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1、子宫腺肌病保守治疗痛经缓解后再发的处理主要内容.子宫腺肌病痛经的评估标准子宫腺肌病的症状主要为进行性痛经、月经量过多和不孕。不孕症是 一个比较复杂的问题，因此，不在本文的讨论范围；月经量过多治疗后有 统一的标准，不再讨论；而痛经评价标准是一个复杂的问题，目前也无统 一的标准，因此，首先要把上述标准制定下来。痛经是疼痛的一种，而疼痛可根据病程分为急性疼痛和慢性疼痛，其 对应有不同的评估体系。一个是急性疼痛评估体系，主要适用于测量短时 间内的疼痛程度以及评价治疗疗效。参考中华医学会疼痛学临床指南，使 用视觉模拟评分(visual analogue scale , VAS )对慢性疼痛进行测量以 及
2、评价疗效。VAS是在白纸上画一条10 cm的直线，一端0分代表无疼 痛，另一端10分代表最痛，患者根据自己感受到的疼痛程度，在直线上 的某一点上表达出来，然后使用直尺测量从起点到患者确定点的直线距离, 用测量到的数字表示疼痛的程度。VAS量表操作简单，患者能独立使用无需观测者参与，因此，能极大 限度地降低无关的影响因素。此外，作为一种测量疼痛感觉强度的方法， VAS量表的优点是比例衡量性，对于干预前后的疼痛对比尤为敏感，能准 确表达多个时间点的VAS测量值的改变，从而评价干预的效果。另外一个是慢性疼痛评估体系，主要适用于测量持续时间较长或间断 发作的疼痛程度、疼痛对生活的影响以及治疗效果。参考
3、美国临床系统改 进协会（ICSI）慢性疼痛管理指南，使用慢性疼痛分级问卷量表（CPG ） 对慢性疼痛进行测量以及评价疗效。CPG量表以最近6个月为评估单位, 其包含7个条目，从疼痛强度、影响活动程度以及活动能力丧失方面综合 评价慢性疼痛。根据问卷所得结果计算其疼痛强度（0 100分）、影响 活动程度（0 100分）、活动能力丧失（0 6点），最后，根据综合计 算结果将慢性疼痛评分分为5级（0 IV级），其中0级代表无疼痛，I IV级中评级越高，代表疼痛程度以及对生活的影响程度越严重。由于这个 评估体系相对较为复杂，请参阅胡浴恒主编的疼痛心理学。本文为后 面的叙述方便，仅把评估分级标准列出：0级
4、：疼痛强度=0分，活动能力 丧失二0点；I级：疼痛强度 50分，活动能力丧失 3点；II级：疼痛 强度250分，活动能力丧失 3点；m级：活动能力丧失=3点或4点， 不论疼痛强度；IV级：活动能力丧失=5点或6点，不论疼痛强度。1 .子宫腺肌病保守治疗后痛经疗效评估标准及缓解后再发的标准1.1 子宫腺肌病保守治疗后痛经疗效评估标准子宫腺肌病经保守 治疗，无论是哪一种方法，都需要有一个客观的痛经治疗效果的评估标准。VAS疼痛评分系统适用于子宫腺肌病保守治疗后每次月经期痛经程度 的评估，是一个对急性疼痛治疗疗效的评价体系，其中VAS加权计算方 法是其中较为客观的急性疼痛疗效评价方法。其疼痛治疗疗效
5、评价标准如 下：疼痛减轻百分数二（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分X100%。 （1）疼痛治愈：疼痛减轻百分数275%。（ 2 ）显效：50%W疼痛减轻百 分数75%。（ 3）有效：25%疼痛减轻百分数50%。（4）无效：疼 痛减轻百分数25%。而对于慢性疼痛评估系统，治疗疗效的评价标准如下：（1 ）完全缓解： 治疗后痛经症状消失。（2 ）明显缓解：治疗后痛经症状存在，评分降低2 个级别或以上。（3）部分缓解：治疗后痛经症状存在，评分降低1个级 别。（4 ）无缓解：术后痛经无缓解或继续加重。子宫腺肌病的痛经是进行性间断性的经期疼痛，属于慢性疼痛。因此， 使用慢性疼痛评估体系对其进行综合评价
6、更为合适。但应用VAS急性疼 痛评估系统能较快和较好地评估治疗后每个月经周期痛经的变化情况。我们一般将痛经完全缓解、明显缓解定义为痛经治疗有效，将部分缓 解和无效定义为痛经治疗无效。1.2 子宫腺肌病保守治疗缓解后再发的判断标准子宫腺肌病的痛经是进行性、间断性的，因此，符合慢性疼痛的标准。 虽然我们在术前评估可以应用急性和慢性疼痛两个评估标准，但在治疗后 对痛经疗效的评估建议应用慢性疼痛评估系统，因为术后疗效的观察是一 个长期的过程。判断子宫腺肌病保守治疗后症状复发的前提是确定治疗是否有效的 时间点。霍智锋等对比了 59例选择子宫动脉栓塞治疗的子宫腺肌病患者 治疗后1年内不同时间点的痛经程度。
7、分析结果显示，术后痛经随时间进 展逐渐缓解，术后6个月时痛经缓解程度最为明显，并且疗效达到稳定状 态，而6个月后有部分患者痛经重新加重。因此，我们认为术后6个月是 介入疗效评价的时间点。这也与慢性疼痛评估体系的最短评估时间相吻合。 故我们目前将子宫腺肌病保守治疗痛经缓解后再发定义为治疗6个月后， 痛经完全缓解或明显缓解的患者重新出现痛经并且慢性疼痛分级上升2个 级别或以上。2 .子宫腺肌病各种保守治疗痛经的效果2.1 子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病2000年，刘萍等首次将子宫动 脉栓塞术(uterine arterial embolization , UAE )应用于子宫腺肌病治疗获得一定的近期疗
8、效，随后的后续研究及国内外众多研究均显示，UAE 治疗子宫腺肌病具有良好的效果，且UAE治疗还具有创伤小、恢复快等 特点，为越来越多的年轻有生育需求和保留子宫需求的患者提供了一个选 择。UAE通过栓塞子宫的供血动脉，使得子宫腺肌病病灶内的异位内膜坏 死、吸收、萎缩，达到减少月经量和引起痛经的前列腺素类物质分泌的效 果，使得痛经症状得到缓解或消失，从而达到治疗目的。文献报道，UAE治疗子宫腺肌病痛经的有效率在术后6个月达到最高点79.58%，而后呈逐渐下降趋势，其中术后3 5年疗效处于相对稳定状 态，术后5年治疗有效率为51.61%。复发率同样随时间呈逐渐上升趋势， 5年累计复发率达33.33%
9、。根据UAE术后痛经疗效趋势特点将其分为3 个时期：术后1年内疗效稳定，有效率处于较高水平并且复发率低，称之 为有效期；术后 1 3年有效率下降明显、复发率升高明显，称之为复发 期；术后 3 5年有效率及复发率变化均较为稳定，称之为平台期。2.2 子宫腺肌病的病灶切除子宫腺肌病依据其病变是否局限可分 为弥漫型和局灶型。弥漫型子宫腺肌病病灶广泛且与正常组织及肌层无明 显界限，病灶难以切除干净，所以，目前病灶切除术多用于治疗局灶型子 宫腺肌病。病灶切除术虽然通过切除部分病灶在一定程度上缓解了症状, 但仍存在失败率和复发率高的问题。有研究显示，病灶切除术虽然可以改 善局灶型子宫腺肌病患者的痛经症状，
10、但术后痛经程度随时间进展逐渐加 重。文献报道，病灶切除术后2年痛经复发率已高达34.7%。目前，有学 者联合病灶切除术与子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病，其研究结果显示, 此治疗方法能维持稳定疗效的同时不影响卵巢的正常功能。2.3 子宫腺肌病的高强度聚焦超声治疗 高强度聚焦超声（HIFU ） 治疗子宫腺肌病是一种新的尝试，其治疗机制是将体外低强度超声波通过 腹壁软组织聚焦于体内腺肌病病灶靶区，将超声能量在组织内转化为分子 热运动,导致靶区组织升温使蛋白质变性并出现凝固坏死即热效应导致细 胞死亡从而达到治疗目的。根据其作用机制，超声聚焦难以覆盖弥漫型子 宫腺肌病患者的全部病灶，所以,有学者认为HIF
11、U较为适用于局灶型子 宫腺肌病患者，术后12个月时局灶型组患者痛经完全缓解达62.1% ,而 弥漫型子宫腺肌病组仅43.8%。在中远期疗效方面，有文献报道其中远期 总体有效率达75% ,复发率达27.5%，但缺乏术后不同时间点的具体疗 效报道。并且根据超声物理原理，超声能量在传播过程中有可能产生空化 效应，空化效应产生的瞬间区域温度可达数千摄氏度，这种损伤区域不在 靶区聚焦范围内可发生难以控制的损伤。所以，目前HIFU用于治疗子宫 腺肌病除具有一定局限性外，其安全性仍需要进一步探讨。3 .子宫腺肌病保守治疗痛经缓解后再发的处理这是一个非常棘手的问题，目前学术界也没有一个统一的标准和成熟 的方案
12、。在这里仅做一个探讨。3.1 多种方法的贯序应用每种保守治疗的方法各有其特点,治疗机 制也不同，适应证也不同。UAE是通过栓塞子宫腺肌病病灶的供血动脉使 异位的子宫内膜坏死、吸收从而达到治疗的目的，对弥漫型和局灶型子宫 腺肌病具有相同的效果，从理论上可以使全部异位的内膜坏死。而HIFU 技术或射频技术是通过热原理使异位的病灶坏死，文献报道局灶型子宫腺 肌病治疗效果明显优于弥漫型子宫腺肌病，适合于局灶型子宫腺肌病患者 的治疗；而对于弥漫型子宫腺肌病患者，在治疗过程中存在治疗不足和治 疗过度的问题。同样，子宫腺肌病病灶切除治疗局灶型子宫腺肌病的效果 明显优于弥漫型子宫腺肌病，两者的手术难度也不同；
13、对于弥漫型子宫腺 肌病病灶的切除更为困难，完全切除只是一种理想，故更适用于局灶型子 宫腺肌病的患者。但是，3种治疗方法由于治疗机制的不同各有优点，可 以互补。例如UAE治疗后无效或再发的患者，可以通过UAE治疗前后的兹共振（MRI）检查，精确评估和定位病灶的类型、UAE治疗后坏死的程 度，再次实施HIFU治疗或病灶切除。HIFU或局部病灶切除术后痛经再发 或效果不佳的患者，可以通过三维CT血管造影（CTA ）检查，利用数字 化三维重建技术评估子宫腺肌病病灶血管的情况，如果病灶具有良好的动 脉供血系统，可以考虑UAE治疗。诸如此类，以此类推。这就是各种保 守治疗方法的贯序治疗。3.2 各种保守治疗方法治疗后的“微处理”这里提出一个“微处理的概念。所谓微处理”就是指不是主要的治疗方法，是比较简单的治疗， 是对主要治疗方法的补充，以弥补主要治疗方法的不足，使治疗效果更好。 例如，子宫腺肌病UAE治疗后痛经症状获得一定的缓解，但未达到理想 的效果，这时可以给患者放置左焕诺孕酮宫内缓释系统，临床实践证明部 分患者会获得理想的效果。或者加用中药制剂，部分患者也可以有一定的 疗效。