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1、社区卫生服务中心疼痛治疗中常见的不良反响及处理预案一、局部麻醉药的不良反响及应急措施临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反响的几率也 很大。不良反响的发生和药物本身的毒性强度、注射部位和 途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密切的关 系。归纳起来，临床上常见的由中毒反响、过敏反响和高敏 反响等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床 表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反响时均 可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一 定的难度。除上述三种反响外，有时也可发生正铁血红蛋白 形成，此不良反响虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。(一)中毒反响中毒反响的临床表现(1
2、)中枢神经系统兴奋是毒性反响的早期病症，轻者 表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中 毒反响除上述病症外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐; 严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当 会引起死亡。(2)中枢神经系统抑制由大脑皮质逐渐至延髓，其表 现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼10吸、循环衰竭。（3）局麻药对心血管的毒性反响，局部麻对心功能的 影响主要是阻碍去极化期间的纳传导，使心肌兴奋性降低, 复极减慢，XX不应期。临床上常用治疗剂量无明显影响，如 果在单位时间内麻药浓度超过2-5UG/ML时，（利多卡因） 可引起周围血管扩张；当血液浓度达5-1
3、0UG/ML时，心肌 收缩呈进行性下降，心排血量下降；假设超过10 UG/ML时心 肌呈显著抑制，并出现低血压。利多卡因在疼痛治疗时的剂 量仅在100MG以内，但有些患者也出现了毒性反响（误入血 管）引起中枢神经系统的临床反响，心脏亦受到一定的损害。中毒反响的应急措施（1）预防局麻药毒性反响最严重的临床表现是惊厥、 抽搐、缺氧。此时，由于肌肉痉挛致呼吸/心跳受累，可危 及生命，积极防治毒性反响的发生是关键。有效预防毒性反响的药物是安定，对人体生理干扰 最小，对惊厥由较好的抑制作用，术前口服5-10MG或肌肉 注射lOMGo 麻药误入血管内，注射前必须细心抽吸有无血液回 流，在注入全剂量前，可先
4、注入少量药液以观察反响情况。用局麻药的平安剂量。警惕毒性反响的先驱病症，尤其在血管丰富部位阻 滞时（能骨），如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多 语、肌肉抽动。此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧， 必要时控制呼吸，以保证心脏和大脑的供氧。开放静脉有效地维持循环。(2)治疗程序。局麻药在血液内迅速稀释和分布，所 以一次惊厥持续时间多不超过1MIN。发生惊厥时要注意保护病人，防止发生意外的损伤;吸氧；进行辅助或控制呼吸；维持血液动力学平衡；静注硫喷妥钠50-100MGo(二)过敏反响的应急措施局麻药引起过敏反响的发生率很低，不到所有局麻药不 良反响的1%。局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它
5、或 其代谢产物与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二天使用该 药时产生抗原抗体反响，发生过敏反响的局麻药主要是脂类 中的普X卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因 等属酰胺类，在治疗中发生过敏反响的极为少见。尽管如此, 严重的过敏反响还是有可能发生的。有关局麻药过敏反响的 机制目前尚未有诸多争论。过敏反响的临床表现 过敏反响的出现可在用药后数 分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。主要表现为：皮肤 潮红、尊麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、 甚至循环骤停。过敏反响的应急措施(1)过敏反响的一般处理 吸氧，开放静脉(输液)保 持有效的血液循环。(2)用药 肾上腺素静脉注射0.25-0
6、. 5mg,肌肉注射 苯海拉明20-40mg, 10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖 20mg静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静 脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注 射。(三)高敏反响的应急措施高敏感反响是个体对局麻药具有高敏性的一种反响，即 很少量的局麻药造成严重的反响。剂量越大，反响就越严重。 它与过敏反响不同的是发生反响前无过敏史。高敏反响的临床表现。过敏反响的出现可在用药后数分钟内产生或者立即发 生皮肤潮红、尊麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、 休克、甚至循环骤停。高敏反响的应急措施(1)过敏反响的一般处理 吸氧，开放静脉(输液)
7、保 持有效的血液循环。(2)用药 肾上腺素静脉注射0. 25-0. 5哨，肌肉注射 苯海拉明20-40mg, 10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖 20mg静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静 脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注 射。二、非附体类抗炎镇痛药的不良反响应急措施非留体类抗炎镇痛药(NSAID)有解热镇痛及非特异性 消炎作用。其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列 腺素的合成降低，从而发挥止痛的作用。但疼痛患者在服用 该类药物后发生了诸多不良反响。NSAID引起上消化道损害 主要是由于1前列腺素E和合成减少，上消化道黏膜失去 了保护
8、性。临床表现消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重 者出现胃出血。上消化道黏膜的损害。非畜体类抗炎镇痛药 的不良反响的应急处理：1、NSAID药物造成不良反响后一般应在减量的同时， 服用胃粘膜保护剂，如果胶钺等。当然对严重的胃出血应停 药，并及时对症处理。2、用以下药物可防止消化系统的不良反响(1)服咪索前列醇商品为名喜克溃治疗溃疡和用 NSAID药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。咪 索前列醇是一种人工合成的前列腺素E衍生物，作用是抑 制胃酸分泌和增强胃肠黏膜的保护作用，应用剂量是200mgo 每日4次。(2) H受体拮抗剂在促进NSAID消炎药诱发胃黏膜损 伤的诸多因素中，
9、胃酸起一定的作用。有些学者认为胃酸可 增加NSAID在胃内的吸收，加重胃黏膜损伤、雷尼替丁 0. 15g/次,饭前服用。(3)硫糖铝和胶体次枸檬酸钟120-240mg/次，每月2 次。NSAID引起的不良反响，除上消化道的反响外，尚有造 血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普 拉宗还会造成严重的皮肤损害。三、晕针在疼痛治疗中，由于患者精神紧张过度，对疼痛刺激敏 感，以及体弱多病或老年患者等多方面的原因。造成一时性 的晕针现象。临床表现患者的治疗过程中或治疗停止后，突然出现表情冷淡、 面色苍白、晕倒现象、血压下降、心率增快等病症。晕针的应急处理1、对精神紧张的患者，除做好思想工作外
10、，最好采取 卧位治疗。2、对老年体弱者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐 起和站立，以免发生体位性低血压。3、医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。4、一旦发现晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧,保持呼吸道通畅，吸氧，重者开放静脉通路。、疼痛治疗中常见并发症的应急处理一、感染的应急处理1、严格无菌操作：对皮肤破损处应避开；硬膜 外间隙注药及关节腔注药要在无菌操作间施术；穿刺后 针孔要敷盖，24h内勿浸水。2、严格器械消毒，不要一针多用。3、没有批号的中药制剂药慎用。对翻开较久的药物应丢弃。4、做硬膜外间隙注药、关节腔注药、半月神经阻滞剂 深部或中药区域的治疗应在病房住院治疗，以便观察病情
11、变 化，及时得到治疗。5、一旦出现感染，除全身应用抗生素外，对于表浅的 化脓性感染可切开引流，对XX节腔感染及化脓性脑脊膜炎， 可用小剂量的抗生素直接注入关节腔及蛛网膜下隙。二、张力性气胸的应急处理操作者必须熟悉治疗部位的解剖结构，熟练操作，正确 掌握进针角度和深浅，认真研究病例，具体情况对待，不能 盲目进针。其次，消除患者的紧张情绪，取得患者的充分合 作。在治疗过程中始终保持正确的体位。治疗原那么是迅速排出胸膜腔内的气体，降低胸腔内压力, 以解除肺和纵膈的压迫。1、肋间置管闭式引流从锁骨中线2-3肋间隙放置胸 腔引流管，导管接连于水封瓶。经引流3-7d排气停止，气 胸张力解除，胸部X线显示肺
12、扩张恢复，可拔除引流管。 有血胸者应有腋后线7-8肋间隙放置闭式引流，经2-3d, 肺破裂口一般均能闭合，可拔除引流管。出血不止需开胸手 很少见。2、对症处理迅速面罩吸氧气，烦躁不安者可应用镇静 剂，胸腔出血较多时应补液输血，应用止血药物。三、神经损伤的应急处理大多数因神经阻滞所致的神经损伤都能逐渐恢复，而小 针刀所致的较大的神经干损伤那么不易恢复。需服用维生素B 类药物，静脉注射神经营养药物，对症治疗，针灸、推拿、 理疗，功能训练及交感神经节阻滞以增加血液循环及改善神 经组织的营养状态，促使神经功能恢复。四、血管损伤的应急处理1、操作者要掌握熟练治疗的解剖。2、注药及XX节腔注药时，应仔细询
13、问病史，必要时做 血常规检查，防止凝血机制不正常而造成血肿。3、表浅部位血管损伤后压迫止血最有效。4、施行治疗后，要严密观察病情，及时发现及早处理，以免造成更大损伤。五、硬膜外间隙导管折断和拔管困难的应急处理对于导管折断一般不需要手术取出，但假设出现炎症或脊 髓压迫病症应立即手术治疗；遇有拔管困难的情况时，操作 者应耐心处理，不要强行拔管，可通过让患者多方变化体位 等方法，必要时局部注射局麻药或从另一间隙行硬膜外间隙 阻滞，在肌肉较松情况下拔管。六、全脊髓麻醉或高位硬膜外间隙广泛阻滞的应急处理1、要有经验丰富的医生操作治疗。2、要在有抢救措施的无菌室操作。3、一旦发生全脊麻或高位硬膜外间隙广泛阻滞，应立 即给氧，呼吸停止行气管插管、人工呼吸，开放静脉，保证 呼吸循环系统稳定，抗休克治疗到药物作用消失，自主呼吸 恢复。五、疼痛治疗风险处置预案随着疼痛医学的开展，疼痛治疗越来越受到广大医生和 患者的重视。疼痛临床医学采用神经阻滞配合其他治疗了许 多用传统方法治疗效果不理想的疼痛病人，为广大患者解除 了痛苦，为应对治疗过程中出现的不良反响和严重的并发症, 特制订以下预案及流程：