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水利水电工程浆砌石坝混凝土面板与浆砌石接触面处理施工缝处理模板工序质量评定表单位工程名称单元工程量分 部工程名 称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次保证工程质量标准检 验 记 录1面板与砌体接 触外表松动石块已清除干净；局部突出石 块已凿平2模板稳定性、刚 度、强度符合设计要求项次基本工程质量标准检验记录质量等级合 格优 良合格优良1面板与砌体接 触外表浮渣、泥污基本 冲洗干净，保持 湿润浮渣、泥污冲洗 干净，保持湿润2施工缝外表处 理乳皮清除，基本 凿毛，冲洗无积 水，无积渣、杂 物乳皮清除干净， 全部凿毛，冲洗 干净，无积水， 无积渣、杂物3老混凝土面上 铺水泥砂浆厚度23cm,基 本无空白区出 露厚度23cni,无 空白区出露，铺 浆均匀4模板外表基本光洁，无污 物，板上无空 洞，接缝基本严 密光洁，无污物， 板上无空洞，接 缝严密续表一1项次允许偏差项 目允许偏差（mm）实测值合格数 （点）合格率 （%）混凝土外外表 （迎水面）混凝土 内外表（浇筑 块侧面）钢模木模1相邻板面 高差232局郃不干25103板面缝隙1224轮廓边线 与设计边 线偏差101015评定意见工序质量等级施工单位建设（监理）单位