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1、经气管插管/气管切开/ 口或鼻吸痰护理技术一、操作前正确评估1 .患者方面：（1）意识情况：是否清楚，能否配合操作。（2）评估患者呼吸、Sp02、心率、血压情况。评估是否存在与气道分泌物相关的血氧饱 和度下降和（或）血气分析指标恶化。（3）评估气道内有无可听见、看到的分泌物，有无吸入上呼吸道分泌物或胃内容物等。（4）应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征，肺部4个位部听诊， 听诊可闻及肺部粗湿罗音，评估痰液的部位。（5）痰液情况，前2次痰液的量及性质，包括痰液性状：如白粘痰还是黄脓痰；粘 稠度情况。（6）评估年龄、气管插管口径大小，以便选择合适的吸痰管。（7）气囊情况：应每隔6-
2、8h评估测量一次气囊压力。2.呼吸机方面：（1）参数设置是否在正常范围（注意结合正常设置范围及患者的病情需要汇报），需熟 练掌握常见参数设置范围。（2）有无人机对抗及分泌物过多等所致高压报警的发生（其他相关报警原因也需掌握）。 如呼吸机管路抖动和积水后，呼吸机监测面板上流量和（或）压力波形仍呈锯齿样改变； 气道内分泌物增多相关的机械通气时潮气量减少，或容积控制机械通气时吸气峰压增大。 3.吸引方式：（1） 一般情况下应选择开放式气道内吸引。（2）符合以下条件之一，宜选择密闭式气道内吸引：呼气末正压NlOcmAO;平均气道 压N20cmH20;吸气时间21. 5s；吸氧浓度260%；断开呼吸机将
3、引起血流动力学不稳定；有呼吸道传染性疾病（如肺结核）；呼吸道多重耐药菌感染。医嘱：吸痰1/h,必要时经口气管插管/气管切开吸痰操作流程素质要求服装整洁、仪表端庄核对,医嘱口述：X床，XX,因XXX经气管 切开呼吸机辅助呼吸，心电监护，患 者意识清，前2次痰量约Xml,较 黏稠，义义部位痰鸣音明显，呼吸机 各参数均在设置的正常范围评估汇报xx,您现在有痰吗？我听一下好吗，听诊4个部 位，查看呼吸机参数是否在正常范围（至少1次/2h评估吸引指征及方式）操作前准备核对，解释，请家属离开病房。扣 背排痰，协助患者采取舒适卧位， 向患者解释吸痰时考前须知（口 述：吸痰会有点呛咳，不要紧 张）；调节呼吸机
4、氧浓度至100%, 患者吸入30-60S。洗手洗手，戴口罩，用物已备：治疗盘内：无菌薄膜 手套/湿化用水/一次性吸痰管数根/冲洗水罐2 只（灭菌注射用水；清水）放置合理、量足；听 诊器；消毒洗手液；黑垃圾袋和黄垃圾袋； 负压吸引器，口述：各项用物呈备用状态，在有效 期内使用，用中心负压吸引或电动负压吸引，吸痰 前检查设备，性能及管道连接是否正确。检查负压 （口述：管道无破损，瓶口连接紧密，无漏气）负压调节至 0. 011-0. 020 MPa患者准备选择吸引方式、合适的吸痰管开放式气道吸引密闭式气道吸引【经口/鼻吸痰操作流程】素质要求 服装整洁，仪表端庄医嘱：吸痰1,必要时 核对医嘱医嘱：吸痰
5、1,必要时 核对医嘱口述：X床XXX，患者体质虚弱，痰 液粘稠，不易自行咳出，现根据医嘱 进行口腔/鼻腔吸痰。患者神志清，能 配合操作。呼吸XX次/分，脉搏XX次 /分，双侧鼻腔通畅（无活动性义齿）, 低流量持续吸氧XX L/mino评估-汇报洗手、戴口罩准备用物双向核对后问：“您现在感觉咽喉部有痰 吗？自己能咳出来吗？我来帮你吸 痰。让我检查一下您的鼻腔通气情况（有 假牙吗？），我去准备用物，请稍等。（至少1次评估吸引指征及方式）核对，解释，请家属离开病房，协助 病人采取舒适卧位（口述：问患者卧 位是否舒适），充分向患者解释吸痰 一 时考前须知（口述:吸痰会有点呛咳， 不要紧张）病人准备洗手
6、，戴口罩，用物已备：治疗盘内： 无菌薄膜手套/湿化用水/一次性吸痰管数 根/冲洗水罐2只（灭菌注射用水；清水） 放置合理、量足听诊器消毒洗手液 黑垃圾袋和黄垃圾袋负压吸引器，口述: 各项用物呈备用状态，在有效期内，用中 心负压吸引或电动负压吸引，吸痰前要检 查设备，性能及管道连接是否正确。检查 负压（口述：管道无破损，瓶口连接紧密, 无漏气）负压0.011-0.020 MPa右手插管吸痰，插入时折住不带负 压，遇到阻力后略上提松开负压， 吸痰动作轻柔、左右旋转式吸痰， 边吸边退，述：（时间不超过15 秒，一根吸痰管使用一次，连续吸 痰不超过3次，边观察患者痰量、 颜色、性状、面色、呼吸、SPO
7、?、 心率/律、血压，冲冼吸痰管,清洁 水口鼻专用，吸痰管与手套一起 扔进一次性废物袋内（黄色），套吸 引器头，听诊（口述：痰鸣音消 +、右手插管吸痰，插入时折住不带负 压，遇到阻力后略上提松开负压， 吸痰动作轻柔、左右旋转式吸痰， 边吸边退，述：（时间不超过15 秒，一根吸痰管使用一次，连续吸 痰不超过3次，边观察患者痰量、 颜色、性状、面色、呼吸、SPO?、 心率/律、血压，冲冼吸痰管,清洁 水口鼻专用，吸痰管与手套一起 扔进一次性废物袋内（黄色），套吸 引器头，听诊（口述：痰鸣音消 +、一 吸痰洗手，选择一根合适的吸痰管，撕开1/3, 右手戴薄膜手套，用右手拇指与食指夹住 吸痰管的末端用
8、左手撕下吸痰管外包装 放入垃圾袋内（黑色），用右手食指与中指 夹住吸痰管的1/2外连接负压吸引，试吸 灭菌水，右手插管，动作准、轻、捷v吸痰后再次评估SPOz，和病人交流,问有口无不适感。给患者取平安、舒适卧位，整操作后 一 理床单位，感谢配合！处理用物恰当，洗手，记录吸引物的颜色、性状和量三、操作中的观察要点.观察患者：（1）面色有无紫绡等缺氧表现；（2）有无因吸痰操作所致的气道高反响性;（3）呼吸的情况，有无呼吸急促、变缓等;（4）痰液的性质、量、颜色。1 .观察心电监护情况：心率、血压、SpO2.呼吸有无明显改变，如有立即停止吸痰，接 呼吸机机械通气并予纯氧吸入。四、操作的考前须知.严格
9、执行无菌操作，操作前后落实手卫生应符合医务人员手卫生规范规定，对 患有呼吸道传染性疾病的患者，隔离和自我防护应符合医院隔离技术规范规定。1 .吸痰前给予翻身叩背，促使气道深部的痰液排出。2 .吸痰前给予充分纯氧吸入延叫后再吸痰操作。3 .操作动作应轻柔、准确、快速，从置入到退出吸引（吸痰）管，宜在15s以内,连 续吸痰不得超过3次，吸痰间隔期间予以纯氧吸入。4 .注意吸痰管插入是否顺利，置入过程中感觉有阻力或刺激咳嗽时，应将吸引（吸痰） 管退出l-2cin,然后轻柔旋转提吸。5 .吸痰管宜选择有侧孔的吸痰管，吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的的2,负压 不可过大（负压值设置范围l-20Kpa
10、）,吸痰管插入时不可给予负压，以免损伤患者气 道。6 .遵守无菌原那么，注意保持呼吸机接头不被污染，开放式气道内吸引应使用无菌手套,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。密闭式气道内吸引可使用清洁手套。7 .鼻腔、口腔、气管插管/气管切开处需同时吸痰者，抽吸顺序为口腔一鼻腔一气管插 管/气管切开。更换吸引部位时，应更换吸引（吸痰）管,密闭式吸引（吸痰）管更换 频率参照产品说明书，出现可见污染或套囊破损时应立即更换。8 .应进行气道温湿化，Y型管温度应在34-41 C之间，相对湿度100%。9 .应每隔6-8h测量一次气囊压，并维持在25-30cmH2。，条件允许时刻持续监测气囊压二11.冲洗液应分别
11、注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。每次吸引结束后应及 时、充分地冲洗管路。密闭式气道内吸引应使用灭菌注射用水或无菌生理盐水，开放式 气道内吸引可用清水。12 .考虑吸入上呼吸道分泌物或胃内容物等状况时需留取痰标本。13 .吸引后应评估患者的血氧饱和度、呼吸音和机械通气波形,记录吸引物的颜色、性 状和量。14 .对于插管时间超过48-72h的患者，宜使用带有声门下吸引的气管导管，每l-2h进 行声门下吸引。五、健康教育.患者吸痰过程中防止过度紧张，指导患者缓慢深呼吸，尽量放松。1 .告知患者吸痰过程中如有强烈不适感如胸闷、憋气等及时以手势告知。2 .机械通气过程中指导患者呼吸尽量与呼吸机的
12、送气频率保持一致，即呼吸机送气时 防止做呼气的动作，以减少人机对抗的发生。3 .告知患者机械通气过程中及时表达主观感受。如感觉送气量不够、呼气时不畅等及时 告知医护人员，以便及时调整呼吸机相关参数。4 .翻身扣背时鼓励患者加强自主咳嗽排痰（指导患者从胸腔用力进行2-3次短促有力 的咳嗽，以利于气道深部痰液的清除）。5 .气管切开的患者指导患者保持合适的体位，尤其是头部和颈部保持在同一水平线，避 免由于头部过度弯曲，致气管插管开口斜面紧贴气管内壁，而致通气缺乏，血氧饱和度 的下降。6 .翻身时防止动作幅度过大而致脱管的发生。7 .告知患者机械通气时保持半卧位的重要性，取得合作。8 .脱机锻炼过程中，指导患者尽量深长呼吸，防止浅快呼吸导致呼吸肌的疲劳。9 .卧床期间，加强肢体的主动活动，防止深V血栓、压力性损伤的发生。10 .指导患者及时表达需求（可指导统一的手势交流，如需要大便竖大拇指、小便竖小拇 指。或给予机械通气患者专用的需求交流板进行交流）12、脱机锻炼阶段患者的健康教育：做好沟通交流，防止患者因脱机而引发的紧张焦 虑。指导患者深慢呼吸，防止浅快呼吸加重患者的呼吸肌疲劳。随着脱机时间的延 长，指导患者肺康复锻炼，正确执行腹式呼吸和缩唇式呼吸。告知患者脱机过程中如 感明显的胸闷气急等不适及时告知医护人员。