《XX区医疗保障局2022年度“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX区医疗保障局2022年度“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、XX区医疗保障局2022年度三假（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案一、工作目标以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等欺诈骗 取医保基金违法行为为重点，对2020年1月1日以来XX区 纳入定点范围的医药服务机构使用医保基金的所有医药服 务行为和医药费用开展专项整治。重点包括：（一）基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者 基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题；（二）血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析 次数、串换诊疗工程、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈 骗医保基金问题；（三）利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享 受医保待遇问题；（四）通过门诊慢性病、门诊重病及
2、门诊统筹等方式违规 报销问题；（五）定点医疗机构使用医保基金中违法违规、高值耗材 管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。二、职责分工区医保局负责制定“三假”专项整治实施方案,组织协 调各部门开展工作，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服 务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题。区卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管， 规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和 相关人员的违法行为，联合医保和公安部门进行查处。区公安分局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为， 对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。三、工作安排（一）发动部署阶段（6月15日前）5月30日前，区医保局、区公安分
3、局、区卫健局联合印 发“三假”专项整治工作方案。6月15日前，区医保局、区 公安分局、区卫健局根据职责分工，分别举办“三假”专项 整治工作培训，将专项整治工作联络人报送至区医保局。（二）集中整治阶段（11月底前）1 .定点医疗机构自查自纠。各定点医疗机构严格对照 “三假”专项整治重点，自查并形成问题清单、整改清单，逐 项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回， 并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和 责任人，并于8月31日前将自查整改情况汇总形成书面报 告报送至区医保局。2 .开展抽查复查。10月底前，根据定点医疗机构自查整 改情况，组织开展定点医疗机构抽查复查，原那么
4、上实现对所 有定点医疗机构全覆盖。3 .配合飞行检查。11月底前，积极配合省医保局飞行检 查工作，按要求提供有关资料，对飞行检查组移交的问题, 依法依规做好整改，并将有关情况予以通报。（三）整改提升阶段（12月底前）对“三假”专项整治工作进行全面总结，推广先进典型， 评估工作成效，形成制度成果。四、工作要求1 .加强组织领导。各相关部门要坚持一把手负总责， 压紧压实主体责任，明确工作目标、整治重点、整治措施和 责任分工，及时研究解决整治工作中遇到的问题，合力推进 专项整治工作。2 .综合发挥相关部门职能优势。医保部门要及时向公安、 卫健移送案件，并做好跟进配合。卫健部门要进一步提升日 常监管能力，运用行政执法等手段，抓紧飞检问题整改，严肃 纠正不规范医疗服务行为；充分发挥医保基金监管效能，及 时惩戒医保骗保问题。公安部门要运用刑事和行政执法手段, 及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治取得 明显成效。对查处的违规问题，各相关部门及时向社会曝光。3 .坚持问题导向。针对医疗机构自查发现问题，全面查 堵漏洞，催促整改落实。对于违规违纪违法行为，按照管理权 限分类处置；强化行业自律，总结提炼好经验好做法,健全加 强医保管理的长效机制。投诉举报 ：XX