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医院体外诊断试剂供应商信息登记表供应商名称供应商类型口生产企业 口授权经销商营业执照号法人代表注册资本银行名称银行账号经营许可证医疗器械编号有效期至药品编号有效期至二类医疗器械经营备案凭证编号有效期至授权委托人姓名身份证号电话邮箱提供资料目录（需加盖单位公章）序号材料名称提供的打“ V ”备注1营业执照（三证合一）2委托人授权委托书（公司、法人签章）3法人身份证复印件4委托人身份证复印件5医疗器械生产许可证6医疗器械经营许可证7二类医疗器械经营备案凭证8药品经营生产许可证9药品经营许可证10公司简介（人员设备、办公仓储、冷链配送等）11公司其他相关资质材料供应商承诺1、恪守商业道德和职业规范；2、完全具备试剂供应的资质和条件；3、提供的一切材料都是真实的、准确的；4、保证产品质量和服务质量符合规范、满足要求；5、同意由贵院指定的配送商进行集中配送；6、遵守贵院有关管理规定和要求。（单位盖章）法人或授权委托人签名：日期：