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1、-阑尾炎临床教学查房记录1-第 4 页南阳市中心医院普外科临床教学查房记录病区：普通外科 查房时间： 2016.05.17 14：30-15：30带教老师： 厉冰职称： 主治医师查房题目：腹股沟疝学时： 1记录人： 张虎参加人员：厉冰主治医师 规培医师：张虎、贺阳、牛刚、王钧查房目的：掌握腹股沟疝的发病原因、临床表现及诊疗原则查房重点：病历汇报、辅助检查、诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）患者入院情况：患者：张付林，男。因发现右侧腹股沟可复性包块1年余入院（一）、病例特点：1、中年男性，发现左侧腹股沟可复性包块1年余。2、1年前无明显诱因右侧腹
2、股沟区出现一“鸡蛋”样大小包块，质中等，表面光滑，活动度可，无触痛，未坠入阴囊，直立出现，平卧消失，伴下腹隐痛、下坠感，无恶心、干呕、发热、腹胀、便血、尿痛、尿急、排便困难等，未予治疗，未发生“嵌顿”现象。今为求手术治疗来我院，门诊以“右侧腹股沟疝”为诊断收入我科。3、体检：神志清，精神可，心肺无异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右侧腹股沟区可见一椭圆形肿块，大小约3cm3cm，肿块均质软，表面光滑，无明显压痛，可还纳入腹腔，压迫内环口嘱病人咳嗽肿块不出现，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肿块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。初步诊断：
3、右侧腹股沟疝厉冰主治医师提问：根据本患者右下腹可复性包块病史，考虑可能出现的病因、典型临床表现有哪些。张虎住院医师：1.腹股沟斜疝：压迫内环，嘱咳嗽，可感觉冲击感，一般可坠入阴囊；2.直疝，一般不坠入阴囊，压迫内环口，不能感觉冲击感。3.睾丸鞘膜积液：腹股沟斜疝如果进入阴囊，尤其是难复性疝，应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其上界可以清楚摸到;而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。鞘膜积液透光试验为阳性;而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到具有实质感的睾丸;而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾丸。4
4、隐睾症：在人体胚胎发育过程中，睾丸从腹后壁平第二、三腰椎处逐渐下移，经腹股沟管，进入阴囊内。如某种因素使下降的睾丸停留在腹股沟管内，则为隐睾症，可能被误诊为胺股沟斜疝。隐睾症的肿块比较小，边界清晰，用手挤压肿块时，有一种比较特有的睾丸胀痛感。同时，在同侧的阴囊内摸不到睾丸。而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同时在同侧阴囊内可触及到睾丸。5.急性肠梗阻：肠管出现嵌顿的疝可以伴发肠梗阻，但不应在诊断肠梗阻时忽略疝的存在。特别是患者比较肥胖或疝块比较小时，更容易误诊。因此，在治疗急性肠梗阻时，应详细询问病史，仔细地检查腹部及腹股沟区，一般不难作出鉴别诊断。6.其他：难复性腹股沟斜疝还应与
5、腹股沟部脂肪瘤、淋巴结肿大相鉴别。脂肪瘤的特点是边界清晰，不能压缩回位，质地柔软，位置较固定，与疝块的性质不同。而淋巴结肿块表面高低不平，质地较硬。 王新伟主治医师：疝病因有哪些牛刚住院医师：有关。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素，引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，胆汁分泌，而胃大部分切除术后的患者，胃酸及胃液的分泌减少，上诉促胆汁分泌的因素减少，使胆汁分泌减少，胆囊排空机制受影响，胆汁长期淤积，促使胆囊结石产生。王新伟主治医师：急性胰腺炎常见致病因素有哪些？王钧住院医师：1、胆道疾病，我国以胆道疾病为主，大多数人胰管与胆总管汇合
6、形成“共同通道”，开口于十二指肠乳头，期内有Oddi括约肌。胆道结石可阻塞胆总管末端，或者胆囊/胆管结石，致使胆总管痉挛，此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管，引起腺泡细胞坏死或胰管内高压诱发急性胰腺炎；2、过量饮酒、暴食，乙醇能直接损伤胰腺，还可刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入腺泡周围组织，胰腺“自我消化”，发生急性胰腺炎；3、十二指肠液反流，当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。王新伟主治医师补充：还可见于：代谢性疾病，如高脂血症性胰腺炎和高钙血症；医源性原因，ERCP可导致病人发生胰腺炎；某些药物，如磺胺类、5-氨
7、基水杨酸、阿糖胞苷、利尿药如呋塞米、噻嗪化物，甲硝唑、红霉素、丙戊酸等；创伤，上腹部钝器伤、贯通伤、手术操作创伤等；胰腺血液循环障碍，如低血压、动脉栓塞、血管炎等因素均可造成胰腺血液循环障碍而发生急性胰腺炎；其他如饮食、感染及妊娠有关的代谢、内分泌、遗传和自身免疫性疾病等也可能导致急性胰腺炎。王新伟主治医师提问：急性胰腺炎的辅助检查有哪些？贺阳住院医师：血清、尿淀粉酶，血清淀粉酶先升高，持续4-5天后降至正常，尿淀粉酶24小时后才开始升高，2天达高峰，1-2周降至正常。血常规可出现白细胞增高，高血糖、肝功能异常、低钙血症、血气分析异常。影像学检查有腹部超声、腹部CT。王新伟 主治医师补充：血清
8、淀粉酶超过500U/dl，尿淀粉酶也明显升高，有诊断价值，淀粉酶值越高诊断正确率越大，但升高的幅度和病变严重程度不呈正相关。但肠梗阻、胆囊炎、肠系膜缺血、腮腺炎和巨淀粉酶血症等疾病血淀粉酶也可升高，应注意鉴别。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，其淀粉酶值升高对诊断也很有帮助。腹部超声可发现胰腺肿大和胰周液体积聚，胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大强回声提示有出血、坏死的可能，发现胆道结石，胆管扩张，胆源性胰腺炎可能性大。增强CT是最具诊断价值的影像学检查，不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。MR
9、I可提供与CT类似的诊断信息。王新伟主治医师提问：急性胰腺炎临床分型有哪些？牛刚住院医师：急性胰腺炎可分为1、轻型急性胰腺炎，为水肿性胰腺炎，主要表现为上腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高，经及时液体治疗短期内可好转，死亡率低。2、重症急性胰腺炎，多为出血坏死性胰腺炎，除以上症状外，腹膜炎范围广，体征重，腹胀明显，腹部可触及炎性组织包裹形成的肿块，可见Grey-Turner征和Gullen征，腹水呈血性或脓性，严重者发生休克。王新伟主治医师提问：急性胰腺炎临床分几期？牛刚住院医师：急性胰腺炎临床分三期：1、急性反反应期，发病至2周左右，可有休克、呼吸衰竭、肾衰、中枢神经系
10、统功能障碍；2、全身感染期，发病2周至2个月，一全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症；3、残余感染期，发病至2-3个月后，属于手术后期特殊表现，如全身营养不良，存在腹腔积腹膜腔残余脓肿，常引流不畅，窦道经久不愈，有的伴消化道瘘口。王新伟主治医师提问：急性胰腺炎有哪些治疗方法？王钧住院医师：急性胰腺炎的治疗大体可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括1、禁食水、胃肠减压，持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压；2、补液、防止休克，静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环；3、镇痛解痉；4、抑制胰腺分泌，质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，生长抑素抑
11、制胰腺分泌；5、营养支持，禁食期要靠完全肠外营养，病情稳定后早期给予肠内营养；6、抗生素，有感染证据时可经验性或针对性使用抗生素；7、中药治疗，呕吐基本控制后可经胃管注入中药，常用复方清胰汤加减。手术治疗最常用的是坏死组织清除加引流术。胆源性胰腺炎的手术目的是取出胆管结石，解除梗阻。王新伟主治医师总结：该患者10小时前无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，右上腹及剑突下尤甚，较剧烈，无放射痛，无恶心、呕吐、寒战、发热、黄疸等伴随症状，追问病史，患者2天前有进食大量海鲜、饮酒病史，查体示腹韧，右上腹及剑突下压痛、反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，Murphy征（+）。结合既往史，及外院查，均明显升高。目前考虑诊断胆源性胰腺炎。入院后完善血常规、肝肾功、电解质、血气分析、血糖等抽血化验，进一步行心电图、胸片、腹部彩超、腹部CT平扫+增强，以了解患者病情，寻找病因，暂给予禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸抑酶、补液、维持水电解质酸碱平衡等对症处理。 记 录 员： 带教老师：规培专干：学员签名：