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1、关于乳腺癌的保乳综合治疗第一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月目前观点目前观点: :乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。长期生存率。现代生物学观念逐步取代了传统以现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念解剖学为基础的概念. .第四张，PPT共三十一
2、页，创作于2022年6月第五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月的定义：第六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月保乳手术示意图第七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月( (美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目) )NSABP-B06 试验及试验及Veronesi 公布公布的保乳手术的保乳手术20 年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术,当然仍应重当然仍应重视保乳手术的适应证视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘无肿瘤浸润强调切除标本的边缘无肿
3、瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗泌治疗等综合治疗。随着随着Fisher 的理论不断得到临床的证实的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前目前NSABP-B32 已已有初步报告有初步报告,对前哨淋巴结活检对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基
4、本肯定的态度。基本肯定的态度。SLNB可以提高可以提高BCS的可行性和安全性的可行性和安全性乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪率的长期随访。上世纪70 年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果据这些临床试验的结果,制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国美国) 、NCCN (美国美国) 、St . Gallen(欧洲、北美
5、欧洲、北美) ,对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义导意义.保乳手术已日趋成熟保乳手术已日趋成熟第九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术随访时间随访时间 （年）（年）121970123186817990412 87 416 620 129 145 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156I IIII III IIII - II第十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第
6、十一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月.1954年年Mustakallio首先报道了保乳手术首先报道了保乳手术.70年代至年代至80年代初是过热年代初是过热.80年代后期经历了反思和低落年代后期经历了反思和低落.90年代以来保乳手术已日趋成熟年代以来保乳手术已日趋成熟.而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾 目前目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家欧美国家半数半数(约约50%)乳腺癌病例接受保乳治疗乳腺癌病例接受保乳治疗,我国约有我国约有
7、9%.第十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月月后可先行保乳手术，产后再行放疗后可先行保乳手术，产后再行放疗4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者第
8、十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第十九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月1. 手术切缘情况手术切缘情况：切缘距肿瘤近（：切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经验，发 现：现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳切缘阳性乳
9、腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而，而 广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%.广泛导管内癌成分广泛导管内癌成分(extensive intraductal component,EIC)：此成分高：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除广泛时应行全乳腺切除.3. 瘤床补加放疗剂量瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片：见前面幻灯片第二十一张，PPT共三十一页，创作于2
10、022年6月4. 辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实国际上有三项随机分组研究证实 保乳手术保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果控制率的效果.5. 放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在在244例复发危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，发率明显升高，而而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。先辅助放疗然
11、后再化疗则远地复发率明显升高。但但最近于最近于中位随访中位随访135135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对对 有淋巴结转移患者的有淋巴结转移患者的B-15及及 B-16两项研究并未发现术后两项研究并未发现术后12周周 内再放疗会显著增加局部复发率内再放疗会显著增加局部复发率.6. 年龄：年龄：小于小于45岁患者局部复发率高岁患者局部复发率高.第二十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月最近的资料表明最近的资料表明, 85%的局部复发是在切口周围的局部复发是在切口周围,这提示不一定需要全乳放疗这提示不一定需要全乳放疗,
12、对对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短,且可以减且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对保乳患者来说是更理想的对保乳患者来说是更理想的放疗方法放疗方法,时间短时间短,更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为可少的。现在研究认为,如果前哨淋巴结没有转移如果前哨淋巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术扫术,所以前哨淋巴结所以前哨淋巴结
13、( SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在等在2002年报道年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而而SLN阳阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后,患者患者10 年死亡率分别为年死亡率分别为54.7%与与54.3% ,差异无统计学意义。差异无统计学意义。 2002年年10月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗20 年的大样本随机临床年的大样本随机临床报告。意大利的报告。意大利的Veronesi比较比较349例
14、乳腺癌根治术和例乳腺癌根治术和352例保乳术加放疗的疗效例保乳术加放疗的疗效,保乳保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是组及根治组乳腺癌病死率分别是26.1%和和24.3% ( P = 0.8) 。Fisher从从1976年开始观年开始观察保乳术疗效察保乳术疗效,其中根治术其中根治术589例例,单纯保乳术单纯保乳术634例例,保乳加放疗保乳加放疗628 例。例。20 年随访年随访结果表明结果表明,3组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。意义。 第二十三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月BCS存在的问题第二十六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月第二十九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月 谢谢 谢谢 !第三十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月感谢大家观看感谢大家观看第三十一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月