临床各项工作流程.doc

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1、 医疗不良事件报告，处理流程各科室或个人实名或匿名报告不良事件上报职能科室（医务、质控、护理、医技、总务等）+网报一般事件（提出处理意见）资料汇总到质管办重大事件组织相关委员会讨论提出重大实施意见分管领导召开院长办公会（决定实施意见）院领导 危急值（危急结果）报告处理流程图CT、MRI危急结果检验危急值放射危急结果超声危急结果电生理危急结果病理危急结果医技科室医师、检验师电话报告危急值（危急结果）临床科室、病区接电话人体检、门诊医生护士电话记录电话记录复检体检、门诊（采血室）护士报告分析判定治疗处置治疗抢救医生 接电 话人病程记录重大手术报告审批工作流程凡大手术病例，科主任组织全科进行术前讨论

2、讨论记录记入病程由上级医师审阅签字填写重大手术审批表上报医务处医务处根据情况报上级审签审签同意后方可进行手术急诊绿色通道流程图接到120指示，急诊科医护人员立即出诊赶到现场需急诊介入或手术的（如STEMI、出血性休克、创伤性昏迷、骨折等危急情况），急诊医师电话联系相关科室人员到急诊科做好会诊准备现场查看评估患者情况，现场救治或就地抢救需返回医院继续救治的，转运途中紧急治疗并记录，依病情决定是否开通绿色通道 转入CCU、病房或ICU会诊科室人员送病人到手术室实施急诊手术，急诊科协助患者家属办理住院手续需会诊时，通知相关科室医师到急诊科会诊10min，紧急情况5min急诊科医师采取必要措施维持患者

3、生命体征注：药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。设备科及后勤总务科能提供“24小时7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。注：以下情况经科主任同意并报医务科（总值班），开通抢救绿色通道，必要时通知主管院长，启动应急预案。（1） 特殊病人：无主病人、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2） 特殊病种：ACS、严重创伤和急性脑血管意外等。（3） 群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。患者接受治疗在急诊科留观（48小时转入病房外科医师会诊，需紧急手术的，由会诊医师通知手术室做好术前准备，麻醉医师会诊需住院的由急诊科人员送入病

4、房内科医师会诊患者直接到急诊科就诊急诊内科医师接诊（24小时在急诊科）急诊科外科医师接诊（24小时在急诊科）妇产科、儿科、五官科提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。院前急救与急诊科交接流程 电话告知急诊科患者病情 救护车转运 到达急诊科 交接患者病情及救护情况 登记病情记录 救护车返回 急诊科同意 120接警出诊 现场评估及救治危重患者抢救制度流程图一般由科主任、主诊组组长、副主任医师负责组织并主持抢救工作。上述人员不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知本科二线班人员到场。对重大抢救或多科协作的，根据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。人员安排与组织形式齐全完备，做

5、到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。抢救药品、器材、设备熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一般不外借，以保证应急使用。值班人员护理人员应根据病情给予紧急处理，如吸氧、吸痰，测血压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，止血等。医师到来之前就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移至监护室。 危重患者参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。详细记录严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内

6、做好护理记录的补记。抢救完毕及时与患者家属及单位联系。其他重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）进入门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具送至急诊科急诊接诊急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程要求在10分钟内完成）经评估生命体征平稳患者经评估患者危重 护送入急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。急诊抢救室或相关专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。 检查结果送至 视病情送入急诊首诊医生手术室或ICU病房医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患

7、者去向，做好记录、签字等。相关专科住院治疗急诊留院观察离院观察随时复诊创伤急救流程图在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;1A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持静脉通道的建立护士完成解剖创伤；通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3分钟内完成）2D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；B评价解剖创伤；特别是颈椎A检查生命体征和意识水平；3系统查体

8、三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳呼吸和循环支持相关检查术前准备，血常规和血型，凝血功能请相关科室会诊,通知手术室送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院

9、前急救立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20mg静注脑疝者就近处理或快速送院胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液腹部伤反复审定

10、腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤X线、CT检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌尿系损伤超、CT检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌

11、洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持急性缺血性脑卒中急诊诊治流程到达急诊前后：遵守院内急救与院前急救流程 参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则。转入神经内科。 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：发病时间3小时18岁年龄3小时年龄80岁或18岁症状迅速改善其他取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗1. 签字；2. 就地治疗，住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或

12、华法林）2 患方不同意的急性心梗急诊救治流程清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 呼吸异常心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后呼之无反应，无脉搏稳定后快速评估（100mmHg平均血压70mmHg正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3g/(kg.min)可增至20g/(kg.min)或多巴胺5g/(kg.min)(ACS慎用血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气分析其他升压药去甲肾上腺素0.2-1g/(kg.min)反应良好口服呋塞米，ACEI若无反应再次确认机械治疗正性肌力

13、药仍无效时可用米力农，首剂25g/kg，1020分钟内注射完，再以0.3750.75g/(kg.min)的剂量维持滴注基础疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等SBP85mmHgSBP85100mmHg续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）血管扩张剂、利尿剂若收缩功能不全引起急性心衰进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管吗啡焦虑呼吸困难和胸痛者早期静脉注射3mg利尿剂呋塞米静脉注射204-0mg或静脉滴注540mg/h平均血压95%血管扩张剂硝酸甘油静脉20g/ min，可至200g/ min，若SPB90

14、100mmHg减量补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观察BP和HR变化若吸氧同时SaO295%保持气道畅通,吸氧4L/分呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次ECG半靠位快速建立静脉通路CPCR若濒死急性心力衰竭 急性心衰的急诊诊治流程感染性休克抢救流程图（8）记录出入量（9）评估治疗效果（7）连续记录生命体征（6）必要时连续监护（5）对症处理（4）注意观察病情及时会诊（3）消除感染灶，引流（2）连用1-3天：地塞米松40-60mg/日，纳洛酮0.8-1.2mg/次（4）防治并发症：弥散性血管内凝血（DIC），水肿，心力衰竭，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）（3）血管活性物质高排低

15、阻型休克：间羟胺、多巴胺低排低阻型休克：加用酚妥拉明，莨菪类药物，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环（2）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠抗感染感染性休克抗休克（1）联合应用抗生素控制感染（1）补充血容量：右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐），平衡盐，胶体物质，输新鲜血查房要求1、 上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。2、 上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。科主任、主任医师（副主任医师）查房1、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房次。2、查房内容：重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划； 决定重大手术及

16、特殊检查及治疗； 决定邀请院外会诊； 抽查病历和其他医疗文件书写质量； 结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况； 分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。主治医师查房1、主治医师至少每日查房一次。2、查房内容：对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划； 检查医嘱执行情况； 决定一般手术和必要的检查及治疗； 决定院内会诊； 有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录； 决定病人出院和转科。住院医师查房1、住院医师每日

17、查房至少次。2、查房内容：巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见； 检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况等，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；。 三级医师查房流程患者身份确认的核对流程患者身份确认的核对程序住院患者门诊患者门诊患者 住院患者 对不能有效沟通的患者，由家属说出患者的姓名，做最后的确认。 能有效沟通者，要求患者说出自己本人的姓名，做最后的确认。对不能有效沟通的患者，

18、由家属说出患者的姓名，做最后的确认。对能有效沟通者，要求患者说出自己本人的姓名，做最后的确认。采集标本、给药、辅助检查等各种诊疗活动前，均需使用治疗单、申请单与患者或家属沟通，核对患者姓名、年龄确认患者身份。病区各种诊疗活动前各种辅助检查前治疗单与床头卡、腕带核对申请单与腕带核对 临床科室医师日常医疗工作流程图听取交班查房定制当天治疗计划、开写医嘱一般病人检查医嘱执行情况重症或病情有变化病人请示上级医师相应处理观察治疗效果记录病程，手术，完成病历按规定查房，每交班前巡视病房书写交班报告交班住院患者诊疗流程图治疗不同阶段病情观察方案调整康复指导疗效评价医生告知无有入院初始评估营养评估符合住院标准

19、不符合住院标准急门诊初步检查后评估出院复诊、随访办理出院手续病人符合出院标准落实诊断治疗方案落实病人知情同意、诊治方案益处、效果风险、可供选择的其他方案权利、必要时修改诊疗方案启动会诊工作会诊必要性落实各项检查初步治疗医嘱落实诊断治疗方案三级查房医生采集病史、查体完成病历开出入院医嘱护士收集患者信息、宣教病人到达相应病区离开流程办理入院手续住院条件急门诊病人口头医嘱下达、执行流程紧急抢救 医生 护士下达口头医嘱护士大声复述医嘱准备好药品抢救结束医生按照抢救用药时间补录医嘱并在护士抢救记录单（药嘱）上签字医生确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单中医疗技术损害处置流程患者死亡有生命危险时患者损害较

20、轻医疗技术损害发生立即消除致害因素科内会诊，采取适宜应急补救措施迅速采取补救措施立即组织相关技术专家抢救患者应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议尽快报告医务科或分管院长迅速收集并妥善保管有关原始证据妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备临床路径实施流程图分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 单病种

21、质量控制流程图患 者临床医生诊断是否符合准入标准符合准入不符合护理部、手术室按标准执行执行过程是否变异无变异正常执行发生变异科室填写变异说明、科主任签字上报分管院长签字撤消标准流程备案存档按标准执行出院登记备案汇总资料、分析质量管理情况新技术申报流程每年3月和9月医务科向各临床、医技科室下发医疗新技术、新业务申报通知医务科对所有申报项目进行整理、查新国家级省级院级市、县级特级评审不通过召开伦理委员会对申报项目进行评审无异议立项，通知项目负责人开展新技术新业务评奖、评优双向转诊工作流程图接诊符合双向转诊指征的患者填写双向转诊上下级医院及社区卫生院责任医生向患者交待双向转诊注意事项患者持转诊单到彝

22、良县人民医院就诊都昌县人民医院安排就诊住院医生填写住院小结，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合转回社区指征相应科室联络人协助安排安排患者患者需住院患者需门诊诊治患者进行门诊诊治明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊门诊医生填写双向转诊下传单，提出治疗意见及建议上交 院内转诊工作流程需转诊病人经治医师提出申请通知住院处转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录转入科室会诊并同意转入上级医师会诊院内转诊上级医院接诊，办好交接手续较重病人一般病人与上级医院联系与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项科主任签字院外转诊分管院长签字、医保科或农合办理转诊登记手续护送患者至转入科室向转入科医师作好病情介

23、绍留院处置待情稳定后转入科室书写转入记录转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院首诊负责制流程图首诊医师认真负责，对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。并认真完成病历记录和体格检查，及时收治和处理。首诊科室与首诊医师病情复杂，涉及多学科且有争议的患者报告本科主任及医务科。在未明确收治科室时，首诊科室首诊医师应承担主要诊治工作。请上级医师或他科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情允许时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务处科或总值班安排。考虑非本专业疾病会诊科室原则上安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好会诊记录和拟诊意见

24、。在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。情况特殊者，应及时向医务科或行政值班人员汇报。需转院的患者医师交接班流程图1、 下班前应将新入院患者、危急重患者、当天手术患者、病情发生变化患者及其他需要提醒值班医师注意的患者情况和处理事项记入交接班本中，危急重患者床头交接班2、 下班时仍进行诊疗活动的，须待诊疗活动结束后方可交班，不得中途交班3、 接近下班时，新入院病人医师接诊后应完成检诊，作初步处理（至少完成首次病程记录）才能交班科室医师接班医生到达科室后，认真查看科室所有病人情况、交接班记录的书写是否完善。按时交接班值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

25、危重患者要在床头交接，重点了解病情、治疗、主要观察指标等。交班中1、接班后，应认真阅读交接班记录本，了解病人的基本病情和药敏史、检验报告结果等，并到床头巡视，必要时应做相应的诊治，及时做好值班病程记录。2、值班时若接到危急值报告，应及时处理、报上级医师，并做记录。值班者字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改变，运用医学术语，交、接班医生双正楷签名。交班报告书写要求 死亡病例讨论流程图死亡病例讨论在病人死亡后一周内完成。特殊病例应及时讨论。尸检病例，在有病理报告后1周内进行死亡病例讨论由科主任主持，全科医生、护士及相关护理人员必须参加，其他有关科室人员也应参加。必要时医务科派人参加。讨

26、论内容1、 经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因2、 参与人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断进行分析、讨论、发表意见3、 主持人总结问题：a)死亡诊断；b)治疗护理是否及时恰当；c)经验教训；d）改进方向参加人员 记录经管医师将死亡病例讨论记录放在病例中。科室死亡病例讨论记录本由科主任指定人员记录，与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称，入院情况、诊疗经过、讨论意见。主持人及记录人均应签名。转院、转科服务流程疑难病例或科室不具备诊治条件的病人因各种原

27、因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。经管医师向科主任提出会诊申请科主任同意会诊后经管医师填写会诊单专科会诊建议转科治疗，经患者家属同意后予以转科，并签转科知情同意书专科会诊专科会诊，治疗有困难经治科室上报告医务科，医务科根据病情需要组织院内扩大会诊经管医师开转科医嘱、写好转出记录（转出前完成）、护理做好转科准备转入科室做好转入准备，按专科继续治疗，完成转入记录（转入后24小时内完成）。我院无法治疗，应与患者或家属沟通，并告知病情，建议转院，并做好与转入医院的联系准备工作。家属或患者不同意转院，要求留院继续治疗，由经管医师做好病情告知，并填写转院知情同意书，留

28、科室继续治疗。患者或家属要求自动出院的填写自动出院知情同意书家属或患者同意转院，按出院办理好相关手续，同时经治医师掌握病情指征，处理好转运途中的医疗、护理事宜危重病人检查病人手术危重病人转科患者转运流程图危重、制动、不能搬动使用推床行动不便使用轮椅外科手术使用平车根据病情需要选择转运方式必要时携带设备到达后，与接收科室医生护士交清途中抢救、治疗、用药、生命体征、皮肤及管道情况以及病人所带物品填写转科交接记录单转运途中严密观察病情变化，必要时记录护士护送护士、必要时医师与护士护送麻醉师、医师、护士共同护送术后住院超过30天管理流程住院超过30天患者（从入院计算，含转科），由现所在科室执行管理制度

29、科室及时组织重点大查房，并在病程记录中注明“住院超30天重点查房记录”是否存在过度诊疗是否存在漏诊、诊疗是否合理等填写住院超30天的专项登记表改进诊疗方案和服务流程，并做好与患者及家属的沟通解释工作。将填好分析、讨论意见及改进措施的专项登记表上报到医务科备案 住院病人评估流程医护再评估非手术治疗手术治疗实施治疗方案麻醉前谈话签署知情同意书手术前谈话签署知情同意书术前小结术前讨论签署输血知情同意书执行检查计划上级医生查房确定诊断进一步完善诊疗计划入院24小时内病情告知病人基本信息的核实、确认、现病史、既往史、个人史、家族史的采集；查体、既往及门急诊检查资料记录；首次病程综合分析、写出初步诊断依据、鉴别诊断；治疗计划；护理级别饮食医嘱入院后护士宣教采集病史及病人基本信息（根据评估表）实施药物治疗方案药物不良反应治疗不同阶段、不同情况下医疗护理方案实施调整实施治疗或手术后病情无明显好转出现合并症或其他意外治疗或手术后病情明显好转会诊病历讨论护理级别膳食调整调整治理护理方案后实施病情加重死亡出院前全面检查上级医师查房与患者谈话宣教医生完成出院记录病人出院好转医护再评估术后评估麻醉评估手术风险评估护士初步评估医生初步评估出院前评估实施手术后完成麻醉单，体外单，