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1、平安资料表格第一节 安评表 NO.1 平安生产管理制度分项评分表 NO.2 资质机构与人员管理分项评分表 NO.3 平安技术管理分项评分表 NO.4 设备与设施管理分项评分表 NO.5 平安生产业绩单项评分表NO.6 施工企业平安生产评价汇总表 NO.7 工程项目平安生产评价表 第二节 安管表 NO.1工程项目平安生产保证体系报审表 NO.2 特种作业人员操作资格报审表NO.3 平安生产管理制度报审表 NO.4 平安生产责任制度报审表 NO.5 平安生产管理目标实施考核表 NO.6 平安防护, 文明施工措施费用运用状况考核表NO.7 平安生产教化培训支配实施考核表 NO.8 平安生产检查制度实
2、施考核表 NO.9 生产平安事故报告处理制度实施考核表 NO.10 施工伤亡事故快报表 NO.11 平安物质进场查验制度考核表 NO.12 危急源识别与限制措施考核表 NO.13 施工组织设计平安专项施工方案编制审批制度考核表 NO.14 平安技术交底抽查项目考核表 NO.15 平安技术标准, 规范和操作规程抽查考核表 NO.16 设备平安管理制度实施考核表 NO.17 大型设备装, 拆平安限制验收报审表 NO.18 施工现场环境与卫生标准实施报审表 NO.19 施工现场作业人员意外损害保险办理状况考核表 NO.20 施工现场平安警示标记考核表 NO.21 平安技术交底 NO.22平安生产状况
3、月报表 第三节 安教表 NO.1 新工人入场三级平安教化汇总表 NO.2 新工人三级平安教化汇总表NO.3 变换工种平安教化培训登记表 NO.4 （特种）作业人员平安教化培训登记表 NO.5 管理人员平安教化培训登记表 NO.6 员工平安教化培训支配 第四节 安检表 NO.1 建筑施工平安检查评分汇总表 NO.2 平安管理检查评分表NO.3 文明施工检查评分表 NO.4 基坑支护平安检查评分表 NO.5 模板工程平安检查评分表 NO.6 “三宝”, “四口”防护检查评分表 NO.7 施工用电检查评分表 NO.8 起重吊装平安检查评分表 NO.9 施工机具检查评分表 NO.10 施工现场环境与卫
4、生：一般规定NO.11 施工现场环境爱护：防治大气污染检查 NO.12 施工现场环境爱护：防治水土污染检查 NO.13 施工现场环境爱护：防治施工噪声污染检查NO.14 施工现场环境卫生：临时设施检查NO.15施工现场环境卫生：卫生与防疫检查第五节 安验表 NO.1 施工机具与配件安装验收表 NO.2 施工现场临时用电检查验收表 NO.3 扣件式钢管脚手架搭设验收表 NO.4 施工现场消防设施检查验收表 第六节 安记表NO.1 平安检查记录（通用） NO.2 班组班前平安活动记录 NO.3 施工起重机械运行记录 NO.4 电工巡检修理记录 NO.5 施工现场临时用电设备检查记录NO.6 平安防
5、护用具检查修理保养记录NO.7 机械设备检查修理保养记录 NO.8 施工机具与配件检查修理保养记录表NO.9 平安生产检查记录 NO.10平安隐患整改通知单NO.11 平安生产例会记录 平安生产管理制度分项评分表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价负责人评分员序号评分项目评 分 标 准评分方法扣减分应得分数扣减分数实得分数1平安生产责任制度未按规定建立平安生产责任制度或制度不健全，扣1025分责任制度中未制定平安管理目标或目标不齐全，扣510分承发包合同中无平安生产管理职责和指标，扣510分有关层次, 部门, 岗位人员以与总分包平安生产责任制未得到确认或未落实，扣510分未制定
6、平安生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣510分未按平安生产奖惩考核制度落实奖罚，扣35分查管理制度书目, 内容，并抽查企业与施工现场相关记录252平安生产资金保障制度未按规定建立制度或制度不齐全，扣1020分未落实平安劳动防护用品资金，扣510分未落实平安教化培训专项资金，扣510分未落实保障平安生产的技术措施资金，扣510分253平安教化培训制度未按规定建立制度，扣20分制度未明确项目经理, 平安专职人员, 特别工种, 待岗, 转岗, 换岗位职工, 新进单位从业人员平安教化培训要求，扣515分企业无平安教化培训支配，扣10分未按规定实施教化培训活动或实施记录不齐全，扣510分204平安检查制度
7、未按规定制定包括企业和各层次平安检查制度，扣20分制度未明确企业, 项目定期与日常, 专项, 季节性平安检查的时间和实施要求，35分制度未规定对隐患整改, 处置和复查要求，扣35分无检查和隐患处置, 复查的记录或隐患整改未如期完成，扣510分155生产平安事故报告处理制度未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣1015分未建立事故档案，扣5分未按规定办理意外损害保险，扣10分意外损害保险办理率不满100%，扣110分未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定特地应急救援人员，扣510分15分 项 评 分100年 月 日 资质机构
8、与人员管理分项评分表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价负责人评分员序号评分项目评 分 标 准评分方法扣减分应得分数扣减分数实得分数1企业资质和从业人员资格企业资质与承发包生产经营行为不相符，扣30分总分包单位主要负责人, 项目经理和平安生产管理人员未经过平安考核合格，不具备相应的平安生产学问和管理实力，扣1015分其他管理人员, 特别工种人员等其他从业人员未经过平安培训，不具备相应的平安生产学问和管理实力，扣510分查企业资质证书与经营手册，抽查上岗证与教化培训记录，抽查施工现场302平安生产管理机构）企业未按规定设置平安生产管理机构或配备专职平安生产管理人员，扣1025分无
9、相应平安管理体系，扣10分各级未配备足够的专, 兼职平安生产管理人员，扣510分查企业平安管理组织网络图, 平安管理人员名册清单等253分包单位资质和人员资格管理未制定对分包单位资质资格管理与施工现场限制的要求和规定，扣15分缺乏对分包单位资质和人员资格管理与施工现场限制的证明材料，扣10分分包单位承接的项目不符合相应的平安资质管理要求，扣15分50人以上规模的分包单位未配备专, 兼职平安生产管理人员，扣35分查企业对分包单位管理记录，合格分包方名录，抽查施工现场管理资料254供应单位管理未制定对平安设施所需材料, 设备与防护用品的供应单位的限制要求和规定，扣20分无平安设施所需的材料, 设备
10、与防护用品供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分平安设施所需材料, 设备与防护用品供应单位所持生产许可证或行业有关部门规定的证书与其经营行为不相符，每起扣5分查企业对分供单位管理记录，合格分供方名录，抽查施工现场管理资料20分 项 评 分100年 月 日 平安技术管理分项评分表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价负责人评分员序号评分项目评 分 标 准评分方法扣减分应得分数扣减分数实得分数1危急源限制未进行危急源识别, 评价，未对重大危急源进行限制策划, 建档，扣10分对重大危急源未制定有针对性的应急救援预案，扣10分查企业与施工现场相关记录252施工组织设计（
11、方案）无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分施工组织设计中未依据危急源编制平安技术措施或平安技术措施无针对性，扣515分施工组织设计（方案, 包括修改方案）未经技术责任人组织平安等有关部门审核, 审批，扣510分查企业技术管理制度，抽查企业备份或施工现场的施工组织设计253专项平安技术方案专业性强, 危急性大的施工项目，未按要求单独编制专项平安技术方案（包括修改方案）或专项平安技术方案（包括修改方案）无针对性，扣510分专项平安技术方案（包括修改方案）未经有关部门和技术负责人审核, 审批，扣1015分技术未按规定进行计算和图示，扣510分技术负责人未组织方案编制人员对方案（包括修改方案）
12、的实施进行交底, 验收和检查，扣510分未支配专业人员对危急性较大的作业进行平安监控管理，扣35分抽查企业备份或施工现场的专项方案254平安技术交底未制定各级平安技术交底的相关规定，扣15分未有效落实各级平安技术交底，扣515分交底无书面交底记录，交底未履行签字手续，扣35分查企业相关规定, 企业备份与施工现场交底资料205平安技术标准, 规范和操作规程未按有关规定配备相应的平安检测工具，扣5分配备的平安检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣5分平安检测工具未按规定进行复查，扣5分查企业规范书目清单，抽查企业与施工现场的规范, 标准, 操作规程6平安设备和工艺的选用选用国家明令淘汰的
13、设备或工艺，扣10分选用国家举荐的新设备, 新工艺, 新材料，或有市级以上平安生产技术成果，加5分抽查施工组织设计和专项方案与其他记录分 项 评 分100年 月 日设备与设施管理分项评分表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价负责人评分员序号评分项目评 分 标 准评分方法扣减分应得分数扣减分数实得分数1设备平安管理未制定设备（包括应急救援设备）安装（拆除）, 验收, 检测, 运用, 定期保养, 修理, 改造和报废制度或制度不完善, 不齐全，扣1025分购置的设备，无生产许可证或产品合格证或证书不齐全，扣1025分设备未按规定安装（拆除）, 验收, 检测, 运用, 保养, 修理,
14、改造和报废，扣515分向不具备相应租赁资质的企业和个人出租或租用设备，扣1025分无企业设备管理档案台帐，扣5分设备租赁合同未约定各自平安生产管理职责，扣510分查企业设备平安管理制度，查企业设备清单和管理档案，抽查施工现场设备与管理资料252大型设备装拆平安限制装拆由不具备相应资质的单位或不具备相应资格的人员担当，扣25分大型起重设备装拆无经审批的专项方案，扣10分装拆未按规定做好监控和管理，扣10分未按规定检测或检测不合格即投入运用，扣10分抽查企业备份或施工现场方案与实施记录253平安设施和防护管理企业对施工现场的平面布置和有较大危急因素的场所与有关设施, 设备缺乏平安警示标记的统一规定
15、，扣5分平安防护措施和警示, 警告标识不符合平安色与平安标记规定要求，扣5分查相关规定，抽查施工现场204特种设备管理未按规定制度管理要求或无专人管理，扣10分未按规定检测合格后投入运用，扣10分抽查施工现场155平安检查测试工具管理未按有关规定配备相应的平安检测工具，扣5分配备的平安检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣5分平安检测工具未按规定进行复查，扣5分查相关记录，抽查施工现场检测工具15分 项 评 分100年 月 日 平安生产业绩单项评分表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价负责人评分员序号评分项目评 分 标 准评分方法扣减分应得分数扣减分数实得分数1生产平
16、安事故限制平安事故累计死亡人数2人，扣30分平安事故累计死亡人数1人，扣20分重伤事故年重伤率大于0.6，扣15分一般事故年平均月频率大于3，扣10分瞒报重大事故，扣30分查事故报表和事故档案302平安生产奖罚受到降级, 暂扣资质证书惩罚，扣25分各类检查中项目因存在平安隐患被指令停工整改，每起扣510分受建设行政主管部门警告处分，每起扣5分受建设行政主管部门经济惩罚，每起扣10分文明工地，国家级每项加15分，省级加8分，地市级加5分，县级加2分平安标化工地，省级加3分，地市级加2分，县级加1分平安生产先进单位，省级加5分，地市级加3分，县级加2分查各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材
17、料253项目施工平安检查按JGJ59-99建筑施工平安检查标准对施工现场进行各级大检查，项目合格率低于100%，每低于1%扣1分，检查优良率低于30%，每1%扣1分省级与以上平安检查通报表扬，每项加3分；地市级平安生产通报表扬每项加2分省级与以上通报指责每项扣3分，地市级通报指责每项扣2分因不文明施工引起投诉，每起扣2分未按建设平安部门签发的平安隐患整改指令书落实整改，扣510分查各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材料254平安生产管理体系推行企业未贯彻平安生产管理体系标准，扣20分施工现场未推行平安生产管理体系，扣515分施工现场平安生产管理体系推行率低于100%，每低1%扣1分查企
18、业相应管理资料20分 项 评 分100年 月 日 施工企业平安生产评价汇总表 企业名称： 经济类型： 资质等级： 上年度施工产值： 在册人数：单位(标段)工程名称施工单位评价单位评价日期安 全 生 产 条 件 单 项 评 价平安生产业绩单项评价序与评 分 分 项实得分（满分100分）单项评分实得分（满分100分）平安生产管理制度资质, 机构与人员管理平安技术管理设备与设施管理单项评分实得分0.3+0.2+0.3+0.2分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）单项评分等级单项评分等级平安生产实力综合评价等级评价意见：评价负责人（签名）评价人员（签名）企
19、业负责人（签名）企业签章 工程项目平安生产评价表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位工程规模开, 竣工日期1, 平安生产管理检查（执行施工企业平安生产评价标准JGJ/T77-2003）序号评 价 项 目评价评分序号评 价 项 目评价评分1平安生产保证体系2企业资质和平安生产许可证3平安生产责任制4平安防护, 文明施工措施费用的运用支配实施5平安生产教化培训支配实施6平安生产检查制度实施7生产平安事故报告处理制度实施8生产平安事故应急预案的建立与落实9特种作业人员操作资格证10三类人员考核合格证11危急源识别与限制措施12施工组织设计, 平安专项施工方案的审批13平安技术交底, 标准, 规范
20、和操作规程14施工现场作业人员意外损害办理实施15平安物质进场查验制度16机械设备, 施工机具装, 拆平安限制与验收2, 项目施工平安检查（执行建筑施工平安检查标准JGJ59-99）1平安管理2文明施工3脚手架4基础支护与模板工程5“三宝”, “四口”防护6施工用电7物料提升与外用电梯8塔预9起重吊装10施工机具3, 施工现场环境与卫生检查（执行建筑施工现场环境与卫生标准JGJ146-2004）1一般规定2防治大气污染3防治水土污染4防治施工噪声5临时设施6卫生与防疫评价结论：施工单位： 项目部评价单位：（公章）项目经理：年 月 日评价负责人：年 月 日 1、 本表一式四份：施工, 监理, 建
21、设, 监督各一份。2、 本表可用于施工企业, 建设（监理）, 监督机构对工程项目进行的评价。 工程项目平安生产保证体系报审表工程名称：. 单位(标段)工程名称工程地点建筑面积结构类型工程造价层 数 工程规模监督注册号施工许可证号平安生产许可证号开竣工日期监督日期各方主体与有关机构资质等级主要负责人联系 建设单位.勘察单位.设计单位.施工单位.监理单位.审查机构.检测机构质量平安监督机构三类人员资格职 务姓 名职 称资格证号平安培训合格证号平安考核合格证号单位负责人项目经理专职平安员 审核结论：施工单位：审核单位：项目经理专职平安员专业监理工程师总监理工程师年 月 日年 月 日年 月 日年 月
22、日本表一式四份：施工, 建设, 监理, 监督各一份。特种作业人员操作资格报审表工程名称： . 单位(标段)工程名称.施工单位.考核日期考核阶段形象进度序号姓 名性别年龄工 种单 位操作资格证号作业阶段作业期限审查意见：施工单位审核单位项目经理专职平安员专业监理工程师总监理工程师年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1, 本表一式三份：施工, 监理, 建设各一份。平安生产管理制度报审表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号制 度 名 称责 任 人签定日期审核状况1.平安生产责任制度2.平安管理目标考核方法3.平安生产资金保障制度4.平安教化培训制度5.平安检查制度
23、6.生产平安事故报告处理制度7.设备平安管理制度8.防火消防平安制度9.平安物质进场验收制度10.平安生产奖惩制度11.治安保卫制度12.卫生管理制度13.门卫制度14.班前平安活动制度15.工地生活区管理制度16.施工现场防尘, 防噪声污染措施17.施工急救措施18.防火消防平安措施19.不扰民施工措施20.分包单位平安生产管理制度实施单位： 项目部审核单位项目经理专职平安员专业监理工程师总监理工程师年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。平安生产责任制度报审表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号制 度 名 称责 任 人
24、签定日期审核状况1.项目经理平安生产职责2.技术负责人平安生产职责3.专职平安员平安生产职责4.施工员平安生产职责5.材料员平安生产职责6.机动员平安生产职责7.班组长平安生产职责8.操作工人平安生产职责9.专业工程分包负责人平安生产职责10.劳务作业分包负责人平安生产职责审核结论：实施单位： 项目部审核单位项目经理专职平安员专业监理工程师总监理工程师年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式三份：施工, 监理, 建设各一份。平安生产管理目标实施考核表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号平安生产管理目标项目实施状况考核状况1平安事故限制目标1）一般事故频率
25、： 2）重伤事故： 人次3）死亡事故： 杜绝4平安管理工作目标1）管理人员持证上岗率 %2）特种操作人员持证上岗率 %3）设备完好率 %4）检查合格率 %5）平安教化培训率 %6）专职平安员按规定配置人数 人7）平安隐患整改次数 次8）平安隐患暂停施工次数 次9）对分包单位的平安生产管理 到位考核结论： 实施单位： 项目部考核单位项目经理专职平安员考核人考核负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。平安防护, 文明施工措施费用运用状况考核表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号平安防护, 文明施工措施费用项目合同金额业主
26、支付金 额运用状况审核状况合 计1文明施工费2环境爱护费3临时设施费4平安施工费运用状况说明：考核结论：实施单位： 项目部考核单位项目经理财务人员专业监理工程师总监理工程师年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式三份：施工, 监理, 建设各一份。平安生产教化培训支配实施考核表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号制 度 名 称人数学时实施状况考核状况1新工人入场三级平安培训教化1-1公司平安培训教化151-2工程项目平安培训教化151-3班组平安培训教化202变换工种平安培训203作业人员平安培训15/年4特种作业人员平安培训20/年5管理人员平安培训20
27、/年6专职平安员平安专业技术业务培训40/年7项目经理平安培训30/年考核结论：说明：考核时应检查个人平安培训教化登记表1、 职工每年必需接受一次特地平安培训，并建立职工平安培训登记表。2、 新工人（包括劳务分包作业人员）必需接受三级平安培训教化，并有个人平安培训教化登记卡。实施单位： 项目部考核单位项目经理专职平安员考核人考核负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。平安生产检查制度实施考核表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号安 全 检 查 类 型检查次数实施状况考核状况1日常平安检查1-1班组平安检查1-2平安员
28、与平安值日人员的平安巡查2定期平安检查2-1公司组织平安检查2-2项目部组织平安检查3专业性平安检查3-1施工机械3-2临时用电3-3脚手架3-4平安防护措施3-5消防3-6文明施工4季节性与节假日平安检查4-1冬季, 高温季节, 雨季, 台风平安检查4-2元旦, 春节, 端午节, 中秋节节日前后平安检查考核结论：实施单位： 项目部考核单位项目经理专职平安员考核人考核负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。生产平安事故报告处理制度实施考核表工程名称： 单位(标段)工程名称施工单位考核日期考核阶段形象进度序号生产平安事故报告处理制度实施状况考核状况1
29、建筑意外损害保险的办理1-1保险合同号1-2保险期限： 保险费额：1-3承险单位2生产平安事故报告2-1施工伤亡事故快报2-2施工伤亡事故月报3生产平安事故处理4生产平安事故档案的建立4-1施工伤亡事故快报4-2职工伤亡事故月报4-3事故调查处理文件, 图片, 照片资料5生产平安事故应急救援预案制度5-1应急救援小组与人员名单5-2配备救援器材, 设备名称5-3定期组织演练次数考核结论：实施单位： 项目部考核单位项目经理专职平安员考核人考核负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 施工伤亡事故快报表工程名称： 填报单位（盖章）报告日期一, 事故基本
30、状况事故发生日期, 时间事故发生地点事故发类质量；平安初步估算干脆经济损失（万元）事故类型事故发生部位事故简要经过缘由初步分析二, 工程概况单位（标段）工程名称工程类型工程规模（m2）工程造价结构类型开工日期基本建设程序履行概况有立项无有用地许可证无有规划许可证无有施工许可证无有招标投标无有施工图审查无有平安生产许可证无有质量平安监督无建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工总包资质等级施工分包资质等级项目经理资质等级项目平安员监理单位资质等级项目总监总监代表安管-10 P2-2三, 事故伤亡人员状况死亡人员人数总人数职工人数非职工人数重伤人员人数总人数职工人数非职工人数四, 职工伤亡人员状况姓 名性别年龄工 种用工形式进场日期伤亡状况非职工伤亡人员状况姓 名性别年龄身份证号码伤亡状况