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1、子宫腺肌病的临床治疗策略主要内容子宫腺肌病国内命名是比拟混乱的，有子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、子宫 肌腺症、子宫肌腺病等，中华妇产科杂志正规命名为子宫腺肌病。其临床 表现为痛经、月经增多，可能伴有不孕，子宫增大及导致的压迫病症等。 最主要的病症为疼痛与月经增多，疼痛的机制主要是由于子宫痉挛性收缩 引起。超过60%患者表现为继发并且进行性加重的痛经，40%患者有经 量过多表现，严重者可致贫血。子宫腺肌病到底会不会引起不孕？目前有争议，临床医生认为它会通过 影响受精卵着床等方面影响受孕，科研方面又缺乏直接证据，周教授谈到 自己的经验认为，轻度的腺肌病对生育的影响不大，严重的腺肌病确实会 引起不孕，同时
2、有证据证明腺肌病患者即使妊娠也容易流产早产。同时, 影响受孕的疾病如果合并腺肌病会进一步降低怀孕率，如单发子宫内膜异 位症、直肠阴道隔内膜异位等患者怀孕率为43% ,而同时合并有子宫腺肌 病的患者怀孕率仅为11%，下降了 70%。因此，应该对腺肌病提高重视。腺肌病的诊断并不是难点，关键在于治疗。病理诊断虽然为金标准，但 病理诊断通常术后做，因此目前认为阴道超声与MRI也可诊断腺肌病。从子宫腺肌病的临床表现出发，其治疗策略主要包括三个方面：缓解疼 痛；减少出血；促进生育。方案的选取主要取决于：病症、年龄、生育要 求。而治疗方法主要为观察、手术、药物治疗三种。病症轻的患者主要考 虑保守治疗，病症重
3、的患者手术治疗，如果重型患者拒绝手术，依然可以 通过药物治疗。观察法目前腺肌病观察法主要适用于围绝经期患者，绝经后子宫内膜萎缩，病 情自然会好转，但是也有个体化差异，如某患者46岁诊断为子宫腺肌病， 未绝经,采用观察疗法,直到53岁子宫腺肌瘤生长至1050g ,采用根治 性手术切除子宫，因此围绝经期患者应查卵巢储藏功能，假设储藏功能非常 好，依然建议子宫切除。手术治疗根治性手术：在完成生育后，全子宫切除术是循证医学证实非常有效的 治疗方式保守性手术：适用于有生育要求以及要求保存子宫的患者，包括：子宫腺 肌瘤挖除术，子宫内膜去除术，子宫动脉栓塞术，超声聚焦，电消融，局 部硬化治疗（该方法不被提倡
4、），以及最近兴起的U形子宫切除成形术等 方法。子宫内膜去除术：适用于完成生育，月经量多的轻度子宫腺肌病患者, 术后月经量明显减少，痛经也有所改善，目前也有二代如微波、冷冻、射 频等破坏子宫内膜的方法可供选择。术后一般丧失生育能力，因此有生育 要求的患者防止选择。介入治疗：适用于病情复杂，手术风险大的患者，至少2-3年内患者 的病症明显减轻，但是5年后复发率高达50%，甚至出现介入术后患者妊 娠的情况，并发症相对较多。腺肌瘤挖除术：如果患者的腺肌瘤类似肌瘤，挖除效果较好，虽然很多 腺肌瘤在MRI、超声上回报是局限性的，实际腺肌瘤的界限非常不清楚, 因此腺肌病的挖除要适可而止量力而行，最基本要保证
5、术后可以缝合。针 对要保存生育功能的年轻患者，周教授提供个人经验，术前先打三针 GnRH-a再行手术，手术中,先在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水使 血管收缩子宫变为白色，然后单极电勾切开浆膜肌层，再冷刀挖除病灶, 最后缝合肌层。针对囊性腺肌病患者，特别注意一定要将囊性病灶切除, 因为该病灶与痛经有直接联系，因此，腺肌瘤切下后一定要检查是否将病 灶一并挖除，通常囊性腺肌病患者疼痛会比拟严重。囊性子宫腺肌病也叫 做青春期囊性子宫腺肌病，因为这类患者通常为年轻女性。周教授提到, 曾有腺肌瘤挖除术后病检回报低度恶性子宫间质肉瘤的病例，因此术后也 要重视病检结果的追踪。针对腺肌瘤挖除术，要考虑到患者的
6、目的是什么, 是否有生育要求，如果没有生育要求彻底挖除病灶的意义不大，还要承当 相应风险，有研究显示，保守治疗患者中，病灶完全切除的患者痛经缓解 82.0% ,经量过多缓解率68.8%，怀孕率60.5% ,局部切除的患者三项数 据分别为81.8% , 50.0% , 46.9% ,因此，如果患者以疼痛为主，并不追 求病灶的完全切除，而要考虑术后缝合问题。PSN （舐前神经切除术）:痛经严重的患者可以一试,只是宫颈癌都会 保存舐前神经的情况下，腺肌病还要神经切除，周教授个人并不很认同。U形子宫切除成形术：优点在于痛经缓解率特别高，经量过多缓解率也 特别好，但是术后子宫功能基本丧失。适用于无生育要
7、求而要求保存子宫的患者。药物治疗GnRH-a :推荐连续用药3-4个月,子宫明显缩小，痛经减轻。Norplant （左旋18甲基焕诺酮皮下埋植剂）：属于避孕药,痛经缓解 率高达100%，血CA125水平也有明显下降，但是子宫体积无明显缩小。LNG-IUS （曼月乐）：对月经过多和轻中度痛经效果较好，不会使子 宫缩小，而且有一定副反响，它在使病症减轻的同时可能导致疼痛时间延 长，同时，如果子宫过大，曼月乐容易掉出从而失去作用，此时可以采用 GnRH-a预处理后使用曼月乐的方法,即使用GnRH-a使子宫缩小，然后 再使用曼月乐，但是当前并无严格的对照研究证明预处理后曼月乐的掉出 率下降。助孕治疗：如果子宫没有明显增大，可以直接进行IVF-ET术，而子宫 明显增大的患者建议GnRH-a预处理将子宫缩小后行IVF-ET术。周应芳教授结合典型病例，生动形象地讨论了子宫腺肌病的治疗策略, 他认为针对该病的单纯保守治疗是相当棘手的，在治疗中应该药物与手术 相互结合，互相补充，它的原那么就是微创化、多样化，更主要的是长效化， 即治疗效果持久，并且要个体化即因人而异，不断完善，从而在有限的医 疗条件下为患者争取最大的治疗效果。