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1、围手术期预防用抗菌药物管理制度1、手术切口分类I类（清洁）切口是指手术野为人体无菌部位，局部无 炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。n类（清洁-污染）切口是指手术进入呼吸道、消化道、 泌尿生殖道，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、 胃肠道、阴道、口咽部手术。ni类（污染）切口手术包括新鲜开放性创伤手术：手术 进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染。w类（严重污染-感染）切口手术包括有失活组织的陈 旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。2、围手术期预防使用抗菌药物适应证医院要加强I类切口手术预防使用
2、抗菌药物的管理和 控制。一般的I类切口即清洁切口手术，如头、颈、躯干、 四肢的体表手术，腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳 腺纤维瘤切除术等，大多无需使用抗菌药物。特殊情况下可 考虑预防性使用抗菌药物，例如手术范围大、时间长、污染 机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术， 如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换 等；患者有感染高危因素如高龄（超过70岁）、糖尿病、免 疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。预防应用抗菌药物主要适用于n类即清洁-污染切口及 局部污染较轻的ni类切口手术。已有严重污染的多数
3、ni类切 口及w类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等），以 及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截 肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防 用药范畴。3、手术部位感染细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶 阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆 菌属、克雷伯菌属等）。手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）的病原菌可以是内源性或外源性的，大多 数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内 的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴 及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧
4、 菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型 的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌 氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染 的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌 引起。4、预防用抗菌药物的选择选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别 和病人有无易感因素等综合考虑。原那么上应选择相对广谱, 效果肯定，（杀菌剂而非抑菌剂）、平安及价格相对低廉的抗 菌药物。头抱菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸 腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄 球菌，一般首选第一代头狗菌素如头抱睫麻、头也拉定。进 入腹腔、盆腔空腔脏器的手
5、术，主要感染病原菌是革兰阴性 杆菌，那么多使用第二代头抱菌素如头抱吠辛，复杂、易引起 感染的大手术可用第三代头抱菌素如头抱XX、头抱睡月亏。下 消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈 部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、 三代头抱菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝哇。肝、胆系统 手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头抱 XX、头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦，或哌拉XX。病人过敏不宜使用头泡菌素时，针对葡萄球菌、链球菌 可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联 合应用。氨基糖甘类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预 防药物。但因其价廉易得，在我国耐药
6、情况不严重的基层医 院，在密切监控防止不良反响的情况下，仍有一定的实用价 值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如 已证明有MRSA所致的SSI流行时。喳诺酮类革兰阴性杆菌 耐药率高，一般不宜作预防用药。下消化道手术除术中预防用药外。术前一日可分次口服 不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、 红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用 数日。5、预防应用抗菌药物的方法确需使用的，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始 与持续时间。在术前0. 52小时内给药或麻醉诱导时开始给 药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程 中入侵切口细菌的药物浓度。如果
7、手术时间超过3小时，或失血量大01500 ml）, 可手术中给予第2齐鼠抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个 手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24 小时，个别情况可XX至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即 可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小 时,必要时XX至48小时。污染手术可依据患者情况酌量XXo 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用 而定。（1）给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）前 30min （麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之 前血清及组织中的药物已到达有效浓度（刈IC90）。不应在 病房给药，而
8、应在手术室给药。(2)应静脉给药，药物溶解于100ml左右输液中，30min 内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否那么达不到有效浓 度。(3)血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手 术全过程。常用的头抱菌素血清半衰期为广2h,因此，如手 术XX到3h以上，或失血量超过1500ml,应补充一个剂量, 必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头抱XX, 那么无须追加剂量。(4) 一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。假设 病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发 生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h, 特殊情况可以XX到48ho连续用药多日甚至用到拆线是
9、没有 必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在 细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。6、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施:(1)尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病 菌定植于病人的机会。(2)做好手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如 控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(3)传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个 误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的 机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或 用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在 手术开始前在手术室即时剃毛。(4)
10、严格遵守手术中的无菌原那么，细致操作，保护组 织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留异物、血块、 死腔等关系密切。(5)可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流 的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放 置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。(6)局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、 异物碎屑和残存细菌，但抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口并无 确切预防效果，不予提倡。7、围手术期预防用抗菌药物合理性评价每月抽查出院病历30份，对抗菌药物的使用情况进行 点评。点评工程包括预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种 类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否 恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等工程进 行检查，按照卫健委抗菌药物临床应用指导原那么、卫健 委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知及XX 省卫生厅关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通 知的有关要求判定合理性。