰外，有祛风作用，对于痰盛而动
25、风之证及痰阻经络、肢体麻痹等证，较为适用。【配伍应用】1.配晚蚕砂：蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清防腐；皂荚降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。晚蚕砂以升清为主，皂荚以降浊为要。二药伍用，一升一降，升降和协，升清降浊，消胀软便甚妙。2.配菖蒲：皂荚辛散走窜，外用有通关开窍之能，内服有强烈祛痰作用；菖蒲芳香开窍，化痰开壅。二药配用，开窍通关，对卒然昏迷、口噤不开，属于实闭之证，可用二药研末，吹鼻取嚏，以促苏醒。3.配白矾：皂荚消痰积，破癥积。开窍搜风，配白矾化痰涤热，劫黏滑之稀涎，临床用治体质壮实、痰涎壅盛、喉中痰声漉漉、胸膈窒塞者。4.配细辛：皂荚辛散走窜，善化胶粘之痰，开风痰之闭塞；细辛辛
26、香宣散，善开结气，宣郁滞，力气开窍。_二药合用，具宣肺气、化痰涎、开清窍之功，用治中风或痰厥所致的猝然口噤气塞、人事不省、牙关紧闭、口流痰涎等证。【应用注意事项】此药药性强烈，应用时应中病即止，不可过剂。虚弱之体及孕妇忌用。【用法用量】内服：36克，入煎剂。宜入丸散。如焙焦研粉吞服，每次0.51.5克。内服均宜焙焦用。如服量过多，易引起呕吐及腹泻。外用：适量，煎汤洗，捣烂，或烧存性研末敷。【功效特点】本品辛散走窜，咸能软坚，入鼻则嚏，入喉则吐，服之能豁痰导滞，祛湿除垢，通利二便，所以有通窍祛痰之功效，适用于顽痰壅盛、胶固难咯、喘急胀满等证。如有痰壅气逆、神昏不醒，或中风口噤之证，可用之通关开窍
27、以急救之。外煅可消肿止痒，用治痈肿疮毒，功效亦蚕沙 皂荚子【伍用功能】蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清，防腐;皂荚子降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。晚蚕砂以升清为主;皂荚子以降浊为要。二药伍用，一升一降，升降协和，清升浊降、消胀软便其妙.【主治】1.头昏，头晕，证属清浊升降失调者;2.胃胀、腹痛，证属清浊升降失调者; 3.大便硬结，排便困难，或大便初硬后溏者。【常用量】蚕沙610克，布包煎。皂荚子610克，打碎先煎。【经验】以晚蚕砂、炒皂角子并书，它出自清吴鞠通温病条辨下焦篇宣清导浊汤。用于治疗湿温(指夏秋之季感受湿热之邪所引起的一种热性病，症见发热持续，头重身痛，胸脘痞闷，苔白腻或黄腻，
28、脉濡)久羁，弥漫三焦，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，吴鞠通云:“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气纯粹者也。故其粪不臭不变色，得蚕之纯清。虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，正人之不正也。用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也。皂英辛咸性燥，入肺与大肠。金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，惮郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。” 二药伍用，升清降浊甚妙。吴氏用此对药，以导湿浊从大便出，固具巧思。二药参合，升清降浊，上能治头晕，中能消胃胀，下能通大便。对于清浊升降失调引起的头晕、腹胀、腹痛，以及大便秘结难下，或
29、初硬后溏者均有良效。皂角子以炒品为佳，因其滑肠润便，降浊通便的力量增强。砂的功效作用【性味归经】甘、辛，温。入肝、脾、肾经。【功效】燥湿祛风，辟秽化浊。【功效特点】本品既能燥湿祛风，又善化胃肠湿浊，故为风湿痹痛、霍乱吐泻、腹痛转筋之要药。【功效作用】1.燥湿祛风：用于久病风寒湿痹、关节疼痛，可与蕲蛇、千年健、土元、全蝎等同用，如蚕蛇汤；或用蚕砂装两袋，蒸热轮流熨患处。2.辟秽化浊：用于内伤饮食引起的急性肠胃炎，可与薏苡仁、半夏、木瓜同用。用于痧气挟湿、胸脘痞闷、烦热不安、入暮尤甚者，用蚕砂90克水煎取汁，以布渍药汁熨胸部，日23次，能宽胸消痞。3.祛风止痒：本药配疏风清热凉血药，取其行气祛风之
30、效。用于皮肤湿疹，内服外用均可。【鉴别应用】蚕砂与伸筋草，均可用于转筋证。蚕砂甘辛而气温，善长燥湿祛风，既能化胃肠之湿浊，又能祛浊升清，主治湿盛之吐泻转筋证；伸筋草苦辛而气温，具祛风除湿、活血通络之功，尤长于舒筋缓挛，主要用于风湿痹痛所引起的筋脉拘挛、伸展不利证，二药同中有异。【配伍应用】1.配皂荚子：蚕砂祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清防腐；皂荚子降浊润燥，润肠通便，祛风消肿。蚕砂以升清为主，皂荚子以降浊为要，二药伍用， 一升一降，升降协和，清升浊降，消胀软便效佳。2.配木瓜：蚕砂甘辛温，祛风除湿，和胃化浊，既引浊下趋，又化浊使之升清；木瓜性酸涩，善能化湿和中，舒筋和络，既于湿热可疏，复于
31、耗损可敛。 二药配伍应用，化湿和中、升清降浊之力甚佳，主治湿热内蕴、霍乱吐泻之证。【应用注意事项】瘫痪筋骨不遂由于血虚不能荣养经络而无风湿外邪侵犯者，忌用。【用法用量】内服：915克，入煎剂，或入丸散。外用：炒熨，煎水洗，或研术调敷。湿滞大肠【临床表现】身热不扬，头晕胀如裹，甚则神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。 【证候分析】这个证候是湿邪阻滞茌大肠，选自温病条辨下焦篇第 55条。身热不扬，说明是湿重于热，热蕴湿中。这个证候的主症是大便不通， 因为湿邪粘滞在大肠，导致传导失司，腑气不通，所以大便不通。大便不下则体内的浊气不能排出，湿邪没有出路，所以就以大肠为中心弥漫三焦
32、。湿浊上蒙清窍，浊邪害清，就出现头晕胀沉重，如蒙如裹。湿浊上蒙心包，就可见神志不清，意识朦胧。湿阻气机，中焦痞塞，脾胃升降失常，就出现脘痞，呕恶。大便不通，下焦气机不利，气滞于少腹，所以少腹坚硬胀满。硬，是指用手按之坚硬；满，是指病人自觉胀满。因为它是湿阻气机而不是燥屎内结，所以少腹按诊虽硬，但是却没有燥屎粪团。另外，燥屎内结的舌苔是黄燥或焦燥，而湿滞大肠的舌苔不仅不燥反而垢腻。所谓垢腻，是指腻苔的颜色白、灰、褐相兼，粘腻秽浊。脉濡而不数，也是湿重于热的征象。 。【方药】宣清导浊汤（温病条辨）猪苓五钱（15g)茯苓五钱(15g)寒水石六钱(18g)晚蚕砂四钱(12g)皂荚子（去皮）三钱(9g)
33、水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。【方解】宣清导浊汤的方剂名称实际上就包含了治法。宣清，就是升清气，导浊，就是降浊气，也可以说是升清降浊法。脾主升清，所以升清就是指升脾气；胃主降浊，所以降浊就是指降胃肠的浊气。治疗用药从祛湿、行气入手，湿邪去除，气机通畅，则清气自升，浊气自降，也就是达到了宣清导浊的目的。宣清导浊汤中用猪苓配茯苓以淡渗利湿，茯苓又能健脾。寒水石（即石膏）入中、下焦，在利湿的基础上，清下焦之热。晚蚕砂甘辛温，皂荚子辛温走窜，这两味药相配，以晚蚕砂化大肠的湿浊；皂荚子辛温走窜，燥湿开郁，通关利窍。这个方剂没有用其它的开窍药，是因为病人神志昏迷的程度并不重，大肠的气机通了，
34、湿浊下降了，神志自然就清醒了。如果神昏较重，也可以配苏合香丸。晚蚕砂与皂荚子这两味药是一对，称为“对药”，它们互相配合，能互相促进，共同起到宣清导浊的作用。宣清与导浊二者之间是互相促进，相辅相成的，晚蚕砂把大肠的湿热向下导，主要起导浊作用；皂荚子辛窜开郁，宣通气机，主要起宣清作用。反过来看，晚蚕砂导浊的同时也就促进了宣清；皂荚子宣清的同时也就促进了导浊。这个问题要辩证地看，宣清就能导浊，导浊也能宣清，它们之间是相辅相成，互相促进而密不可分的。猪苓与茯苓通过利尿也可以导浊，浊气下行了，清气自然就升。从总体来看，这个方剂是促使湿浊下行，以导浊为主，通过导浊而宣清。这里还要强调一个问题，湿邪在下焦，无论是在大肠还是在膀胱，都应该用淡渗利湿药，只要是从小便把湿邪导出去，大肠里的湿邪也就觯除了，气机通畅则大便自下，所以说利小便就可以通大便。有些泄泻的病人用利尿渗湿药治疗，通过利尿就可以止泻，称为利小便以实大便，也是这个道理。 （摘自刘景源温病学讲稿P217、218）