临床教学查房记录(10页).doc

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1、-临床教学查房记录承担科室(病区): 时间: 地点: 记录人: 教学对象:主管实习生(姓名及学校): 其他实习:主管住院医师: 主查医师(姓名及职称): 其他人员(姓名、职称、职务、科室) 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室: 教学查房题目: 病例情况(学生汇报资料):姓名 年龄 岁;性别男( )、女( ); 职业:主诉:病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):入院情况诊断及治疗方案:住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果): 主管住院医

2、师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,是否完整,补充实习生汇报中遗漏的情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。): 学生体格检查情况记录: 主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规范操作示范): 实习生发言:1、 逐条归纳病例特点:2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。3、 学生向老师请教问题:问题1:问题2:问题3:问题4:问题5: 主管住院医师生发言:1、 针对实习学生的观点及看法进行初步评价:2、 解答实习学生的提问。3、 向实习学生提问和主查医师请教问题。问题1:问题2:问题3:问题4:问题5:

3、主查医师生发言:1、 首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,并解答他们的提问。2、 阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。问题1:问题2:问题3:问题4:以问题为中心的方式进行讨论及讲解: 3、 阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。向住院医师提问。问题1:问题2:问题3:问题4:以问题为中心的方式进行讨论及讲解: 4、阐述该疾病的重点以及难点(讲透讲明) 5、病情评估:内科患者:根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;外科患者:对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态

4、、重要脏器功能)和手术风险进行评估。)向实习学生及住院医师提问。问题1:问题2:问题3:问题4:以问题为中心的方式进行讨论及讲解: 6、介绍新进展(诊断或/和治疗): 7、 指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处,提出进一步检查事宜,明确诊断和治疗需要进行的检查,并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等: 8、确定下一步的治疗方案,根据患者情况,进行健康指导。(近期治疗方案:治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等; 远期治疗方案:治疗目的和预期目标): 主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结,指出优点和不足之处。总结要点:通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容;关于本病例还需要思考的内容,包括还需要明确的问题,还存在的目前不可解释的问题,需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等;建议阅读的资料和思考题):-第 10 页-

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