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1、胡超华-乳腺癌的保乳综合治疗医学界对乳腺癌的认识医学界对乳腺癌的认识Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机其扩散方式是机械的，械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。窝淋巴结整块切除。Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部
2、复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率。发率，而化疗可提高长期生存率。目前观点目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。肿瘤控制率直接影响长期生存率。现代乳腺癌治疗观念现代乳腺癌治疗观念现代乳腺癌治疗观念现代乳腺癌治疗观念:现代生物学观念逐步取代现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念了传统以解剖学为基础的概念.外科手术在乳
3、腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意：腋窝清扫诊断意义大于治疗意*随机分组研究证明随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，：改良根治术与根治术比，长期生存率相同。长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。长期生存率亦相同。手术方式不改变预后。手术方式不改变预后。的定义：n n保留乳房的外科手术术后（或术中）放疗n n无放疗复发率约：30保乳手术示意图n保乳性手术切除了大块病变，适量保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方
4、法的联合应用使局部肿以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的有社会心理学上与生理生物学上的优越性。优越性。(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目)NSABP-B06试验及试验及Veronesi公布的保乳手术公布的保乳手术20年随访资料有力的证明保乳手术可以安全年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘强调切除标本的边缘无肿瘤浸润无
5、肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着随着Fisher的理论不断得到临床的证实的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意义主要在于腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前目前NSABP-B32已有初步报告已有初步报告,对前哨淋巴结活检对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。代腋窝
6、淋巴结清扫持基本肯定的态度。SLNB可以提高可以提高BCS的可行性和安全性的可行性和安全性乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪须根据患者生存率的长期随访。上世纪70年代推行的多中心随机临年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了乳制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国美国)、NCCN(美美国国)、St.Gallen(欧洲、北美欧洲、北美),
7、对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义定指导意义.保乳手术已日趋成熟保乳手术已日趋成熟保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术随访时间随访时间 （年）（年）121970123186817990412874166201291456635965657775656673
8、65798215181010156IIIIIIIIIIII-II保乳手术的效果保乳手术的效果保乳手术放疗乳腺癌根治术保乳手术放疗乳腺癌根治术（年生存率：（年生存率：80809090）.1954年年Mustakallio首先报道了保乳手术首先报道了保乳手术.70年代至年代至80年代初是过热年代初是过热.80年代后期经历了反思和低落年代后期经历了反思和低落.90年代以来保乳手术已日趋成熟年代以来保乳手术已日趋成熟.而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾后盾目前目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法
9、应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家半数欧美国家半数(约约50%)乳腺癌病例接受保乳乳腺癌病例接受保乳治疗治疗,我国约有我国约有9%.保乳综合治疗的适应症保乳综合治疗的适应症n n临床0,I-IIa期患者n n距乳头cm以上(3cm)，单个病灶n n具备放射治疗条件n n患者有保乳手术的要求n n具备终生随访的条件乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高高3.妊娠患者（
10、早、中期）：但如有可能，可于妊娠妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，产后再行放疗月后可先行保乳手术，产后再行放疗4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1.有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征节炎则不是禁忌征2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化钙化3.肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于肿瘤大小并非绝对
11、禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大乳腺体积较大(肿瘤肿瘤/乳腺乳腺)，保守手术后影，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征响美观效果是相对禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布性及剂量分布5.腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性?不应成为拒绝保乳综合治疗的理由不应成为拒绝保乳综合治疗的理由1.腋窝淋巴结有转移腋窝淋巴结有转移2.肿瘤位置肿瘤位置:表浅的乳晕区肿瘤可能需要表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，切除乳头及乳晕，但不影响疗效，但不影响疗效，是否是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3.乳腺癌家族史乳腺癌家族
12、史4.血行转移高危患者。此为辅助化疗的适血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征应征，但不是保乳手术的禁忌征.保保乳乳术术后后辅辅助助放放疗疗*淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45Gy以以4-6MVX(g g)线照射腋窝线照射腋窝-锁骨上区锁骨上区以以X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）隙）*乳腺乳腺45-50Gy+瘤床补量瘤床补量10-16GyRomestaing等等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗例研究报告保乳术后全乳腺放疗50Gy之后瘤床电子线补量之后瘤床电子线补
13、量10Gy五年局部复发率为五年局部复发率为3.6%，而，而未补量组则为未补量组则为4.5%（p=0.044）.EORTC(欧洲癌症研究与治疗组织欧洲癌症研究与治疗组织)最新最新5318例随机分组例随机分组研究发现乳腺研究发现乳腺50Gy之后瘤床补量之后瘤床补量16Gy与不补量患者与不补量患者5年年局部复发率分别为局部复发率分别为4.3%和和7.3%（p0.001），而且在），而且在40岁岁以下患者效果更好以下患者效果更好.5年局部复发率分别为年局部复发率分别为10.2%和和19.5%（p=0.002）.放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用*国际上国际上6项随机分组研
14、究均显示项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低改变长期生存率，但可将局部复发率降低63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率辅助化疗并不能显著降低局部复发率*最新的最新的NSABPB-21随机分组研究发现，在肿瘤小于随机分组研究发现，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少
15、的组成部分.影响保乳综合治疗后影响保乳综合治疗后局部复发的因素局部复发的因素1.手术切缘情况手术切缘情况：切缘距肿瘤近（：切缘距肿瘤近（1mm）对复发率的影响对复发率的影响目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经验，发现：现：切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘阳性乳切缘阳性乳腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘3个低个低倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为14%，而，而广泛性切缘阳性的复发率则为广
16、泛性切缘阳性的复发率则为27%.2.广泛导管内癌成分广泛导管内癌成分(extensiveintraductalcomponent,EIC)：此：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很成分高局部复发率高，当导管内癌分布很广泛时应行全乳广泛时应行全乳腺切除腺切除.3.瘤床补加放疗剂量瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片：见前面幻灯片4.辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实国际上有三项随机分组研究证实保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部控制率的效果控制率的效果.5.放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后
17、次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而而先辅助放疗先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。然后再化疗则远地复发率明显升高。但但最近于中位随访最近于中位随访135135个个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对对有淋巴结转移患者的有淋巴结转移患者的B-15及及B-16两项研究并未发现术后两项研究并未发现术后12周周内再放疗会显
18、著增加局部复发率内再放疗会显著增加局部复发率.6.年龄：年龄：小于小于45岁患者局部复发率高岁患者局部复发率高.最近的资料表明最近的资料表明,85%的局部复发是在切口周围的局部复发是在切口周围,这提示不一定需要全这提示不一定需要全乳放疗乳放疗,对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短疗疗程短,且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对保乳患者来说是更理想的放疗方法对保乳患者来说是更理想的放疗方法,时间短时间短,更易于为患者所接受。以更易于为患者所接受。以
19、往乳腺癌手术往乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为,如果前哨如果前哨淋巴结没有转移淋巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术,所以前哨淋巴结所以前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在等在2002年报道年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而而SLN阳性阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后,患者患者10年死亡率分别为年死亡率分别为54.7%与与54.3
20、%,差异无统计学意义。差异无统计学意义。2002年年10月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗20年的大年的大样本随机临床报告。意大利的样本随机临床报告。意大利的Veronesi比较比较349例乳腺癌根治术和例乳腺癌根治术和352例例保乳术加放疗的疗效保乳术加放疗的疗效,保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是26.1%和和24.3%(P=0.8)。Fisher从从1976年开始观察保乳术疗效年开始观察保乳术疗效,其中根治术其中根治术589例例,单纯保乳术单纯保乳术634例例,保乳加放疗保乳加放疗628例。例。20年随访结果表明
21、年随访结果表明,3组患者组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术n n原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结淋巴结n n首先是用在黑色素瘤的治疗上首先是用在黑色素瘤的治疗上n n目的是为了达到目的是为了达到“艺术级艺术级”治疗的效果治疗的效果n n方法是用同位素或染料作示踪剂方法是用同位素或染料作示踪剂不适合行前哨淋巴结活检者：不适合行前哨淋巴结活检者：uu乳腺多原发肿瘤乳腺多原发肿瘤uu患侧乳腺或腋窝易接受过放疗患侧乳腺或腋窝易接受过放疗uu患侧腋窝已行活检患侧腋窝已行活检uu乳腺原位癌乳腺原位癌uu妊娠哺乳期乳腺癌妊娠哺乳期乳腺癌uu示踪剂过敏示踪剂过敏BCS存在的问题n n保乳治疗不完整(无放疗2-3周,无其他综合治疗)n n不进行腋窝淋巴结活检或SLNBn n过度追求美乳效果n n目前医患双方对保乳缺少认识n乳腺癌保乳综合治疗谢谢 谢谢 !此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢