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1、2022对脑卒中患者心血管危险因素的管控（全文）2019年中国居民脑血管病粗死亡率为149.56/10万，占总死亡人数 的22.17%，位歹I恶性肿瘤（162.46/10万）和心脏病（160.26/10万） 之后为死因顺位的第3位。城市居民脑血管病粗死亡率为129.41 /10万, 占城市总死亡人数的20.61 % ;农村为158.63/10万，占22.94% 10 19972015年，CHNS对15 917名居民分析显示,年龄标化脑卒中发 病率在北方地区为4.17/1 000人年，南方地区为1.95/1 000人年，南北 方差异存在于农村而非城市。层级模型分析提示，地区脑卒中发病率差异 可用
2、高血压患病率差异来解释0。2013年流行病学调查显示，我国脑卒 中年龄标化患病率为1 114.8/10万，农村（1 291.1/10万）高于城市 （814.4/10万）。患病率最高的是华中地区（1 549.5/10万），其次 为东北地区（1 450.3/10万）和华北地区（1 416.5/10万），最低的是 华南地区（624.5/10万）30脑卒中属心血管疾病，因此预防脑卒中应 严格控制心血管危险因素。1生活方式改变流行病学研究说明，5个可改变的风险因素：血压、不健康饮食、腹 部肥胖、缺乏体力活动和吸烟占人群卒中归因风险的80%以上4-5,并 且通常在术后管理和控制不佳的情况下增加了卒中复发的
3、风险。大多数 卒中在很大程度上可以通过选择健康的生活方式来预防。因此，多因素生活方式和行为干预，基于行为改变的理论模型，采用已建立的方法，由跨 学科团队提供，可能对中风产生较大的累积益处。1.1 饮食/营养 支持饮食干预以减少卒中复发的证据有限，从评估饮 食因素对卒中危险因素（如高血压和高胆固醇血症）影响的流行病学研究 中推断出营养的保护作用7-8-71 -72。卒中后提倡采用地中海式饮食 9-12,有证据说明，高摄入量的水果和蔬菜13-77、纤维和经常食用鱼 14可以预防心血管疾病，包括卒中，而富含红肉和加工肉类、油炸食品、 鸡蛋和含糖饮料的饮食会增加中风的风险13-14o低盐饮食与卒中风险
4、 降低有关15-17。二级预防研究的证据显示，在卒中患者中，地中海式 饮食可降低缺血性卒中的死亡和复发性心肌梗死9。1.2 肥胖 对于患有缺血性卒中或暂时性脑缺血发作（TIA ）的超重和 肥胖患者，建议减轻体重，以改善他们的整体心血管风险状况，并推荐肥 胖个体接受多因素强化生活方式干预口 8o主要来自肥胖糖尿病患者的证 据说明，无论是通过传统的行为干预计划19、食物替代20、还是减肥 手术21,只要将体重降低510%就可以改善传统的心血管危险因素， 即血压、高血糖和血脂异常。将咨询作为关键组成局部的综合行为计划似 乎最有效，可以持续减轻体重22-23。没有临床试验说明减轻体重可以 减少急性缺血
5、性卒中人群卒中的复发，但减肥手术后的观察数据说明，减 轻卒中风险的体重可以减少卒中的复发24。1.3 体育锻炼 锻炼和定期体育锻炼可降低中风风险25-26,并通过 减轻体重27、降低血压和胆固醇对卒中风险因素产生积极的影响28-29。应鼓励患者恢复体育锻炼，根据需要进行监督和支持。在可能 的情况下，卒中幸存者应参加40分钟的中等强度有氧运动，每周34次, 否那么应根据他们的运动耐量水平、恢复阶段、环境、可用的社会支持进行 个体化的体力活动30-97,对基于生活方式的干预31-32和仅运动干预 进行二级卒中预防的系统评价可有效降低心血管危险因素，但它们对死亡 率、复发性卒中和其他血管事件的影响仍
6、有待确定。大多数卒中患者是久 坐不动的，可用的研究是在TIA患者和非卧床卒中患者中进行的。一项针 对颅内狭窄患者的支架植入和积极的医学管理预防复发性卒中的事后分 析对那些被分配到积极的药物治疗和有针对性的危险因素管理的患者进 行了事后分析，结果说明，更多的体力活动与较低的复发性卒中、心肌梗 死或死亡（OR=0.6 ）和单独的复发性缺血性卒中风险相关。1.4 饮酒大量饮酒（女性：3杯/天或7杯/周；男性：4杯/ 天或14杯/周）与更高的卒中风险相关33。并且是脑卒中复发的独立 危险因素34。低至中度酒精摄入似乎具有保护作用，但随着酒精消耗量 每增加12 g/d ,缺血性卒中的风险增加（HR=1.
7、04 ） 35O没有干预研 究说明，直接检查了减少酒精摄入量对中风复发风险的影响。一项针对生 活方式改变的小型卒中二级预防试验说明，酒精摄入量减少对复发性中风 风险的直接影响尚不能确定。1.5 戒烟 卒中后戒烟是促进和支持二级预防的基本健康行为；应向 患者提供有或无药物干预（尼古丁替代/药物）的咨询36-37。多达三分 之二的卒中幸存者继续吸烟38-105,因此，与不吸烟者相比，卒中复发 的风险增加了大约2倍39;如果一个人不能戒烟，应鼓励他们减少每日 吸烟并限制被动吸烟40。没有随机对照试验说明戒烟干预后卒中复发显 著减少。一项针对近期（42周）非致残性卒中或TIA患者进行RCT13 研究结
8、果说明，干预对戒烟有显著影响，干预组和对照组平均3.6年的主 要血管事件的随访，两者之间没有差异。2高血压高血压是卒中一级预防中最普遍和可改变的危险因素。大多数研究还 说明，控制血压有利于预防卒中复发41。指南要求在开始静脉溶栓前将 收缩压（SBP）降至4185mmHg，舒张压降至4110 mmHg 42。鉴 于再灌注开始的紧迫性，需要使用拉贝洛尔或尼卡地平等药物进行静脉血 压治疗，并在术后密切监测血压。在最初的24小时内溶栓并维持血压低 于185/105 mmHg。尽管脑出血减少，但与目标SBP 10mm,超活动房间隔、咽 鼓瓣膜）的患者中观察到益处或Chiari的网络,Valsalva机动
9、过程中从 右到左的大分流，低角度PFO10）。PFO闭合与发生一过性AF的风 险以及血肿、深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率增加有关72。术后早期 AF的风险增加在术后早期下降（例如PFO闭合后的前45天），但在 长期随访期间与一般人群相比仍然升高73。对推测为PFO相关缺血性 卒中的患者的评估需要卒中专家与影像学和介入心脏病专家之间的密切 合作74。卒中专家应确定中风是否为栓塞并进行适当的评估以排除其他 潜在的卒中机制，例如大小动脉粥样硬化和其他潜在的心脏来源，而心脏 病专家可以协助进行和解释心脏成像以确定卒中的心脏来源。随后应进行 多学科团队(MDT )讨论,讨论卒中二级预防的较佳方法。5小结大多数卒中在很大程度上可以通过选择健康的生活方式来预防，高血 压是卒中一级预防中最普遍和可改变的危险因素。所有未确诊为糖尿病的 卒中患者都应进行糖尿病的筛查，因为高血糖对糖尿病和非糖尿病患者的 急性缺血性卒中产生不利影响。降低LDL-C是缺血性卒中的主要目标，每 降低1 mmol/L ( 39 mg/dL ) LDL-C水平可将任何中风的风险降低 21.1%。PFO相关卒中的复发性卒中风险较低，约为每年12%，但在 风险较高的PFO中更为显着，即心内分流较多或PFO与心房相关的患者 间隔动脉瘤。