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1、最新：疤痕子宫再次妊娠的问题与对策（全文）疤痕子宫再妊娠的危险性及预防救治疤痕子宫再次妊娠非常凶险！从早孕的切口妊娠一直发展成中、晚期 妊娠的凶险性前置胎盘，而它的出血可以发生在产前、产时及产后，且出 血迅速而凶猛。这是当前摆在产科医生面前的棘手问题，故应该从预防着 手，然后来进行救治。产科出血急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因 而会导致严重的后果。原因是什么呢？ 止血困难，而输血速度慢且补 充量相对出血来说少，进而导致休克，DIC,甚至死亡。如何预防，包括近期并发症如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官 衰竭等，以及远期并发症如永久性脑死亡和席汉氏综合症。有四个方面：1、降
2、低初次剖宫产率2、及时发现凶险病例3、及时正确处理4、出血前转诊，尤其是基层医疗设施设备及医务人员不具备处理能 力的情况下。抢救成功的关键是快（止血快，补充血容量快，输血足量合理）。而 抢救成功的标志是要保住患者的生命！保住患者的子宫！保住患者的垂体! 这是每一个产科医生都衷心希望并为之不懈努力的方向。抗休克的原则也 是快，与止血同时进行，足量输血！选择大量输血输液方案。早孕切口妊娠的诊断和处理早孕时一定要在超声辅助下确定是不是瘢痕部位的切口妊娠，一旦发 现是，则应该立即终止妊娠。如何进行处理呢？首选的方式是子宫动脉栓塞+MTX杀胚，并且在超 声引导下进行清宫，这样的方式相对安全。但如果在没有
3、介入或者患者需 要从经济方面考虑时，可以选择超声下孕囊内MTX ,然后在超声下清宫, 这种方式的前提一定要备足血液，一旦出血量大，及时补充。还有一种方 式，就是腹腔镜下病灶清除，然后进行修补，同样此种方式也需备血，且 此种方式术后的瘢痕会更甚，一旦发生再次瘢痕妊娠是非常危险的。综上 所述，介入下的清宫是相对安全的。若是切口妊娠且医院没有血源和设施时一定要进行转诊,在人流之前 转院是最好的选择，但是如果是术中出血多，此时应该立刻进行大通道输 血、输液，宫腔填塞球囊或纱条，转上级医院处理。这里要提到是，临床 上证实球囊的效果要优于纱条。中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置状态的诊断中孕瘢痕部位妊娠/胎盘前置
4、状态诊断的目的是了解瘢痕的情况，包括 瘢痕厚度、胎盘的位置、血供的情况及其与瘢痕的关系，有无植入。现在 最常用的诊断方法是彩超、MRI、子宫血管造影等。中孕时期瘢痕子宫妊娠切忌盲目的引产，因为引产出血量大，非常危 险，因此是否引产需经过严格的评估。处理时，如果是凶险性的前置胎盘 且需引产时，我们的处理方式仍然是子宫动脉栓塞，然后行引产，此种方 式是最安全的，其出血的风险相对较小。其他方式还包括超声下胎儿心内注射KCI后再行引产，但此方法有失败及 大出血的风险。这里要强调的是不建议大家做剖宫取胎，因为术中大出血 的几率很大，甚至可能导致子宫切除。综上，引产之前一定要将患者转送 至条件许可，医疗及
5、技术都能胜任的正规医院进行救治，万不可耽误。晚孕瘢痕部位妊娠的处理这个时期更为严重，如何预防？首先要加强产前的保健，一层一层筛 选，尽量避免晚孕情况的出现；其次就是积极处理第三产程；最后，产后 24h严密观察并及时处理。对于危重产科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的性命，保住 其子宫，保住垂体。救治的原则首先是尽快止血!争取5分钟内有效止血， 30-60分钟内彻底止血，防止患者因失血休克甚至导致多器官不可逆的衰 竭，同时抗休克的力量必须要强，纠正贫血要及时、补足，48h内Hb达 到8g/L以上,同时注意抗感染。如何做到止血快?1、使用宫缩剂：1）、缩宫素；2 ）、前列腺素；3 ）、垂体后叶
6、素（含 催产素、血管加压素）：此药要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6-12 单位，0.9% NS 10-20ml稀释，可予子宫肌壁、黏膜下注射，阴道分娩者经宫颈注射；还可行静脉注射，用5% GS 20ml与垂体后叶素12U缓 慢滴注，正确稀释非常重要；或者也可静脉快速滴注，生理盐水100ml 与垂体后叶素12U静脉滴注或用5% GS 500ml与垂体后叶素12U来静 脉维持滴注也可。2、按压子宫。3、剖宫产术中缝扎子宫：如Blynch缝合法或改良Blynch缝合法、 子宫环形缝合以及Blynch缝合法与子宫环形缝合法同时运用等。4、止血带捆扎子宫下段：快速止血，减少瞬间大量出血，为后续抢 救争
7、取时间，适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血。5、宫腔纱条填塞/I求囊压迫：适用于胎盘粘连、部分性前置胎盘以及 部分性胎盘植入。6、子宫肌层缝合（排式缝合）术:适用于胎盘粘连剥离后创面出血。7、动脉结扎：盆腔血管结扎，逐步直至子宫出血停止，方法可有子 宫动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、卵巢一子宫血管支结扎、器内动脉结 扎等方式，该方法对术者的技术要求高。8、经阴道宫颈缝合术：适应症为阴道分娩后无产道损伤，用宫缩剂 后子宫体部收缩好，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血；中央型前置 胎盘剖宫产术中，宫颈管大量出血；剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效 者。9、子宫动脉栓塞术：适用于各种原因引起的严重子宫出血,可最大 限度保留子宫。需强调的是，凶险性前置胎盘必须要正确评估，包括其严重程度，医疗设 备及人员力量是否能跟上，做到及时转诊，选择适时的手术时机，以及做 好充分的术前准备，条件许可的话，最好能建立杂交手术间，方便手术与 介入可以完美配合。根据具体情况选择预防性腹主动脉球囊阻塞术，可减 少术中出血，而晚期产后出血用介入的方法是非常好的。10、子宫切除。当然此方法在可行的前提条件下最好尽量避免，除非 上述方式无效。危重产科出血的麻醉管理危重产科出血的麻醉管理包括专门人员的安排、充分的术刖准备、麻醉方式的选择、术中管理以及术毕的转运等。